Complicaciones pulmonares

del SIDA
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas Alfredo Lanari
 Categoría Gérmenes
Infecciosas
Mycobacterias M. tuberculosis
M. atípicas
Bacterias

Hongos Pneumocystis carinii

Otros
Viral

Parásitos Toxoplasma gondii

Strongyloides stercoralis
No infecciosas
Mycobacterial M. Tuberculosis
M. Kansasii
M. avium complex
Other nontuberculous mycobacteria
Other bacterial Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Moraxella catarrhalis
Group A Streptococcus
Nocardia species
Legionella species
Rhodococcus equi
Chlamydia pneumoniae
Fungal Pneumocystis carinii
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus species
Blastomyces dermatitidis
Penicillium marneffei
Viral Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
Adenovirus
Respiratory syncytial virus
Influenza viruses
Parainfluenza virus
Other Toxoplasma gondii
Strongyloides stercoralis
Causas no infecciosas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Cáncer de pulmón
LIP (neumonitis intersticial linfocítica)
NSIP (neumonitis intersticial inespecífica)
BOOP
Hipertensión pulmonar
Enfermedad bullosa (o “emphysema-like)
Neumotórax
Insuficiencia cardíaca congestiva
Daño alveolar difuso
Embolia de pulmón
 Complicaciones pulmonares
infecciosas

Bacterianas Bronconeumonía 42%

Empiema 1%
TBC 24%
M. atípicas 6%
Hongos PCP 24%
Otros 15%
Virus CMV 17%
 Complicaciones pulmonares no
infecciosas

Malignas Kaposi 8%
Linfoma 2%
Ca de pulmón 0.4%
Vasculares TEP 17%
Misceláneas LIP, NIP,
BOOP, PPH
 Elementos a considerar
• Grado de inmunosupresión
– En paciente no conocido: grupos de riesgo
– En pacientes conocidos:
• estado de infección por VIH (infecciones oportunista, recuento de CD4,
carga viral)
• Enfermedad pulmonar previa
• Exposición a TBC y estado de PPD previa
• Compliance con la medicación
• Tabaquismo
• Uso de profilaxis
• Factores de riesgo especiales
– TBC (encarcelamiento, situación de calle, uso de drogas intravenosas,
área endémica)
– Sarcoma de Kaposi (varones que tienen sexo con varones)
– Lugar de residencia y viajes (micosis endémicas)
 Recuento de CD4
• CD4 normales: TBC o infecciones bacterianas
• Pneumocystis pneumonia : CD4 < 200 cells/mul.
• Aspergillosis, Mycobacterium avium complex (MAC), o
cytomegalovirus (CMV): CD4 <50 cells/mul.

Sin embargo:
• CD4 > 200 cells/mul NO excluye Pneumocystis especialmente si:
1. Hay candidiasis oral
2. Fiebre persistente
3. Alta carga viral

• Pneumocystis es menos común cuando se usa profilaxis con TMS

 Diagnóstico de enfermedad pulmonar

• En pacientes con síntomas dudosos y RxTx normal o

dudosa es útil la DLCO
• Menos utilizado: gases en ejercicio o caminata de 6
min
• Son sensibles pero no discriminan causa
• La Pao2 es poco sensible pero es importante para
determinar el pronóstico y el tratamiento
• El centellograma con galio es caro e inespecífico
• La TAC de alta resolución se justifica ante síntomas
con RxTx normal
• La LDH elevada es inespecífica
Tests de función pulmonar
• Sirven para confirmar presencia de enfermedad
pulmonar
• Pueden producir tos y aerosolización de
partículas
• La DLCO tiene más del 95% de sensibilidad
para PCP
• La DLCO anormal precede a la RxTx o la hi
´poxemia en reposo
• Tiene 20% de falsos positivos
 Imágenes
• En presencia de síntomas una RxTx NO excluye
enfermedad pulmonar
• El patrón de la TAC puede sugerir diagnósticos
diferenciales (infiltrados focales vs difusos,
nódulos, derrame pleural)
– PCP: infiltrados intersticiales bilaterales
– Kaposi: 62% infiltrados intersticiales o nódulos mal
definidos. Alta prevalencia de derrame pleural. Raro
RxTx normal
– Hallazgos típicos de TBC post-primaria 20-30% de HIV.
Más frecuentes los signos de TBC primaria. 14% RxTx
normal (cuanto más bajo los CD4)
 TAC
• Permite detectar anormalidades en RxTX
normal
• Permite ver cambios quisticos en pacientes
con PCP
• Ayuda a distinguir PCP (imágenes difusas
en todo el parénquima) de Kaposi (patrón
perivascular y peribronquial)
• Ayuda en el diagnóstico de TBC
(adenopatías mediastinales características)
 Tests de laboratorio

• LDH como screening de enfermedad

pulmonar
• Nivel de CD4
• Anticuerpos anti-PCP: no son de utilidad
• Cultivos para TBC: 26-42% de rédito
diagnóstico (mayor en fiebre alta,
miliares y bajo CD4)
 Tests de laboratorio
• Histoplasma: cultivos positivos hata en 90% (toma 6
semanas)
• Serologías poco útiles
• Probablemente en criptococosis
• Pueden servir para monitorear el tratamiento
• Dado que 95% de los adultos tienen evidencia de
infección previa con CMV (títulos elevados de IgG)
la serología no es útil
• Puede haber viremia sin compromiso pulmonar
 Esputo inducido
• El esputo inducido es de alta utilidad para
PCP
• Sensibilidad variable segpun la institución
(hasta 90%)
• 50% de las FBC post-esputo negativo son
diagnósticas (32% →PCP)
• Pneumocystis en esputo NO excluye otros
patógenos: 18% de co-infecciones
• Excepto en sospecha muy baja, ante
esputo negativo: FBC
 Fibrobroncoscopía
• Es común la fiebre post-procedimiento y eventualmente los
infiltrados pulmonares
• El cepillado tiene bajo rédito para todas las patologías
asociadas al SIDA
• La biopsia transbronquial aumenta el tiempo del
procedimiento y los riesgos: su uso depende de la coindición
clínica y de la sospecha
• En muchas instituciones se hace sólo BAL ante sospecha de
PCP
• La profilaxis con pentamidina disminuye la sensibilidad del
BAL
• BAL + biopsia tienen 98% de rentabilidad diagnóstica para
todos los patógenos
• TBB puede aumentar considerablemente el rédito en TBC,
CMV, micosis, LIP o NSIP
 BAL vs TBB

Rendimiento diagnóstico:
• BAL: 86%
• TBB: 87%
• BAL + TBB: 96%
 BAL vs TBB
Rendimiento diagnóstico
• TBB permite diagnóstico rápido en
26%
• PCP obtiene diagnóstico sólo por
TBB en 8%
• TBB aumenta el rendimiento
diagnóstico en etiologías no
infecciosas (63%) e infecciones no
PCP (40%)
Lavado broncoalveolar
Puede ser diagnóstico en:
• PCP
• TBC
• Legionella
• Toxoplasma
• Histoplasma - Criptococus -
Coccidioides
• Strongyloides
• Virus sincicial respiratorio - CMV
• Kaposi
 Lavado
broncoalveolar
Puede ser orientador en:
• Infecciones bacterianas
• CMV
• mycobacterias atípicas
• herpes virus
• Candida
• Aspergillus
• Linfomas no Hodgkin
 Conclusiones
• Determinar epidemiología local
• No descartar esputo inducido
• Verificar con TAC o DLCO que hay
afectación del parénquima
• Si hay alta prevalencia de PCP:
esputo inducido e iniciar
tratamiento empírico
• Si hay baja prevalencia de PCP:
esputo inducido y si es negativo:
FBC y tratamiento empírico
* Si hay respuesta al tratamiento:
continuar
* Si no hay respuesta

Paciente Paciente
estable: crítico
• considerar FBC si: • Biopsia a cielo
✯ el procedimiento no abierto
fue adecuado
✯ no incluyó TBB
 Otras biopsias
• La punción percutánea es útil en
nódulos, masas o cavitaciones
• La biopsia quirúrgica es excepcional
• Existe poca evidencia de que una
VTC provea diagnósticos tratables.
• Puede ser considerada en algunos
casos
 PCP
• P. carinii ha descendido del 75 al 40% como enfermedad
índice por el impacto de la profilaxis
• La media de CD4 es 100/mL y en presencia de profilaxis
20/mL
• Habitualmente tos seca, fiebre y disnea
• Tiempo de evolución promedio: 30 días
• RxTx: infiltrado intersticial y vidrio esmerilado
• Hasta 30% son normales, algunos hallazgos atípicos
• BAL: enalgunas instituvciones sensibilidad 95-100%
• Se justifica confirmación etiológica? (vs tratamiento
empírico)
 PCP: radiología
• Infiltrados reticulares difusos simétricos
• Pueden ser focales
• Predominio de LS (TBC-like) en profilaxis con
pentamidina
• Presentaciones inusuales: nódulos ´focales,
consolidación tió espacio aéreo, cavidades de
paredes gruesas (únicas o múltipes)
• RxTx normal hasta en 39%
• NO es común el derrame pleural ni las adenopatías
mediastinales
• Suelen resolver en los primeros 10 días con
tratamiento
 PCP

• Tratamiento preferido: TMP-SMX (oral o parenteral)

• Alternativamente: pentamidine iv, trimethoprim-dapsone,
primaquine-clindamycin, o atovaquone.
• Pacientes con PaO2 menor de 70 mm Hg: prednisona en
disminución por 3 semanas
• Pacientes SIN respuesta a los 5 días: considerar tratamientos
alternativos (o copatógenos…..)
• Mortalidad de pacientes con AIDS hospitalizados por PCP: 15-
20%.
• Profilaxis: TMP-SMX (muchas reacciones adversas →
intoleranciagastrointestina, fiebre, rash. neutropenia o hepatiti)
• Drogas alternativas: pentamidine aerozolizada o atovaquone.
 Tuberculosis
• Un paciente infectado tiene un riesgo de progresión de 5-10%
por año→ alto riesgo
• Casi 80% de las TBC son pulmonares
• La clínica está relacionada con el nivel de CD4
• > 200/mL hallazgos Rx típicos y granulomas bien formados
• < 200/mL : infiltrados en lóbulos medios sin cavitaciones,
cultivos positivos, pobre formación de granulomas
• Tratamiento starndard como en no HIV pero rifampicina
contrainidicada si utilizan inhibidores de transcriptasa
(NNRTI).
• Indicación de quimioprofilaxis: INH si la PPD es mayor de
5mm
 Sarcoma de Kaposi
• Ha disminuído mucho la incidencia
• Lesiones cutáneas típicas
• Kaposi pulmonar primario: inusual
• Al menos 20%de pacientes con lesiones cutáneas tienen
Kaposi pulmonar en la autopsia
• Indistinguible de PCP
• No se recomienda la biopsia endoscópica de las lesiones
• La hemoptisis es sugestiva
• Puede tener derrame pleural importante
• Tiene mal pronóstico
• Patrón usual: densidades peribroncovasculares
nodulares
• Puede haber nódulos solitarios
• Infiltrados reticulares gruesos bibasales y líneas B de Kerley
criptococosis
Micobacterias atípicas