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ANTICOAGULANTES Que son? Son medicamentos que, actuando sobre los elementos de la coagulacin de la sangre, hacen que esta est mas lquida, impidiendo de esta forma que se formen cogulos y se desprendan, provocando embolias.
Pacientes portadores de prtesis valvulares Pacientes con determinadas arritmias (fibrilacin y flutter auriculares) Pacientes que han sufrido infartos muy extensos. RIESGO Tromboembolico alto
Que precauciones deben tener los pacientes anticoagulados? Deben ser muy estrictos en el cumplimiento de la dosis asignada Deben realizar puntualmente los controles que se indiquen Advertir siempre que se est tomado un anticoagulante, ya que algunas medicinas o determinados alimentos influyen sobre su efecto.
Regulacin
Los sistemas de control de la coagulacin evitan que el fenmeno se expanda Inhibidores de fibrina: 1 antiproteasa, 2 macroglobulina, 2 antiplasmina y antitrombina El fallo de estos sistemas genera CID El proceso de fibrinlisis se da por el paso de plasmingeno a plasmina
Control de Laboratorio
Muestra de sangre en tubo con citrato TP (Tiempo de Protrombina):
Adicin a la muestra de factor tisular y fosfolpidos + Ca a la muestra Medicin del tiempo de formacin del cogulo Se prolonga por el compromiso de los factores dela va extrnseca (VII, X, V, II) y del fibringeno, o por la presencia de antagonistas
Control de Laboratorio
TTP (Tiempo de Tromboplastina Parcial):
Adicin a la muestra de un preparado de fosfolpidos (como sustituto de las PLT) y Ca Medicin del tiempo de formacin del cogulo Prolongacin por compromiso de los factores de la va intrnseca (precalicrena, quiningeno de alto peso molecular, XII, XI, IX, VIII, X, V, II) y fibringeno, o por presencia de inhibidores
HEPARINAS
Heparinas
Farmacologa
Inhibidores indirectos de la trombina Llamados as por su interaccin con la trombina Comprenden:
Heparina no fraccionada (UFH) Heparinas de bajo peso molecular (LMWH) Fondaparinux (pentasacrido sinttico)
Tipos de Heparinas
UFH:
Heparina (Liquemine):
Fco amp de 5 mL/25000 UI y de 10 mL/50000 UI Suero premezclado de 500 mL con 50 UI/mL y de 250 mL con 100 UI/mL Uso SC e IV (intermitente o continuo)
LMWH:
Enoxaparina (Clexane): jeringa prellenada de 0,2 mL/20 mg, 0,4 mL/40 mg, 0,6 mL/60 mg y de 0,8 mL/80 mg, para uso SC
Tipos de Heparinas
Nadroparina:
Fraxiparine: jeringa prellenada con 0,2 mL/20 mg, 0,3/30 mg, 0,4 mL/40 mg y de 0,6 mL/60 mg para uso SC (cada mL equivale a 2500 UI anti Xa) Fraxiparine TX: jeringa prellenada con 0,6 mL/120mg y 0,8 mL/120 mg para uso SC (equivalen a 11400 y 15200 UI de anti Xa, respectivamente)
Dalteparina (Fragmin): jeringa prellenada con 2500 a 5000 UI anti Xa, para uso SC
Farmacologa
Su actividad biolgica depende del inhibidor de proteasa antitrombina La antitrombina inhibe el factor IXa, Xa y IIa (trombina), por medio de una reaccin que es lenta en ausencia de heparina Las heparinas aceleran este proceso hasta en 1000 veces Requieren una secuencia de pentasacridos para tener afinidad por la antitrombina
Farmacologa
La UFH tiene un peso molecular de 5000 a 30000 Da Las LMWH son fracciones de la molcula de heparina con mayor accin sobre Xa Tienen menos efectos en la coagulacin, pero han demostrado ser igualmente efectivas en los procesos tromboemblicos Tienen mejor biodisponibilidad y requieren menor dosificacin
Usos Teraputicos
Trombosis venosa:
Profilaxis: uso SC de UFH, LMWH, fondaparinux
Pacientes con trombofilias Pacientes con arrtmias (FA), vlvulas mecnicas, reposo prolongado, cncer, POP de grandes procedimientos, por riesgo de TEP
Tratamiento de enfermedad instaurada: inicio con UFH o LMWH por 5-7 das superpuesta a la warfarina, la cual se continua por 3-6 meses
Dosificacin
El control del estado de anticoagulacin con heparina se con la medicin del TTP Se debe mantener una prolongacin del TTP de 2-2,5 veces el valor control Con las dosis intermitentes, el TTP debe medirse 6 horas despus de la ltima dosis En la infusin continua de UFH, debe medirse diariamente y 3h despus de cambios en la dosis
Dosificacin
Infusin continua por bomba (UFH):
Bolo inicial de 80-100 UI/Kg en 30 minutos Infusin continua de 15-22 UI/Kg/h titulados segn el TTP Para anticoagular pacientes con CI para anticoagulantes orales (p. ej. embarazo), se aplican 17500 UI SC c/12 horas
Profilaxis:
UFH: 5000 UI SC c/8 12 horas
Dosificacin
Enoxaparina: 30 mg c/12h o 40 mg SC c/24 h; para anticoagulacin 1 mg/Kg SC c/12 horas Dalteparina: 5000 UI SC c/24h 200 UI/Kg c/24h para enfermedad venosa o 120 UI/Kg c/12h para sndrome coronario agudo Nadroparina: 30 mg SC c/24 horas
Efectos Adversos
Sangrado (principal evento adverso) Las LMWH estn cotraindicadas en pacientes con falla renal o con peso corporal mayor de 150 Kg La UFH es de origen animal, por lo cual puede generar reacciones alrgicas Se ha reportado alopecia con UFH Osteoprosis y Fx con ttos prolongados
Efectos Adversos
UFH puede producir trombocitopenias transitorias en 25% y severas en el 5% de los pacientes Puede generar trombosis paradjica en las fases iniciales del tratamiento por aumento de la agregabilidad plaquetaria La aplicacin IM puede inducir la aparicin de hematomas
Contraindicaciones
Contraindicada en pacientes con sangrado activo, hipersensibles al medicamento, con trombocitopenia, prpura, HTA severa, sangrados intracraneanos, TBC activa, lesiones sangrantes de TGI, amenaza de aborto, carcinomas viscerales y en enfermedad heptica o renal avanzadas Evitarla en pacientes con Cx recientes (neuro Cx, oftlmica) o a los que se les vaya a realizar puncin lumbar
WARFARINICOS
Generalidades
Descritos desde la observacin de muertes por trastornos hemorrgicos en ganado Dado por el consumo de cierta clase de trboles que generan un dficit de trombina El agente que se identific fue el bishidroxi coumarn, del cual surge el dicumarol Entre los congneres se sintetiz la warfarina, el ms usado en la clnica
Estructura qumica
Farmacologa
Anticoagulante de administracin por VO (sal sdica) con biodisponibilidad del 100%. Unin a protenas del 99% (albmina) Bajo volumen de distribucin y tiempo de vida media prolongado (12-72 horas) Duracin de accin de dos a cinco das Metabolismo heptico por CYP 450 2C9 Se administra como mezcla racmica de enantimeros de diferente potencia
Mecanismo de Accin
Bloquea indirectamente la carboxilacin de la protrombina, de los factores VII, IX y X, y de las protenas anticoagulantes C y S El bloqueo induce la formacin de factores incompletos intiles para la coagulacin La carboxilacin de estos factores est relacionada con la descativacin de la vit K Se bloquea la activacin de la vitamina K
Mecanismo de Accin
Mecanismo de Accin
La warfarina tarda 8 12 horas en actuar El efecto sobre cada uno de los factores vitamino K dependientes, se deriva de su tiempo de degradacin, as:
Factor VII: 6 horas Factor IX: 24 horas Factor X: 40 horas Factor II: 60 horas
Mecanismo de Accin
Las grandes dosis iniciales de warfarina (0,75 mg/Kg), aceleran este proceso. Por encima de esta dosis el efecto no es adicional La diferencia entre los warfarnicos, radica en el tiempo en que producen y mantienen la hipoprotrombinemia
Usos Teraputicos
Pacientes ambulatorios con factores de riesgo para trombosis venosa profunda Tratamiento a largo plazo de la enfermedad tromboemblica ya instaurada Profilaxis en pacientes con trastornos arrtmicos y vlvulas mecnicas protsicas
Precauciones y CI
Slo debe usarse si es posible realizarle un adecuado control de laboratorio al paciente Contraindicada en el embarazo por el riesgo de hemorragia y de malformaciones fetales, en discrasias sanguneas, Cx recientes, lceras GI, aneurismas, HTA no controlada, falla renal o heptica, alcoholismo, etc. Suspender hasta una semana previa a los procedimientos invasivos
Precauciones y CI
Patologas que incrementan el efecto:
Carcinomas Desnutricin Enf del colgeno ICC Hipertermia Diarrea Enf hepticas y renales Deficiencia de vit K
Efectos Adversos
Hemorragia en cualquier rgano o tejido En sobredosis: petequias, hematurias, menorragia, melenas, entre otros
Efectos Adversos
Puede cruzar la barrera placentaria y generar trastornos hemorrgicos en el feto Puede generar en el feto malformaciones en el crecimiento seo Necrosis cutnea en las 1as semanas de tto (bloqueo de protena C) y en tejido graso, mama, intestino y extremidades Posiblemente relacionado con trombosis venosa (infartos hemorrgicos)
Interacciones
Es uno de los medicamentos que ms interacciones farmacolgicas tiene Es recomendable siempre revisar la lista de interacciones que tienen algunos frmacos sobre el efecto de la warfarina Muchos medicamentos pueden desplazarla de su unin a protenas aumentando su efecto (incremento en la fraccin libre), a su vez otros pueden interferir el metabolismo
Interacciones
Interacciones farmacocinticas:
Induccin e inhibicin enzimtica Desplazamiento de la unin a protenas
Interacciones farmacodinmicas:
Sinergismo (Por ej: enfermedades hepticas) Antagonismo competitivo (vitamina K) Variaciones fisiolgicas del metabolismo de la vitamina K (resistencia hereditaria)
Interacciones
Incremento en el TP:
Farmacocintica:
Amiodarona Disulfiram Metronidazol Fluconazol TMP-SMX Antiagregantes plaquet. Cefalosporinas 2/3 gen Heparina Hepatopatas Hipertiroidismo
Farmacodinmica:
Farmacodinmica:
Diurticos Vitamina K Hipotiroidismo
Control de Laboratorio
Se basa en el TP y el INR (International Normalized Ratio) Un paciente anticoagulado con warfarina debe manejar INR entre 2 y 3 Los pacientes con vlvulas protsicas usan dosis mayores, con INR entre 2,5 y 4 La sobreanticoagulacin se manifiesta con prolongacin del INR y sangrados
Presentacin
Coumadn: tabletas de 1, 2.5 y 5 mg
Fibrinolticos
Mecanismo de accin
Activan directa o indirectamente al plasmingeno, convirtindolo en plasmina, que degrada la fibrina y por consiguiente el trombo. Frmacos - 1 generacin Estreptoquinasa: prot. Extracelular no enzimtica. Se une al plasmingeno y degrada la fibrina.
Fibrinolticos
Uroquinasa: activador endgeno del plasmingeno. Activa la Glu-plasmina, que degrada la fibrina. -2 generacin t-PA (activador tisular de plasmingeno): enzima humana. Uno de los componentes que regula la fibrinolisis. APSAC (Anistreplasa): formado por SK y plasminogeno humano. Centro cataltico acilado lo que le da mas ventajas ( mayor vida media, buena unin a fibrina) -3 generacin r-PA (reteplasa): se obtiene por recombinacin gentica en E. coli. El gen de la reteplasa le da diferentes caractersticas, mas ventajosas que las de los otros frmacos.
Fibrinolticos
Complicaciones
Pueden producir reacciones alrgicas, hipotensin, lesiones por reperfusin, y reoclusin. Tambin pueden ocurrir hemorragias sistmicas ( en el lugar de puncin) o hemorragias cerebrales (casi siempre mortales).