Compromiso pulmonar en el

huésped inmunocomprometido
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas Alfredo Lanari
N Diagnóstico diferencial de infiltrados
pulmonares en HIC

• Causas infecciosas
– Bacterias 
– Hongos
– Virus 
– P carinii  
– Mycobacterias
• Causas no infecciosas

 
 Causas infecciosas
• Bacterias
– Pseudomonas aerugenosa
– Staphylococcus aureus
• Hongos
– Aspergillus
– Mucormycosis
– Candida 
• Virus (CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza,
influenza) 
• P carinii  
• Mycobacteria
– Mycobacterium tuberculosis
– Mycobacterias atípicas
 Causas no infecciosas
• Edema Pulmonar
• Progresión de enfermedad de base 
• Neumonitis radiante
• Neumonitis por drogas
• Hemorragia alveolar difusa 
• Sindrome injerto vs huésped
• Sindrome de neumonía idiopática
• Bronchiolitis obliterante (BOOP) 
• Proteinosis alveolar secundaria 
• Injuria pulmonar aguda por transfusión
Immunodeficient condition Disease processes

Asplenia Surgical resection

Neutropenia Bone marrow disease
            Acute and chronic myelocytic
  leukemia
          Angiogenic myeloid metaplasia
  Therapeutic induced
Humoral deficiency (B- Lymphoproliferative disease
lymphocyte)
            Acute and chronic lymphocytic
  leukemia
          Multiple myeloma
            Non-Hodgkin lymphoma
  Medication induced
            Corticosteroids, antimetabolites,
Cellular-mediated deficiency alkylating
Lymphomaagents
(T-lymphocyte)
  Medication induced
            Immunosuppressants
                      Transplant patients, collagen
vascular disease, corticosteroids,
  antimetabolites,
AIDS Radiation therapy alkylating agents

  Sarcoidosis- Renal insufficiency

Immunodeficient condition Disease processes Common pathogens
Asplenia Surgical resection Encapsulated bacteria
Hemoglobinopathies Str pneumonia
N meningitidis, H
influenza
Neutropenia Bone marrow disease Bacteria
Acute and chronic myelocytic E coli, Staphylococcus
leukemia sp, Pseudomonas sp,
Klebsiella sp
Angiogenic myeloid metaplasia Fungal
Therapeutic induced Aspergillus, Candida sp,
Cryptococcus neoformans
Radiation therapy
Chemotherapy
Humoral deficiency (B-lymphocyte) Lymphoproliferative disease Bacteria
Acute and chronic lymphocytic St. pneumoniae P
leukemia
aerueginosa
Opportunistic
P carinii,
Cytomegalovirus
Multiple myeloma
Non-Hodgkin lymphoma
Hypogammaglobulinemia
Medication induced
Cellular-mediated Lymphoma Bacteria
deficiency (T-
lymphocyte)
Hodgkin disease Listeria, Legionella
Non-Hodgkin lymphoma Salmonella
Medication induced Virus
Immunosuppressants Cytomegalovirus, EBV,
Transplant patients, collagen vascular disease, Herpes simplex virus
corticosteroids, antimetabolites, alkylating agents
AIDS Protozoa
Sarcoidosis P carinii, Toxoplasmosis gondii,
Cryptosporidium
Renal insufficiency Fungal
Radiation therapy Aspergillus
Endemic mycosis
Coccidioides immits,
Histoplasma capsulatum
Blastomycosis dermatidis
Yeast
Cryptococcus neoformans
Candida sp.
• En transplante (MO y órganos sólidos) hay
patrones de tiempo predecibles
• En el período temprano se encuentran
infecciones asociadas a la neutropenia o
complicaciones de la cirugía (sobrehidratación,
toxicidad por drogas) o las hemorragias por
trombocitopenia
• Las infecciones oportunistas aparecen después
del tercer mes
• En el período tardío aparece el riesgo de
sindrome de rechazo
Período Infecciosos No infecciosos
Menos de 1 mes Neumonía bacteriana Injuria pulmonar aguda,
infecciones por hongos edema cardiogénico,
invasivos DAH, sangrado por
trombocitopenia

1–3 meses CMV, infecciones Toxicidad por drogas,

oportunistas neumonía idiopática

> 3 meses CMV tardío, BOOP, sindrome injerto

mycobacterias vs huésped
 Infecciones: bacterias
• Entre 50 y 70% de los infiltrados en un
HIC son infecciosos
• Las bacterias más comunes son P
aeruginosa y S aureus pero cualquier
germen puede ser causante
• La Legionella es rara y si se presenta,
cavitada y con derrame pleural
• Los anaerobios son extremadamente
infrecuentes
 Infecciones: hongos
• La más común es Aspergillus 1-8% de los pacientes con
transplante
• Aparentemente en aumento
• Síntomas típicos: dolor pleurítico y hemoptisis.
• Muchas asintomáticas
• Sólo 30% tienen fiebre
• RTx normal hasta en 10%
• La TAC aumenta el rédito diagnóstico
• Signos típicos (signo del halo, lesiones tipo wedge
cavitadas) son sugestivas pero no específicas
• Sólo presentes en 50%
• Rédito de la broncoscopía: sólo 50%
• PCR en estudio
 Aspergillosis y transplante
Muertes
Tipo de Incidencia de Mortalidad por secundarias a
transplante IPA IPA IPA
MO 6.4 92 10
Pulmón 8.4 55 9.3
Hígado 1.7 87 16.9
Corazón 6.2 78 15.4
Riñón 1.3 100 ND
 Infecciones: hongos
• También deben considerarse micosis endémicas
(Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitus, y
Blastomyces dermatitidis), y hongos emergentes
(trichosporon, fusarium,y zygomycetes)
• Candida es aislada frecuentemente pero raramente es
patógena (neumonía por Candida en sólo 0.4% de las
autopsias).
• Cuando hay candidiasis sistémica puede dar
compromiso miliar en la RxTx
• Debe demostrarse invasión por Candida en tejido ya que
es un contaminante frecuente
 Infecciones: virus
• Distintos virus pueden ser causa de neumonía: CMV,
herpes virus, virus sincicial respiratorio (RSV), influenza,
parainfluenza , adenovirus y varicella
• No sólo producen morbilidad sino aumento de la
probabilidad de rechazo
• Pueden ser reactivaciones de infecciones previas o
infecciones recientes
• RSV, influenza,y parainfluenza son más estacionales
mientras que CMV tiene más que ver con la
seropositividad previa
• Los síntomas son inespecíficos aunque es común que
produzcan mucho compromiso de la vía aérea
 Infecciones: virus
• CMV es el patógeno más común en no HIV+ (30% de
las neumonías de transplantados)
• Es más frecuente en transplante de MO(50% de las
neumonías)
• Hay tres patrones radiográficos: consolidación lobar,
opacidades focales e infiltrados reticulonodulares
bilaterales.
• CMV puede asociarse a otros patógenos y es difícil
saber si es la causa del infiltrado o predispone al otro
germen
• En transplante de MO con serología + se indica
tratamiento preventivo con gancyclovir
• BAL y TBB tienen alto rédito diagnóstico para CMV
 Infecciones: Pneumocystis
• La incidencia ha disminuído con el uso de profilaxis
• 90% de los casos de PCP en no HIV son por consumo
de corticoides y dentro de las 4 primeras semanas
• Se describen dos patrones radiológicos: infiltrados
perihiliares y pequeños infiltrados nodulares
• La broncoscopía tiene un alto rédito diagnóstico
• El BAL es positivo en 80% (vs 95% de los HIV+)
• El esputo inducido es menos positivo que los HIV
 Infecciones: mycobacterias
• La chance de infección por mycobacterias tiene que ver con la
causa de inmunosupresión
• La tuberculosis raramente complica la QT de la leucemia o el TMO
(0.5%)
• En transplantes de órganos sólidos: hasta 15% en sujetos en área
endémica adquieren infección pulmonar activa
• El riesgo es más alto en transplante renal
• Puede ocurrir en cualquier momento de la evolución
• Es más frecuente que tenga aspecto neumónico y adenopatías
• En transplantados 25% de las TBC son miliares
• La presencia o ausencia de adenopatías no es específica
 Etiologías no infecciosas
• Son múltiples y variadas
• Explican 25-50% de los infiltrados
pulmonares
• Los signos clínicos son inespecíficos
• Muchas de las causas tienen mal
pronóstico
• Hay causas privativas del transplante de
MO como el sindrome injerto vs huésped
o el sindrome de neumonía idiopática
 No infecciosas: edema de pulmón
• Aumento de la presión hidrostática:
– La sobrehidratación es frecuente en los post-quir´purgicos o en
la hidratación agresiva de la QT
– El transplante hepático sufre importantes pérdidas de volumen y
requiere reemplazo de fluidos
– Muchos agentes de QT (eg, anthracyclines) producen
cardiotoxicidad
• Aumento de la permeabilidad:
– Injuria por radiación, drogas o sepsis

• Produce infiltrados difusos a veces con aumento de

peso y frecuentemente sin fiebre
• El manejo es similar a los no HIC
• El edema no cardiogénico es más frecuentemente
asociado a drogas: cytarabine, interleukin-2, gemcitibine
 No infecciosas: Progresión de enfermedad

• En linfomas o tumores sólidos suele

presentarse como masas o nódulos con o
sin adenopatías
• Los tumores sólidos también pueden
producir infiltración linfática:
carcinomatosis linfática (patrón intersticial)
• Generalmente en tumores conocidos pero
puede ser primera manifestación
• Tos y disnea de semanas de aparición
 No infecciosas: progresión de enfermedad

• La infiltración leucémica tiene dos formas:

– sindrome de leucostasis
• obstrucción de la circulación por acúmulos de blastos
• sólo presente con altos recuentos de GB > 100.000, produce
pseudo-hipoxemia
• La RxTx puede mostrar infiltrados nodulares difusos pero
tambien focales
• El tratamiento requiere leucoféresis y QT
– Infiltración leucémica del intersticio y el espacio
alveolar (infiltrados uni o bilaterales ocasionalmente
con derrame pleural)
 No infecciosas: progresión de enfermedad

• La broncoscopía es útil en estas causas

• La citometría de flujo del BAL puede
identificar las poblaciones clonales de las
células y detectar recaída
• En la carcinomatosis linfática la citología
de la sangre capilar del SG puede ser
positiva
 No infecciosas: toxicidad por drogas

• Los patrones más comunes de injuria son daño alveolar

difuso, reacciones granulomatosas y neumonitis
inespecífica
• El daño alveolar difuso puede ser indistinguible del
ARDS
• El diagnóstico de toxicidad por drogas se basa en:
1. Relación temporal
2. Mejoría con la suspensión
• Es crucial descartar la infección
• Existen situaciones de mayor riesgo por potenciación:
por ejemplo bleomicina + oxígeno o globulina
antithymocítica en transplantados renales para producir
ARDS
• Siempre debe tenerse presente esta posibilidad
No infecciosas: neumonía radiante
• La RT libera múltiples sustancias pro-inflamatorias y
mediadores fibróticos
• La RT puede causar neumonitis aguda o crónica
• La broncoscopía en pacientes asintomáticos demuestra
aumento de la actividad de las citokinas con evidencias
de inflamación más allá del foco de radiación
• La neumonitis clínicamente evidente suele mostrar
opacidades leves perivasculares que pueden progresar
a infiltrados francos
• Las manifestaciones clíncas aparecen de 1 a 9 meses
después de la RT
• Uno o dos años después se puede desarrollar fibrosis
No infecciosas: neumonía radiante

• Puede haber fiebre y leucocitosis

• El patrón en la RxTx o la TAC puede ser típico:
bordes extremadamente marcados
• Los factores de riesgo son la dosis total, el
fraccionamiento, la enfermedad pulnmonar
previa, el tratamiento con radiosensibilizantes, la
suspensión de esteroides
• Probablemente es útil el tratamiento con
esteroides (1-2 mg/kg/d de prednisona)
 No infecciosas: DAH
• El diagnóstico requiere la presencia de macrófagos
cargados de hemosiderina en el BAL (>20%)
• Es difícil el diagnóstico diferencial con la infección
• 2-15% de los transplantes de MO se complican con DAH
• Son factores de riesgo el régimen de QT, la RT total y la
mayor edad
• No correlaciona con el grado de neutropenia y su
patogenia es poco clara (daño endotelial y liberación de
citokinas?)
• Generalmente ocurre en el período temprano post-
transplante de MO
• Se trata con altas dosis de esteroides
• Mortalidad: 80% - Sobrevivientes: función pulmonar
normal
• Hay también DAH secundaria a trombocitopenia
 Estrategia diagnóstica: Interrogatorio

• Registro cuidadoso de tratamiento

predisponente (tipo de inmunosupresión o
toxicidad por tratamiento: drogas o RT)
• Relación temporal
• Historia ocupacional y de viajes
• Relevamiento de posibles focos epidémicos
(neumonía por Aspergillus en construcciones)
• Infeciones previas (serología para CMV, status
de PPD)
 Estrategia diagnóstica: interrogatorio

• Uso de profilaxis
– TMS disminuye PCP
– Profilaxis con quinolonas selecciona
Streptococcus viridans resistentes
Probablemente profilaxis con fluconazol
aumenta la incidencia de Aspergilosis masiva
(probablemente por aumento de la sobrevida)
– Mayor prevalencia de especies emergentes
de Candida glabrata, Candida krusei, y otras
nonalbicans
 Estrategia diagnóstica: cultivos
• Deben ser realizados siempre, pero pocas veces dan el
diagnóstico excepto en:
– Gérmenes muy afines a la sangre (Streptococcus pneumoniae)
– Neutropénicos
• Se requieren cultivos especiales para MB atípicas o
Nocardia
• Pueden obtenerse otros cultivos dependiendo de la
presentación clínica: piel, biopsia, LCR
• Las serologías y antigenemias suelen ser de escaso
valor
• Estos métodos NO reemplazan la investigación directa
del foco pulmonar
Estrategias diagnósticas: imágenes

• Ningún infiltrado es patognomónico

• Infiltrados unilaterales pueden ser
neumonías bacterianas, infecciones
por hongos o aún DAH.
Estrategias diagnósticas: imágenes
• La RxTx es sólo un primer screening y la
TAC es usualmente necesaria
• La TAC muestra infiltrados en 50% de
pacientes IS con fiebre y RxTx normal
• Permite además localizar el área para un
BAL o una TBB
 Etiologíampotenciales
Patrón radiológico Infecciosas
Infiltrado Focal Cualquier organismo
Infiltrado Difuso Legionella, mycobacterias
(tuberculous y
nontuberculous), P carinii,
virus
Infiltrados o nódulos Bacterias, hongos
cavitarios mycobacteria, P carinii,
virus (nódulos pequeños)
No infecciosas
BOOP, DAH, progresión
de enfermedad, toxicidad
por drogas, GVHD,
neumonitis radante
DAH, progresión de
enfermedad (infiltrados
leucémicos o
carcinomatosis),
toxicidad por drogas,
GVHD, neumonitis
radiante
Progresión de
enfermedad o toxicidad
por drogas
 Estrategia diagnóstica: broncoscopía
• El esputo tiene un rendimiento juy bajo y es difpicil de
interpretar peropuede ser útil para ciertos gérmenes
(mycobacterias, legionella, algunos hongos).
• El BAL puede diagnosticar etiología NO infecciosas
(DAH) e infecciosas (CMV,P carinii, infecciones
bacterianas)
• Sensibilidad del BAL: depende del huésped, ej: CMV en
transplantes sólidos 20-60% vs MO 85-95%
• En general el BAL da diagnóstico en más de 80% de las
infecciones
• El agregado de TBB aumenta el rédito pero tambipen las
complicaciones
 Pronóstico y diagnóstico

• Variables que predicen mortalidad:

1. Severidad de la enfermedad
2. Necesidad de ventilación mecánica
3. Retraso en el diagnóstico (más de 5d
aumenta x 3)
• La elección inicial inadecuada de ATB
empeora el pronóstico
 Biopsia quirúrgica?
• La biopsia a cielo abierto conlleva
mayores riesgos pero puede estar
justificada
• En menos de la mitad de los pacientes
modifica la conducta, menos en pacientes
ventilados o neutropénicos
• Los transplantados tienen bajo rédito pero
pocas complicaciones
• Decisión personalizada
 Pronóstico

• Mortalidad variable, pero superior al

30%
• Más severa cuanto más severa la
enfermedad de base y la complicación:
transplante MO + ventilación mecánica:
80% mortalidad