Asma Bronquial en el menor de 15 aos

Dra. Marcela Baeza R Broncopulmonar infantil. Servicio de Salud Norte

Segn Decreto 228 , es patologa AUGE

Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 aos (Beneficiario)

Garanta de acceso: Con sospecha tendr acceso a diagnstico , con confirmacin tendr derecho a tratamiento y en tratamiento tendr acceso a continuarlo
Garanta de Oportunidad: Confirmacin Diagnstica dentro de los 20 das desde la sospecha Tratamiento desde la primera consulta y si requiere con especialista por indicacin mdica : deber ser dentro de lo 30 das desde la derivacin

RESPONSABILIDAD DIRECTOR ESTABLECIMIENTO

Asma-Definicin
Enfermedad crnica Inflamacin de la va area En individuos susceptibles, se asocia a hiperreactividad bronquial Obstruccin bronquial es parcial o totalmente reversible Podra determinar remodelacin de la va area

Indice predictivo de asma

Criterios mayores :

asma en los padres eczema en el paciente

rinitis alrgica sibilancias no inducidas por virus eosinofilia ( > 4 %)
VPN : 93 %

Criterios menores :

Diagnstico de asma
Clnico Premisas fundamentales :

Historia clnica y examen fsico sugerentes ( dg. clnico ) Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible parcial o totalmente en forma espontnea o con frmacos b-d ( dg. funcional ) Exclusin de posibles diagnsticos alternativos ( dg. diferencial )

Sospecha de diagnstico de asma

1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, tos generalmente irritativa, en accesos de predominio nocturna o matinal, y sensacin de ahogo que mejoran con tto. b-d 2. Tos crnica y/o recurrente especialmente en perodos de otoo o primavera 3. Sntomas como sibilancias, tos y disnea o dificultad para respirar que empeoran en la noche o con la hiperventilacin ( ejercicio, llanto o risa) y, frecuentemente estn asociados con infecciones virales, irritantes, alergenos y fro

Sospecha diagnstica de asma

4. Sensacin de opresin torcica referida en algunos como dolor 5. Presencia de sntomas derivados de atopa como rinitis alrgica, conjuntivitis alrgica, eczema, etc. 6. Antecedentes de asma , rinitis alrgica u otra manifestacin de atopia en familiares directos

Historia clnica de asma

Sntomas se presentan en forma episdica, espontnea o tras exposicin a factores desencadenantes ( infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, emociones, aire fro, etc. ) Variabilidad estacional y/o diaria ( noche o al despertar )

Examen fsico
Perodos intercrisis : normal Sintomtico : depende de grado de obstruccin Polipnea, retraccin de partes blandas, sibilancias, espiracin prolongada Elementos clnicos de atopia

Exmenes de laboratorio
Espirometra :

normal VEF 1/ CVF , VEF 1 N o , FEF 25-75 respuesta significativa post salbutamol VEF1 de un 15 % y/o del FEF 25-75 del 30 %

Curva de flujo / volumen

Exmenes de laboratorio
Pruebas de provocacin bronquial :

Test de metacolina : S y E , mayor utilidad es descartar la enfermedad Dg de hiperreactividad bronquial ( HRB) : PC20 (mg/ml) < 0,25 severa 0,25- 2 moderada > 2 leve

Exmenes de laboratorio

Test de ejercicio : E y S , si es positiva corrobora el diagnstico

Test cutneo :

despus de los 3 aos elemento diagnstico de atopia

Exmenes de laboratorio
Radiografa de trax :

importante para diagnstico diferencial A-P y lateral en exacerbaciones importante para descartar complicaciones ( atelectasias, neumona, neumomediastino, neumotrax )

Diagnstico diferencial
Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Malformaciones pulmonares congnitas Disquinesia ciliar Inmunodeficiencias Reflujo gastroesofgico Problemas de deglucin , aspiracin Cuerpo extrao Bronquiolitis obliterante

Clasificacin de asma
Tipo de asma Identificacin Proporcin Asma leve Crisis < 5/ ao 70 85 % Sint ejerc/noct no Crisis > 5/ao 13 25 % Sint ejerc/noct + . Hospit + Snt. o crisis 2 5 % semanales

Asma moderada Asma severa

Clasificacin de Severidad del Asma

Leve
Menos de 5 exacerbaciones al ao Ausencia de sntomas nocturnos Periodos intercrticos asintomticos Sin Asma inducida por ejercicio No produce ausentismo escolar No motiva consultas en S.U No motiva hospitalizaciones Adecuada y rpida respuesta a broncodilatador Variabilidad del PEF menor al 20% Espirometra Normal Radiografa de Trax : normal Proporcin 70-85 %

Continuacin......
Moderado
6 ms exacerbaciones por ao Sntomas nocturnos poco frecuentes Periodos intercrticos : tos , sibilancias ocasionales en especial con el ejercicio. Asma inducida por ejercicio. Ausentismo escolar. Consultas ocasionales en S.U. Caractersticas Clnicas: crisis mas intensas o prolongadas, que pueden requerir hospitalizacin. Variabilidad del PEF: 20 30%. Espirometra : normal o alterada Radiografa de trax : hiperinsuflacion. Proporcin : 13 -25 %

Continuacin......
Severa
Sibilancias a diario.

Sntomas nocturnos frecuentes. Periodos intercrticos : tos , sibilancias peristentes. Asma inducida por ejercicio siempre. Ausentismo escolar frecuente. Hospitalizaciones : frecuentes ,incluso en UTI. Crisis ms severa, a veces con hipoxemia e inconciencia. Variabilidad del PEF mayor a 30%. Espirometra : siempre alterada. Radiografa de trax: hiperinsuflacin. Proporcin : 2-5 %

Manejo Asma segn clasificacin de severidad

LEVE

Tratamiento y Control en APS Uso de beta adrenergicos en caso de sntomas

Continuacin ...
MODERADA

Tratamiento indicado por el Nivel secundario y controlado en la APS

Uso de beta adrenergicos para las exacerbaciones, y corticoides sistemicos. Uso de corticoide tpicos de mantencin. La respuesta se evala a los 3 meses , si hay respuesta se mantiene , si no lo hay se deriva a nivel secundario.

Continuacin ...
SEVERA

Tratamiento indicado y controlado por el Nivel secundario y en APS. Uso de beta adrenergicos y / o bromuro de ipratropio para las exacerbaciones, y corticoides sistemicos. Uso de corticoide tpicos de mantencin y cuando sea necesario asociacion con beta dos de accion larga. Excepcionalmente pueden usar corticoides en das alternos, en las dosis mas pequeas que permitan controlar sintomas

Tratamiento
Educacin

establecer buena relacin mdico-paciente informar acerca de la enfermedad, su tratamiento, su historia natural mejorar la calidad de vida del paciente ensear tcnicas de inhalacin reconocer el inicio de exacerbaciones mejorar el cumplimiento del tratamiento eliminar temores en el paciente y el entorno (uso prolongado de medicamentos)

Control ambiental del asma

Medidas preventivas

1. Intradomiciliarias
Control de alergenos

uso de colchas y de almohadas forradas en material plstico lavado de sbanas, frazadas y fundas en forma regular y con agua caliente preferir pisos de madera , vinilo o linleo evitar cortinas gruesas, tejidos, tapices y objetos que acumulen polvo aseo cuidadoso de habitaciones y evitar la presencia del nio durante estas labores

Control ambiental del asma

Preventivas

1. Intradomiciliarias
Control de contaminacin intradomiciliaria

evitar el consumo de tabaco fomentar uso de calefaccin no contaminante. Evitar carbn , lea , parafina evitar uso de aereosoles eliminar zonas hmedas que propicien aparicin de hongos

Manejo ambiental del asma

Preventivas

2.Control de contaminacin extradomiciliaria

evitar actividades fsicas innecesarias en perodos de contaminacin ambiental elevada evitar la exposicin a polvo, elementos irritantes y polen

Manejo ambiental del asma

Medidas preventivas

3. Infecciones respiratorias
evitar contacto con personas portadoras de infecciones respiratorias vacunacin anual antiinfluenza en todos los pacientes

Tratamiento
1) Medicamentos controladores

corticoesteroides inhalatorios inhibidores de leucotrienos 2 agonistas de accin prolongada

2 agonistas de accin corta bromuro de ipatropio

2) Medicamentos aliviadores

Criterios de Control
Se considera bien controlado el paciente que: No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos. No requiere atencin de urgencia por exacerbaciones. No requiere uso de beta adrenrgicos o su uso mnimo. No tiene limitacin de actividad fsica. No presenta ausentismo escolar. Tiene espirometra normal y/o la variacin de su PEF es menor del 20%

DISMINUCION DE TRATAMIENTO

Paciente controlado por 3 a 6 meses. Reducir en un 50 % la dosis de corticoides inhalados Obtenido control con dosis bajas de corticoides inhalados pasar a dosis una vez al da

SUSPENSION DE TRATAMIENTO

Paciente Asintomtico durante 6 a 12 meses. Paciente asintomtico severo debe completar al menos un ao asintomtico. Se debe considerar estacionalidad para suspensin de tratamiento.

Reiniciar Tratamiento

En todo aquel paciente que requiere uso de beta adrenrgicos mas de 3 veces por semana . Aquel paciente que ha requerido uso de corticoides sistemicos en alguna exacerbacion.

Se debe derivar a Nivel Secundario

APS

ESPECIALIDAD

Asma Moderada no controlada o Severa. Asma de Difcil Manejo. Simultaneidad con otras enfermedades. Neumonia a repeticin. Dificultad en el Diagnstico diferencial.

FLUJOGRAMA

Consulta Mdica

Comienza la garanta
Sospecha de Asma Medico IRA APS

Solicitud de Exmenes en APS

Confirmacin Diagnstica por mdico IRA APS , en caso de duda diagnstica asesora por mdico IRA comunal.

Ingreso a Programa IRA Tratamiento de Mantencin

Especialista
Asma moderada y Severa

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Consulta Mdica

Comienza la garanta
Sospecha de Asma Medico IRA APS

Solicitud de Exmenes en APS

Confirmacin Diagnstica por mdico IRA APS , en caso de duda diagnstica asesora por mdico IRA comunal.

Ingreso a Programa IRA Tratamiento de Mantencin

Especialista
Asma moderada y Severa