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S. Berkane Service de chirurgie viscrale et oncologique Hpital de Bologhine Anne universitaire 2011-2012
Introduction
La lithiase biliaire: - Affection frquente dans le monde (10%). - Premire pathologie opre dans les services de chirurgie en Algrie. Les complications peuvent tre graves (mortelles) (angiocholite et pancratite aigu) Tableaux cliniques trs nombreux et connatre. Actuellement, certains examens morphologiques et lapproche coelioscopique
Dfinitions I
La lithiase cholestrolique, pigmentaire et mixte. La lithiase vsiculaire (LV). La lithiase biliaire asymptomatique ou silencieuse. La lithiase migratrice La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) La lithiase de la VBP dissimule (Silencieuse). La lithiase rsiduelle (LR) et autochtone (LA)
Dfinitions II
La lithiase intra-hpatique (LIH). Angiocholite lithiasique La pancratite aigu biliaire. Ilus biliaire
Rappel anatomique
Phnomnes lorigine
Formation du ou des calculs dans la vsicule biliaire - Silence clinique - Evolution vers les complications (35%)
Echotomographie hpatobiliaire LIRM et la Cholangio-IRM Lcho-endoscopie La tomodensitomtrie hpato-biliaire La CPRE La TCTH La cholangiographie intraveineuse La cholcystographie orale La scintigraphie biliaire La biologie
Cholcystographie orale: LV
Echotomographie :LVBP
Cholangio-IRM: LV + LVBP
Signe de Murphy:
- Arrt de linspiration profonde chez la
Exploration
Echotomographie hpato-biliaire:
- Vsicule augmente de volume + paroi paissie + calcul enclav dans linfundibulum (collet). Biologie: - NFS: hyperleucocytose entre 10.000 et 15.000 - Le reste des examens sont normaux.
sur :
La
Labcs pri-vsiculaire:
- Douleurs de lhypochondre droit, dfense ou masse
palpable et sensible + fivre > 38,5 - Image liquidienne (hypochogne) autour de la vsicule biliaire - Hyperleucocytose > 15.000
(diffusion ou perforation): - Dfense abdominale gnralise ou contracture, fivre > 38,5C - ASP: pas de pneumopritoine - Echotomographie: signes de cholcystite aigu + panchement intra-pritonal - Hyperleucocytose >15.000
La pritonite
hmorragie digestive haute ou basse, vomissements de calculs et syndrome de stnose digestive haute. - ASP: arobilie
Fistule bilio-biliaire:
peropratoire.
La lithiase de la VBP
Le ou les calculs migrent de la vsicule biliaire. Clinique caractristique: - Douleurs + Fivre + Ictre en 24 48h Triade de Charcot Echographie (25 35%): - Image hyperchogne avec cne dombre dans la VBP - Dilatation de la VBP en amont du calcul Cholangio-IRM: - Image hypointense dans la VBP
La lithiase de la VBP
Lcho-endoscopie: - Image hyperchogne de la VBP - Dilatation de la VBP La CPRE - Image lacunaire de la VBP - Dilatation de la VBP La TCTH: - Les mmes images que la CPRE
La lithiase de la VBP
Formes compliques: Elles font la gravit de la LVBP. 2 sont connatre par cur
La LVBP complique
Langiocholite: - Douleur + Fivre + Ictre en 24 48h Diagnostic facile Formes cliniques: - Forme douloureuse pure - Forme fbrile pure Biologie : hmocultures rptes Morphologie: image de calculs dans la VBP Problmatique: passage de la forme simple la forme grave par lintermdiaire des complications:
La LVBP complique
Pancratite aigu: - Syndrome douloureux pigastrique - Collapsus + Tachycardie - Examen physique pauvre - Augmentation de lamylase et de la lipase (> ou = 3N) Diagnostic de svrit: +++ - Pancratite svre (Ranson, APACHE, Imrie,). Diagnostic tiologique: - Echographie, cho-endoscopie, CholangioIRM - CPRE
La LVBP complique
La fistule choldoco-duodnale: Elle est de diagnostic opratoire le plus souvent opratoire - FOGD: aspect dulcre duodnal - TOGD: mise en vidence de la VBP par opacification de cette dernire par le produit opaque.
Elle est rare, mais de prise en charge complexe. - LIH secondaire une LVBP - LIH secondaire une pathologie hpatique - LIH primitive La clinique se confond avec la pathologie associe: - Ictre nu, douleurs, angiocholite - Dcouverte fortuite Morphologie: - Image de lithiases intra-hpatique
Principes du traitement:
Le traitement de la LV.
2006
Cholcystectomie laparoscopique
Il ny a aucun autre traitement de la
Le traitement dpend de: - Les lsions, lage et les tares du patients et les possibilits du thrapeute. La cholcystectomie
La cholcystostomie
choguide
Lheure de la chirurgie:
Le traitement de la LVBP
Traitement chirurgical conventionnel Traitement chirurgical laparoscopique Traitement squentiel: - Sphinctrotomie endoscopique + chirurgie 24 48h aprs Mthode du rendez-vous: Cholcystectomie + Sphinctrotomie endoscopique simultane. Sphinctrotomie seule.
- Chirurgie durgence
LOIA: - Chirurgie durgence avec traitement en seul temps La pritonite - Chirurgie durgence avec traitement en un temps. Labcs du foie:
Les fistules bilio-digestives: - Chirurgie de la lithiase biliaire - Geste sur le tube digestif : suture aprs parage ou exrse-suture. Les fistules bilio-biliaires: - Chirurgie avec traitement en un temps - Chirurgie de la lithiase - Drainage externe ou plastie ou anastomose bilio-digestive sur anse en Y.
1- Antibiothrapie parentrale bactricide large spectre. 2- Remplissage vasculaire. 3- Drainage biliaire. - Le drainage est soit: Chirurgical Instrumental prothse
Sphinctrotomie ou
Quelque soit les choix, il faut agir au maximum dans les 48h si lantibiothrapie parentrale nest pas
La pancratite aigu: - Principes thrapeutiques: Lutte contre la douleur Remplissage vasculaire Apport nutritionnel Mise au repos du tube digestif Antibiothrapie parentrale Il faut savoir que la pancratite bnigne est de traitement simple et dvolution toujours favorable alors que la pancratite svre doit tre hospitalise et traite aux soins intensifs.
Conclusion
La lithiase biliaire est une affection: - Frquente et multiples facettes. - La chirurgie est larme essentielle. - La sphinctrotomie endoscopique a une place dans larsenal thrapeutique. - Les complications de la lithiases biliaire doivent tre connues et traites prcocement.
Cas clinique
Donnes cliniques
Homme de 52ans admis en urgence pour un syndrome douloureux de lhypochondre droit voluant depuis 6h. - Examen physique et interrogatoire: Sub-ictre conjonctival Hypochondre droit trs sensible. T: 38,5. TA 12/08, pouls: 96b/mn., FR: 18c/mn. Urines fonces et selles normales - Antcdents: - RAS.
Rponses possibles
Rponses possibles
Biologie: - FNS, bilirubine, phosphatases alcalines, transaminases, gamma gt, taux de prothrombine. Morphologie: - Une chotomographie hpatobiliaire.
Arguments: Il existe un ictre dallure obstructive et la biologie juge de son importance alors que lchotomographie recherche la
FNS: hyperleucocytose 13.500/mm3 Bilirubine 65mg/l prdominance de directe. Phosphatases alcalines: 5xN. Ggt: 6xN. Transaminases: 2xN. TP: 80%
Echotomographie: - Vsicule biliaire paroi paissie, distendue et contenant un calcul immobile au niveau du collet. - VBP dilate 15mm dans sa portion pdiculaire avec VBIH lgrement dilates. - Foie, pancras, reins,rate : normaux. Absence dascite.
Rponses possibles
- CAL : diagnostic certain sur Epaississement parital + distension vsiculaire + enclavement du calcul au niveau du jabot. - LVBP: diagnostic possible Dilatation de la VBP + contexte de lithiase biliaire - Syndrome de Merrizzi - Obstacle malin ou bnin du bas choldoque
(Ampullome, cancer de la tte du pancras, du bas
Rponses
Le patient doit bnficier dune exploration de la VBP afin de faire le diagnostic tiologique. A lheure actuelle, lexamen le plus performant pour explorer la VBP et le moins agressif est:
La cholangio-IRM.
Mais en pratique, vous devez vous adapter aux moyens locaux
NB: lcho-endoscopie, la tomodensitomtrie, la CPRE, la TCTH, la cholangiographie intraveineuse peuvent faire le diagnostic, mais elles sont
La cholangio-IRM ralise a montr: - Une image hypointense dans la VBP avec dilatation modre de cette dernire et celles de VBIH.
Aspect la Cholangio-IRM
Quelle
tenir ?
est la conduite
Rponses possibles
Chirurgie demble - Chirurgie conventionnelle - Chirurgie laparoscopique Traitement squentiel - SE + cholcystectomie secondaire conventionnelle ou laparoscopique Mthode du rendrez-vous SE seule
Chez ce patient
Les gestes ont t : - Une cholcystectomie - Une cholangiographie peropratoire - Une choldocotomie avec extraction de calculs - Mise en place dun drain de Kehr - Un drain sous-hpatique.
La pice opratoire a t ouverte et examine par le chirurgien Paroi paissie et muqueuse abrase par endroits + calculs facettes. Elle a t adresse lanatomopathologiste pour un examen microscopique.
Cholangiographie peropratoire
Le patient est au 8eme jour postopratoire et tous les paramtres sont normaux.
Rponse
Il
faut raliser un contrle cholangiographique afin de ne pas laisser en place une ou des lithiases rsiduelles que le chirurgien aurait oublies ou mconnues.
La cholangiographie de contrle
Quelle
Rponse
Surveillance clinique: Contrle un ou 2 mois en postopratoire. Conseils au patient vis--vis de la paroi (ventration). Contrle clinique une foie par an, ds