Cancer de pulmón

• M. Lorenzo Cruz 30 Noviembre 2005

El mas frecuente y mas mortal en varones en España
El tabaquismo causa fundamental en el 89-95 % de los casos, clara relación dosis-riesgo
El diagnostico no es un problema clínico
El hallazgo en población de riesgo y sintomática es frecuente
Solo el 30% de los diagnosticado en fase precoz cura con Cirugía
 Riesgo relativo de cáncer de pulmón

No fumador, no exp. laboral 1

Conyuge fumador/a 1,5-2
Puros 3
Pipa 8
< 10 cig/d. 15
11-20 cig/d. 17
20-40 cig/d 42
> 40 cig/d. 64
Trabajador asbesto:
no fumador 5
fumador 92

Modificado de Textbook of Respiratory Medicine. Murray,J. F.; Nadel J.A. 1988

 Diagnóstico

• Historia Clínica
• Radiología
• Broncoscopia y otras Técnicas
Estadificación
Operabilidad y Resecabilidad
Elegir Terapeútica
Formas de presentación clínica Cáncer de Pulmón

• Sin síntomas
• Síntomas locales:
– Tos
– Disnea
– Hemoptisis
– Dolor torácico
– Respiración sibilante
– Expectoración purulenta si neumonitis obstructiva
– Disfagia

• Síntomas extratorácicos: depende del órgano afecto

• Síntomas generales
– Anorexia
– Pérdida de peso
– Astenia
– Febrícula

• Síntomas paraneoplásicos:
– Síndrome endocrino-metabólico
– Clínica neuromuscular
– Anomalías hematológicas o vasculares
– Anomalías cutáneas
– Alteraciones osteoarticulares
Manifestaciones radiológicas del carcinoma broncogénico en Rx de tórax
• Atelectasia y neumonitis obstructiva
• Masa pulmonar
• Nódulo pulmonar solitario
• Alteraciones del volumen pulmonar y la vascularización
• Masa con cavitación
• Consolidación del espacio aéreo
• Afectación pleural (derrame lo más frecuente)
• Aumento hiliar uni o bilateral
• Ensanchamiento mediastínico
• Afectación ósea y de pared torácica
• Parálisis unilateral del diafragma
• Nódulos múltiples bilaterales
• Patrón intersticial lineal o retículo-nodular
Clasificación TNM

Tx: No se puede valorar el tumor primario, o existe tumor por la presencia de células
malignas en el esputo o en el lavado, pero no se visualiza ni por imagen ni con
broncoscopio

T0: No evidencia de tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura

visceral, sin evidencia broncoscópica del invasión del bronquio principal

T2: Más de 3 cm en su diámetro mayor, afectación del bronquio principal (BP) a 2 o más
cm de carina, invasión de pleura visceral, asociado a atelectasia o neumonitis
obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no afecta al pulmón entero

T3: Tumor de cualquier tamaño que invade: pared torácica (incluyendo tumores del
surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal, tumor a menos de 2
cm de carina en BP sin llegar a afectarla, atelectasia o neumonitis obstructiva asociada
a pulmón entero

T4: Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras:
mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina,
nódulo(s) pulmonar(es) separado(s) en el mismo lóbulo, tumor con derrame pleural
Nx: Los ganglios linfáticos regionales
no pueden ser evaluados

N0: No hay metástasis en ganglios

linfáticos regionales

N1: Metástasis en ganglios linfáticos

peribronquiales ipsilaterales y/o hiliares
ipsilaterales
o ganglios intrapulmonares, incluyendo la
afectación por extensión directa

N2: Metástasis en ganglios linfáticos

mediastínicos ipsilaterales o subcarínicos

N3: Metástasis en ganglios linfáticos

mediastínicos contralaterales, escalenos o
supraclaviculares
ipsilaterales o contralaterales
Mx: Las metástasis distantes no pueden
ser evaluadas

M0: No hay metástasis distantes

M1: Metástasis distantes, incluyen

nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en un
lóbulo diferente,
ipsi o contralateral
Criterios de inoperabilidad o irresecabilidad

Operabilidad es la capacidad del paciente a tolerar una cirugía de resección

pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuela invalidante.

Resecabilidad es la posibilidad de que el tumor pueda ser extirpado totalmente

y con posibilidades pronósticas aceptables que justifiquen la intervención.
Criterios iniciales de inoperabilidad
• Edad > 70 años si estadio clínico > IIC, sobretodo si precisa
neumonectomía o es central.Por encima de 80 sólo se considera
lobectomía y si es estadio IC
• Estado clínico general aceptable (índice deKarfnosky > 50%)
• Enfermedad severa e incontrolable cuyo pronóstico intrínseco es fatal a
corto plazo, enfermedad mental o cualquier situación clínica que
limite seriamente y de forma prolongada las condiciones
psicofísicas del paciente

Criterios iniciales de irresecabilidad

• Derrame pleural tumoral (CB microcítico con estadio > IC)
• Síndromes de vena cava superior, Horner, o afectación del recurrente
(invasión de pared torácica o de tráquea, extensas)
• Destrucción del cuerpo vertebral
• Síntomas o signos sugerentes de metástasis a distancia, que si se
demuestran hacen el caso irresecable
Criterios de Inoperabilidad
CPP
Globales
• Estado clínico < 40 % (Karnofsky)
• enfermedades asociadas graves e incontrolables

Pulmonares
• PaCO2 > 45 mm Hg irreversible
•VC < 45 % irreversible
• FEV1 preoperatorio real < 1 litro irreversible
• FEV1 predicho postoperatorio < ,8 l y < 30 % valor teórico

Cardiacos
•Infarto de miocárdio reciente (tres meses previos)
•Arritmia ventricular incontrolable
 Criterios de irresecabilidad CPP
Fase inicial del estudio
• síndrome de vena cava superior
• Derrame pleural tumoral
• Afectación recurrencial
• Afectación nervio frénico (*)
• Invasión traqueal extensa
• Afectación carina traqueal / o 2 cm proximales bronquio principal
• Estirpe CB microcítico con estadio superior a I

Fases avanzadas del estudio

• Invasión tumoral del cuerpo vertebral
• Metástasis a distancia
Estado clínico Paciente con CP. Indice de Karnofsky.

Normal, sin molestias , ni evidencia de enfermedad. 100 - 90%

Sintomático pero ambulatorio; se cuida a si mismo 70 - 80%

Ambulatorio > 50% del tiempo, a veces necesita asistencia 50 - 60%

Ambulatorio < 50% del tiempo precisa cuidados ATS. 30 -40 %

Encamado: puede precisar hospitalización 10 -20%

Tratamiento de CPP según estirpe y
estadio
C la s if ic a c ió n t u m o r a l T e r a p é u t ic a

C P P n o m ic r o c it ic o
I,II, T 3 N 0 -1 E x e r e s is
T3 N2 Q u im io t e r a p ia y R a d io t e r a p ia
IIIB Q u im io t e r a p ia y R a d io t e r a p ia
IV Q u im io t e r a p ia ( e n s a y o s c lí n ic o s )

C P P m ic r o c í t ic o
I Q u im io t e r a p ia e x e r e s is R a d io t e r .
II,IIIA ,IIIB Q u im io t e r a p ia y r a d io t e r a p ia
IV Q u im io t e r a p ia
 Riesgo relativo de cáncer de pulmón

No fumador, no exp. laboral 1

Conyuge fumador/a 1,5-2
Puros 3
Pipa 8
< 10 cig/d. 15
11-20 cig/d. 17
20-40 cig/d 42
> 40 cig/d. 64
Trabajador asbesto:
no fumador 5
fumador 92

Modificado de Textbook of Respiratory Medicine. Murray,J. F.; Nadel J.A. 1988

 Riesgo relativo de cáncer de pulmón

No fumador, no exp. laboral 1

Conyuge fumador/a 1,5-2
Puros 3
Pipa 8
< 10 cig/d. 15
11-20 cig/d. 17
20-40 cig/d 42
> 40 cig/d. 64
Trabajador asbesto:
no fumador 5
fumador 92

Modificado de Textbook of Respiratory Medicine. Murray,J. F.; Nadel J.A. 1988

La venganza del indio
 Riesgo relativo de cáncer de
pulmón
No fumador, no exp. laboral 1
Conyuge fumador/a 1,5-2
Puros 3
Pipa 8
< 10 cig/d. 15
11-20 cig/d. 17
20-40 cig/d 42
> 40 cig/d. 64
Trabajador asbesto:
no fumador 5
fumador 92

Modificado de Textbook of Respiratory Medicine. Murray,J. F.; Nadel J.A. 1988

La broncoscopia no contraindicaciones absolutas, salvo la negación no del paciente.
Las relativas
patología cardiovascular inestable: insf. cardiaca, arritmias, angor inestable.
si insuficiencia respiratoria se debe realizar con oxígeno suplementario,
contraindicada si no se consigueuna PO2 mayor de 60.
complicaciones pocas y la mayoría menores :
reacción alérgica anestesia local,
náuseas vómitos
epistaxis, edema laríngeo, broncoespasmo, arritmias. Las complicaciones del cepillado
y de la biopsia es el sangrado que se corrige bien con hemostasia y adrenalina
si es necesario, mientras que de la BTB además de las anteriores está el neumotórax
que suele ser del 1-3% según las series y la hemorragia moderada de un 7%.

Si la broncoscopia no obtiene el diagnóstico se puede recurrir a la punción

con aspiración con aguja fina (PAAF), sobre todo, en lesiones periféricas o
mediastinoscopia o toracotomía.
toracotomía
Si presenta derrame pleural deberá investigarse con
pH, bioquímica, ADA, contaje celular, citología incluyendo inmunocitoquímica,
marcadores tumorales y biopsia pleural ciega o toracoscopia si hay negatividad
del estudio pleural. Si el derrame es mínimo, sólo visible por tomografía axial
computarizada (TAC) y no en la radiografía simple, es aconsejable el estudio pleural
con guía ecotorácica o puede no precisarse de otros estudios.
• Otras situaciones clínicas:
– En la estirpe adenocarcinoma y de células grandes conviene realizar TAC
cerebral.
– En estadio IIIA o en presencia de síndrome constitucional, elevación de la
fosfatasa alcalina o del calcio sérico, o presencia de anemia se efectuaría
TAC cerebral, TAC toracoabdominal y gammagrafía ósea.
Estadificación ganglionar mediastínica
Una vez que el paciente se considera operable y resecable la siguiente fase
es explorar el mediastino, para ello se recomienda una adecuada estadificación
ganglionar. Para descartar la afectación ganglionar es probable que sea suficiente
con las nuevas técnicas de imagen (TAC helicoidal con contraste, PET). Para
afirmarla
es imprescindible la evidencia citohistológica con cualquier procedimiento
(punción-aspiración transtorácica, transtraqueo-bronquial, transesofágica;
mediastinoscopia, mediastinotomía, toracoscopia).
•Aspirado bronquial que se debe realizar de forma rutinaria y se puede realizar
un aspirado selectivo mediante la instilación de 10-20 cc que aumenta
la rentabilidad del estudio.

• Lavado broncoalveolar es útil, sobre todo, en el estudio de marcadores tumorales

el LBA y que tiene especial interés diagnóstico.

• Cepillado bronquial, para la obtención de material para estudio citológico. El

cepillado selectivo es útil en el estudio de esputo con citología positiva y Rx
normal.

• Punción transtraqueal y transcarinal, sobre todo para el diagnóstico de adenopatías

mediastínicas en el diagnóstico y la estadificación del CB.

• Biopsia bronquial. En el CB visible el rendimiento diagnóstico es del 82%

aumentando al 94% si se suma el aspirado y el cepillado. La causa del fracaso
de la biopsia es la presencia de necrosis en la lesión
.
• Biopsia transbronquial (BTB) se pueden obtener muestras de lesiones periféricas,
siendo muy rentable en el diagnóstico del CB, aunque su rendimiento
depende de muchos factores (tipo, tamaño, localización).

• Ultrasonografía: en los últimos años está teniendo importante desarrollo en

la identificación de cambios submucosos y en la estadificación de adeno
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
la mejor alternativa terapéutica,
terapéutica y no garantiza la curación. Dependiendo
del estadio tumoral (Tabla 4) es indicación quirúrgica cualquier CB
hasta el estadio IIB y en T3N1M0 del IIIA, en paciente operable, con evidencia
C (series limitadas, con aleatorización discutida, y selección de pacientes
no bien definidas). La indicación más conservadora es la lobectomía. En casos
excepcionales pueden estar indicadas resecciones menores en determinadas
situaciones, como en pacientes con T1N0M0 funcionalmente comprometidos,
tumores sincrónicos o en los del sulcus superior. Pacientes con CB estadio
IIIA por presencia de N2 pueden ser sometidos a tratamientos neoadyuvantes
con quimioterapia (Qt) y/o radioterapia (Rt). Hay estudios en marcha
que deben informarnos sobre cual es la terapia de control local (cirugía o
Rt) más adecuada.
Tratamiento combinado (Qt y Rt)
En el CBNM con estadio IV (metástasis) se ha demostrado que, la Qt aumenta
la supervivencia y la calidad de vida. En el estadio IIIB y en el IIIA no quirúrgico,
el tratamiento de elección es la pauta combinada de Qt con Rt. En los
CBNM más iniciales, el papel de la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante
a la cirugía permanece en una zona de incertidumbre y necesitada de correctos
ensayos clínicos. El tratamiento del CB no quirúrgico viene resumido en el algoritmo
2.
En el CBM con enfermedad limitada (estadios IA a IIIB, salvo la presencia
de derrame pleural tumoral) la terapia más adecuada es la Qt con Rt torácica. En
el CBM extendido, la Qt. Las pautas empleadas, tanto para CBNM, como para
CBM vienen en las tablas 5 y 6.
 Operabilidad
Una vez superados los criterios globales iniciales de inoperabilidad e irresecabilidad debemos
realizar una valoración pulmonar, cardiaca y de otras enfermedades generales (hepáticas,
renales, hematológicas).

Valoración pulmonar
Desde el punto de vista pulmonar el criterio principal se basa en el FEV1, si es
mayor de 2 litros no se requieren más estudios, mientras que si es menor de 1 es,
en general, inoperable. Si está entre 1 y 2 litros se requiere el FEV1 postoperatorio
predicho.
Para la neumonectomía se puede utilizar el cálculo diferencial a partir
de una gammagrafía de perfusión; para resecciones menores uno de los métodos
es efectuar el cálculo predicho a partir del recuento de segmentos que se
vayan a resecar y su grado de obstrucción endoscópica. Si el FEV1 predicho postoperatorio
es mayor del 0,8 litros o del 30% del teórico se considerará operable.
Otros criterios de inoperabilidad son una capacidad vital (CV) menor de 45% y
una PCO2 mayor de 45 mmHg en ausencia de alcalosis respiratoria.

Valoración cardiaca
Son criterios de inoperabilidad, desde el punto de vista cardiológico, el infarto
en los tres meses previos, las arritmias severas no controlables y la insuficiencia
cardiaca descompensada.

Valoración renal, hepática y hematológica

Se realizarán estudios bioquímicos básicos que precisarán estudios más específicos si fuera
necesario
Resecabilidad
En esta fase se intenta localizar la extensión tumoral que no ha sido detectada
con estudios iniciales y que viene orientada, fundamentalmente, por la sintomatología
del paciente. Estas situaciones son:

• Dolor óseo: es indicación de gammagrafía ósea. La confirmación metastásica

biópsica, o por otros procedimientos, es recomendable en caso de duda,
por la elevada frecuencia de falsos positivos.

• Clínica neurológica: está indicada la realización de TAC cerebral con contraste.

Si se demuestra diseminación múltiple se considera irresecable. Si es
metástasis única se deben dar unas condiciones para indicar la doble resección
pulmonar y cerebral, entre las que figuran: CB no microcítico, confirmación
de su carácter único mediante resonancia nuclear magnética, estado
clínico general aceptable (escala de Karfnosky mayor del 50%), clasificación
T ≤ 2, mediatinoscopia negativa y sin metástasis a distancia en otra localización.

• Clínica hepática: si existe hepatomegalia o alteración enzimática hepática

se realizará TAC abdominal, o en su defecto una ecografía.

• Clasificación T3 medial o paravertebral: se debe realizar una TAC en cualquiera

de las situaciones indicadas.

• CB microcítico en estadio inicial: se considerará quirúrgico si presenta, con

seguridad, una extensión T1N0M0 o T2N0M0. Se realizarán todas las pruebas
de extensión: TC abdominal, TC cerebral, biopsia de médula ósea, gammagrafía
ósea, tomografía de emisión de positrones (PET).
Carcinoma broncogénico 281