COMA MIXEDEMATOSO

DR GASTN MOLINA PIEDRA

UMQXS

OBJETIVOS:
Identificar los factores predisponentes as como las manifestaciones clnicas del coma mixedematoso para obtener la capacidad de discernir otras alternativas diagnsticas y enfocar el tratamiento.

ANATOMIA:
15-20 g. 2 lbulos y 1 istmo. Inervada: larngeos recurrentes y el larngeo superior. 2 arterias tiroideas superiores (cartidas externas) y 2 inferiores (subclavia).

Fisiologa de la glndula tiroidea

Secreta 93 % tiroxina y 7 % triyodotironina Folculos tiroideos Necesita 50 mg /ao de yodo 1 mg por semana

Guyton 2008.

Fisiologa de la glndula tiroidea

Guyton 2008.

Fisiologa de la glndula tiroidea

Guyton 2008.

Fisiologa de la glndula tiroidea

Guyton 2008.

Fisiologa de la glndula tiroidea

Guyton 2008.

Fisiologa de la glndula tiroidea

1.75 veces el valor normal

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA HIDRATOS DE CARBONO: Estimula la captacin rpida de glucosa Aumento de la gluclisis. Aumento de la neoglucognesis. Aumento de la absorcin. Aumento de la secrecin de insulina.

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA METABOLISMO DE LAS GRASAS: Movilizacin de lpidos del tejido adiposo. Acelera la oxidacin de los cidos grasos libres. Disminucin de colesterol, fosfolpidos y triglicridos en el plasma.
Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

METABOLISMO DE LAS PROTEINAS:

Aumento la necesidad de vitaminas. Dficit relativo de vitaminas.

METABOLISMO BASAL: Un exceso = > 60-l00% una ausencia = < 50%

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Aumenta el metabolismo cardiaco. Aumenta la utilizacin de O2. Liberacin rpida de productos finales. Vasodilatacin. Aumenta el flujo sanguneo Aumenta el GC hasta 60% o Ms

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Aumento leve = eleva potencia latido. Aumento excesiva = disminuye PL. TAM no se modifica. TAS se eleva de l0 a l5 mmHg. TAD disminuye 10 a 15 mmHg.

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA APARATO RESPIRATORIO Al incrementar el metabolismo Aumenta el 02 y C02 Aumentan la frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiracin

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

DIGESTIVO:
Aumento del apetito. El consumo de alimentos y la velocidad de secrecin de jugos gstricos. Aumento en la motilidad intestinal.

Exceso : diarrea Ausencia: estreimiento

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA MUSCULAR: Ligero aumento: Reaccin muscular enrgica Exceso: - Debilidad muscular - Temblor muscular fino 10 a 15 segundo Ausencia: Relajacin lenta tras la contraccin
Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

SISTEMA N. CENTRAL
Exceso: Acelera la funcin cerebral, (ansiedad, preocupacin extrema y paranoia), insomnio

Ausencia: Disminuye, somnolencia extrema y el sueo se prolonga 12 y 14 hr. darias

Guyton 2008.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

EFECTOS SOBRE LAS GLANDULAS Exceso: incrementa la secrecin de otras glndulas endocrinas

Pancretico: insulina
Paratiroides: hormonas paratiroidea Suprarrenal: Mayor secrecin de glucocorticoides

Guyton 2008.

Coma mixedematoso HISTORIA:

Ya en el siglo IV a.C. se trataba un cuadro similar al mixedema, con tiroides de oveja triturado. Paracelso, siglo XVI y Platter a principios XVII. Asociaron cretinismo y bocio endmico Curling describi 2 sujetos, cretinos con ausencia de tiroides Ord 1879 acuo el termino mixedema
Peter Rosen, Medicina de urgencias y practicas clnicas 2003

Coma mixedematoso

Definicin:
Hipotiroidismo no tratado que conduce al fallo multiorgnico con predominio de la alteracin neurolgica

Coma mixedematoso, emergencia 2004;16:95-97

Coma mixedematoso
EPIDEMIOLOGIA:
Representa el 1 % de los casos Es 3 a 10 veces ms frecuente en la mujer que en hombres. Incidencia mxima 7 dcada de la vida Su presentacin mas frecuente en pocas de invierno. Mortalidad antes 60 %, Ahora 20 25 %
Peter Rosen, Medicina de urgencias y practicas clnicas 2003

Coma mixedematoso
Etiologa Pacientes con hipotiroidismo no tratado o tratado inadecuadamente.

Coma mixedematoso
ETIOLOGIA:

Insuficiencia tiroidea Primario Secundaria Terciaria Amiodarona

Peter Rosen, Medicina de urgencias y practicas clnicas 2003

Coma mixedematoso
ETIOLOGIA:
Primarios
Hipotiroidismo autoinmunitario

Secundarios
Tumor hipofisiario Enfermedad infiltrativa ( sarcoidosis) de la hipfisis

Idiomtico
Despus de tiroidectoma Radioterapia externa Defectos enzimticos hereditarios Deficiencia de yodo Frmacos antitiroideos

Litio, fenilbutazona

Peter Rosen, Medicina de urgencias y practicas clnicas 2003

Coma mixedematoso
FACTORES PRECIPITANTES:
Exposicin al fri Omitir el tratamiento T. Accidente cerebrovascular

Infecciones
ICCV Traumatismo Frmacos: Fenotiacinas, fenobarbital,narcoticos,anes tesicos, benzodiacepinas, BB, Diurticos, litio Yoduros

Hemorragia ( digestiva)
Hipoxia Hipercapnia ( EPOC) Hiponatremia Hipoglucemia

Peter Rosen, Medicina de urgencias y practicas clnicas 2003

Coma mixedematoso
PATOGENESIS:
Paciente con hipotiroidismo preexistente, con tratamiento inadecuado o ausente, que sufre una descompensacin, por factores desencadenantes y que condiciona una falla multiorgnica pone en riesgo la vida. a) RETENCIN DE C02 E HIPOXIA b) DESEQULIBRIO HIDROELECTROLITICO c) HIPOTERMIA

Endocrinologa bsica y clnica, Francis S. Greenspan, David G. Gardner. Manual Moderno 2003

Coma mixedematoso
Plidos, Edema facial Edema duro Macroglosia Piel, gruesa, seca y fra Disminucin del estado intelectual, Apticos Labilidad emocional, Confusin o franca psicosis

Coma mixedematoso
CUADRO CLINICO:
Ocurre en mujeres de edad avanzada con hipotiroidismo sin tratamiento o inadecuado. Las caractersticas Alteracin en el estado mental Defectos en la termorregulacin (24 a 32) Factor desencadenantes Edad :7 dcada de la vida

Teraputica Medica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn 2006

Coma mixedematoso
Hipotiroidismo de larga evolucin: Mixedema Manifestaciones del sistema nervioso central: convulsin, estupor, coma, alteracin de reflejos y fase de relajacin lenta. (arreflexia) Hipotermia. Bradicardia. Hipoventilacin. (depresin respiratoria) Hipotensin. Derrame pericrdico, pleural, peritoneal. leo y/o atona gstrica. Retencin aguda de orina. Bocio. Shock.

Coma mixedematoso
Diagnsticos
Sospecha
Clnico Laboratorios y gabinete

T4 y T3 bajas
TSH altas T4 bajo, con niveles NL o bajos TSH CPK MM mayor a 500 U/ L
Teraputica Medica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn 2006

Coma mixedematoso
DIAGNOSTICO
Hiponatremia dilucional ( SSIADH ) Hipoglucemia Creatinina srica Alta Gas BH Hto PC02, P02 Bandas, anemia normocitica normocromica Menor del 50 %

CPK MM > 500 U/l

Hipercolesterolemia

Teraputica Medica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn 2006

Coma mixedematoso

Diagnostico EKG
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV QT prolongado

Voltaje bajo
Onda T aplanada

Teraputica Medica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn 2006

Coma mixedematoso
Tele de trax

Derrame pericardico

Coma mixedematoso
TRATAMIENTO:
ABCDE: Reconocimiento precoz Asistencia Ventilatoria 02 con bolsa mascarilla reservorio. Intubacin: Debido a la retencin de C02 y evitar la Hipoxia.

Medicina de Urgencias decimasexta edicin Judith E. Tintinalli Vol. 2006

Coma mixedematoso
TRATAMIENTO:
Reemplazo tiroideo
Levotiroxina ( 300 a 500 mcg iv lenta inicial) continuar 50 a 100 mcg x da, 100 mcgxdia T3 ( 25 mcg IV o PO cada 8 hrs. Combinacin de T4 mas T3 200 -300 mcg de T4 y 25 mcg T3 IV DU , Seguida 25 mcg T3 y 100 mcg T4 c/24hrs, posteriormente 50 mcg T4 al da hasta recuperar la conciencia Glucocorticoides Hidrocortisona ( 100 mg IV c/ 8 hrs.

Medicina de Urgencias decimasexta edicin Judith E. Tintinalli Vol. 2006

Coma mixedematoso
TRATAMIENTO:
Hipotermia Evitar pedida de calor Calentamiento pasivo externo Correccin de electrolitos Hiponatremia dilucional : Restriccin H20 Hiponatremia severa: S. Salina al (3 %) Hipoglucemia: Sol. Glucosada al 50% Tratamiento de causa precipitante UCI
Medicina de Urgencias decimasexta edicin Judith E. Tintinalli Vol. 2006

Coma mixedematoso
TRATAMIENTO:

Cultivos ( Sangre, orina y expectoracin) Estabilizar al paciente en 24 a 48 hrs.

Medicina de Urgencias decimasexta edicin Judith E. Tintinalli Vol. 2006

PARA IDENTIFICAR UNA PATOLOGIA PRIMERO HAY QUE SOSPECHARLA