VIH EN PEDIATRIA

INTEGRANTES:

Malaver mestanza eryka Maquera piscoya luchito Mendez florian joyce Mondragon chavez roy Mondragon guerrero edgard Montoya guivin alexis

DOCENTE:

Dra Carmen Zegarra Hinostroza

Chiclayo, Setiembre del 2011

OBJETIVOS
Conocer las principales cifras de VIH Conocer las vias de tranmisin del VIH en pediatra Conocer los mecanismos de infeccin del virus VIH Conocer las manifestaciones clnicas en pediatra Conocer los procedimientos diagnsticos utilizados en vih y su clasificacin Conocer es esquema terapaetico antiretroviral en el paciente peditrico con VIH. Conocer la toxicidad del esquema de primera lnea en nios y como sustituirlo Conocer cuando se da el fracaso teraputico en nios Conocer la terapia de segunda lnea en nios

DEFINICIN DE TERMINOS
VIH
infecta a las clulas del sistema inmunitario, alterando o anulando su funcin. La infeccin produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente "inmunodeficiencia

SIDA

estadios ms avanzados de la infeccin por VIH y se define por la presencia de alguna de ms de 20 infecciones oportunistas o de cnceres relacionados con el VIH.

SEROCONVERSIN:

Desarrollo de anticuerpos contra un antgeno especfico. Cuando las personas desarrollan anticuerpos al VIH pasan del estado de seronegatividad al de seropositividad. La seroconversin se produce una semana o varios meses despus de la infeccin por VIH.

DEFINICIN DE TERMINOS
CARGA VIRAL Cantidad de ARN del VIH en una muestra de sangre, notificada como el nmero de copias de ARN del VIH por mililitro de plasma sanguneo. RECUENTO DE LINFOCITOS CD4: El nmero de linfocitos CD4 reflejan el grado de inmunodepresin ya sufrido. Se determina a travs de citometra de flujo y se expresa en valores absolutos o en porcentajes, entre los que habitualmente suele existir una correspondencia:
CD4: >500 clulas/ul equivale a >29% y significa: Normal/ Inmunodepresin leve CD4: 200-500 clulas/ul equivale a 14-28% y significa: Inmunodepresin moderada CD4: <200 clulas/ul equivale < 14% y significa: Inmunodepresin severa.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA): Se basa en combinaciones de al menos tres frmacos lo que retrasa la progresin clnica, reduce los costes y aumenta la supervivencia

ETIOLOGA
retrovirus que pertenece a la familia de los lentivirus: VIH1 y VIH2 dimetro 80 y 110 nms Capa interna Capa intermedia Capa externa

VIH EN EL MUNDO

FUENTE: Informe sobre la epidemia mundial de sida, 2008: http://www.unaids.org/es/dataanalysis/epidemiology/2008reportontheglobalaidsepidemic/

 Se estima que, en todo el mundo, 33 millones de personas vivan con el VIH en 2007. Las mujeres representan la mitad de las personas que viven con el VIH en todo el mundo, y ms del 60% de las infecciones por el VIH en frica subsahariana. Los jvenes entre 15 y 24 aos representan el 45% estimado de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo. 25 millones de fallecimientos en todo el mundo En Amrica Latina, el total estimado de nuevas infecciones por el VIH en 2008 fue de 170 000 . El nmero de personas que viven con el VIH asciende a 2 millones. aproximadamente 77 000 personas fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida durante el ltimo ao.
FUENTE: Informe sobre la epidemia mundial de sida, 2008: http://www.unaids.org/es/dataanalysis/epidemiology/2008reportontheglobalaidsepidemic/

VIH EN NIOS EN EL MUNDO

Se estima que ms del 90% de los nios que viven con el VIH contrajeron el virus durante el embarazo, el parto o la lactancia. 2008 ms de 2 millones de nios padecen la infeccin por el VIH/sida. La gran mayora de ellos habitan en el frica subsahariana y fueron infectados por sus madres, que eran seropositivas, durante el embarazo, el parto o el amamantamiento Se estima que la cifra de nios menores de 15 aos infectados con el VIH que fallecieron a causa del sida en 2007 fue de 270 000. el avance de la infeccin por el VIH en los nios es particularmente agresivo y muchos nios fallecen a temprana edad Se estima que, en 2007, 370 000 nios menores de 15 aos se infectaron con el VIH. A nivel mundial, el nmero de nios menores de 15 aos que viven con el VIH aument de 1,6 millones en 2001 a 2,0 millones en 2007. En el 2008, aproximadamente 430 mil nias y nios nacieron con el VIH, elevndose a 2.1 millones el nmero total de nias y nios menores de 15 aos que viven con el VIH. Se calcula que cada da se infectan con el VIH 1200 nios ms. Entre 2005 y 2009, el nmero de nios tratados con antirretrovricos aument de unos 75 000 a 355 000

FUENTE: Informe sobre la epidemia mundial de sida, 2008: http://www.unaids.org/es/dataanalysis/epidemiology/2008reportontheglobalaidsepidemic/

EN EL PER
Al ao 2008, se estimaba 76,000 casos de VIH en el Per. En el perodo 1983-2009, la mayor incidencia de VIH y sida fue en el departamento de Lima (20 mil 860 casos de VIH y 16 mil 678 de sida), seguido por la Provincia Constitucional del Callao con 2 mil 796 y 1 mil 791 casos, respectivamente y Loreto con 2 mil 269 casos de VIH y 815 de sida. Ms de 15,000 personas han fallecido debido al Sida en el Per en los 24 aos de epidemia

NIOS. Segn el MINSA entre 1983 y 2009 Se han reportando 371 casos de SIDA en nios de 0-4aos, 90 en nios de 5 a 9 aos, 64 aos en nios de 10 a 14 aos.

LAMBAYEQUE En 2009 La mayora de pacientes infectados procede de Chiclayo, siguindole el distrito de Jos Leonardo Ortiz y La Victoria y ferrreafe. El grupo etario que contrajo la enfermedad oscila en promedio entre los 25 y 29 aos. En el perodo 2001-2009, Lambayeque ocupa el 5 lugar en nmeros de casos notificados de VIH (881). Notificando tambin 291 casos de SIDA.

MECANISMOS DE TRANSMISIN

1. Transmisin Vertical
Madre VIH + 1 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna 2 VIH + 3

RECIEN NACIDO

2. Transfusin sanguinea y hemoderivados 3. Transmisin sexual

PATOGENIA DE LA INFECCION POR VIH

Generalidades
El primer paso que ha de darse para que el VIH pueda infectar una clula humana es que est presente en su superficie el marcador CD4, que es reconocido por la gp120 de la envoltura viral. A la presencia de CD4 ha de estar presente asociado un correceptor, que ser CCR5 o bien CXCR4, dependiendo de la clula diana, de tal manera que tras interaccionar gp120 con CD4, se despliega uno de sus dominios para interaccionar con el correceptor, permitiendo la internalizacin del virus en la clula. El VIH infecta a linfocitos CD4 y a otras clulas CD4+.

Factores que determinan la velocidad de progresin a SIDA

La carga viral Edad Infeccin aguda sintomtica VIH-1 o VIH-2 Infeccin concomitante (Herpesviridae, VHB, M. tuberculosis). Tropismo del virus

Historia natural

Clulas CD4
El VIH infecta y destruye preferentemente este tipo celular. Su disminucin explica prcticamente todas las alteraciones inmunitarias en las fases avanzadas de la infeccin VIH.

Clulas CD8
El VIH induce su activacin anormal y la consecuencia es hipergammaglobulinemia, y disregulacin inmunitaria, con tendencia a la generacin de autoanticuerpos. Adems hay un defecto funcional, con respuestas de anticuerpos deprimidas ante la inmunizacin con antgenos proteicos y polisacridos.

A nivel de SNC
Los principales tipos celulares en el cerebro infectados por el VIH son los macrfagos perivasculares y las clulas de la microglia (de estirpe monocito-macrfago). No hay pruebas convincentes de que otras clulas (astroglia, neuronas) puedan ser infectadas in vivo. La prdida neuronal que ocurre en la infeccin VIH se debe a mecanismos indirectos (neurotoxinas y citoquinas liberadas por los macrfagos).

Respuesta inmune frente al VIH

Se produce una respuesta inmune especfica frente a antgenos del VIH, tanto humoral (anticuerpos) como celular (clulas T CD4+ y CD8+). No se ha podido establecer con claridad cul de estas respuestas es ms importante para retrasar la progresin de la enfermedad o si alguna de ellas tiene algn papel patognico, pudiendo, paradjicamente, facilitar la progresin.

PATRONES CLNICOS DE PRESENTACIN

La infeccin por VIH en el nio tiene un curso rpidamente progresivo en relacin con el adulto, con un corto periodo de incubacin.

La historia natural de la infeccin por VIH en nios infectados por transmisin vertical, ha cambiado con el inicio precoz del tratamiento antirretroviral.

Los nios infectados por va vertical tienen una forma bimodal de presentacin y evolucin de la enfermedad, muy probablemente relacionada con el momento de la infeccin. As, podemos describir dos formas de presentacin: una precoz de evolucin rpidamente progresiva y una tarda de evolucin ms lenta.

PATRONES CLNICOS DE PRESENTACIN

Forma precoz:
Afecta al 10-20% de los nios infectados por va vertical. Las manifestaciones clnicas aparecen en los primeros meses de la vida, con la presencia de encefalopata, NPC y otras infecciones oportunistas durante el primer ao de la vida, y elevada mortalidad. Ms del 80% de los nios fallecen antes de los 3 aos de edad. Probablemente infeccin intratero, precoz, presentando en el momento del nacimiento signos virolgicos e inmunolgicos de infeccin.

Forma tarda de evolucin lenta:

Forma ms frecuente de la infeccin perinatal (80%). Presentan sntomas clnicos de infeccin tardamente, alrededor de los 12 meses, tienen una evolucin ms lenta de su enfermedad y mejor pronstico, la edad media de diagnstico de SIDA es de ms de 3 aos y una media de supervivencia de 6-9 aos. Probabe infeccion perinatal .Al nacimiento no presentan signos clnicos, inmunolgicos ni virolgicos de infeccin.

CLASIFICACIN DE INFECCIN
Basado en parmetros clnicos e inmunolgicos propuestos por el Centro de Control de Enfermedades y Prevencin (CDC) en 1994. Se clasifican segn tres parmetros, de forma similar a los adultos:
Estado de infeccin, Estado inmunolgico

Estado clnico

SISTEMA DE CLASIFICACION PEDIATRICA POR EL VIRUS DEL SIDA

(revisado 1994. categorias clinicas)

Estado clnico.
Distintos estadios: Nios con estado de infeccin no confirmado se clasificarn con la letra E de (exposicin).

DIAGNOSTICO VIH
1. Bsqueda directa del virus. 2. Estudio de respuesta inmunolgica especfica.

Para tener en Cuenta

El diagnstico en el hijo de madre VIH positivo es difcil por la presencia de 100% de IgG anti-VIH de la madre, est en el nio. El resto de los nios negativizan entre los 9 18 meses. Por este motivo, el mtodo de deteccin de IgG usado en adultos no es fiable en menores de 18 meses.

Bsqueda directa del virus.

Cultivo viral y PCR
Sensibles y especficos, positivo en 30-50% de los infectados al nacer y casi 100% a los 3-6 meses.

Ag p24 en suero o plasma

Menos sensible (falsos negativos), especialmente en pacientes con ttulos altos de IgG anti-VIH transferidos de la madre, que enmascararan al antgeno. Es muy especifico: 100%.

Estudio de respuesta inmunolgica especfica.

Deteccin de IgA anti-VIH
Posee una sensibilidad del 10% al nacer, y no es mayor del 50% hasta despus de los 6 meses.

Deteccin del IgM anti-VIH

No atraviesa la placenta, la produccin de IgM no es constante y no parece durar ms de 6 meses.

Produccin in vitro de anticuerpos por parte de los linfocitos B

Con una sensibilidad del 90% a partir de los 3-6 meses de vida.

TRATAMIENTO
cuando iniciar el TARV? Que frmacos usar?

RECOMENDACIONES PARA EL INICIO DEL TARV EN LOS NIOS INFECTADOS POR VIH SEGN EL ESTADO CLNICO Y LA DISPONIBILIDAD DE MARCADORES INMUNOLGICOS

* a) b) c) d)

Fuerza de la recomendacin y nivel de la evidencia. Estabilizar cualquier infeccin oportunista antes de iniciar el TARV. Si bien no es imprescindible para iniciar el tratamiento el valor inicial de CD4 es til para monitorizar el TARV. En los nios con TB pulmonar o ganglionar la cifra de CD4 y el estado clnico se deben utilizar para determinar la necesidad del TARV y el momento de iniciarlo en relacin al tratamiento tuberculosttico. Referirse a la tabla 5 para los valores de recuento de CD4 y a la tabla 6 para los valores del RLT (recuwento total de leucocitos).

CRITERIOS PARA DEFINIR INMUNODEFICIENCIA GRAVE POR EL VIH SEGN RECUENTO DE LINFOCITOS CD 4

* Fuerza de la recomendacin y nivel de la evidencia. Los marcadores inmunolgicos complementan la evaluacin clnica y por consiguiente deben usarse en combinacin con la clasificacin clnica. Preferentemente, los CD4 se deben determinar despus de estabilizar las enfermedades intercurrentes que se presentan en forma aguda. Se debe iniciar el TARV con estos puntos de corte independientemente del estado clnico. Una cada de la cifra de CD4 por debajo de estos niveles aumenta significativamente el riesgo de progresin de enfermedad y de mortalidad. En los nios menores de 5 aos es preferible utilizar el porcentaje de CD4+.

* Fuerza de la recomendacin y nivel de la evidencia. a. Los marcadores inmunolgicos complementan la evaluacin clnica y por consiguiente deben usarse en combinacin con la clasificacin clnica. b. b La cada del RTL por debajo de estos niveles aumenta significativamente el riesgo de progresin de enfermedad y de mortalidad. c. No se dispone de datos para recomendar el uso del RTL en nios mayores de 8 aos.

RECOMENDACIONES DE LA OPS /OMS PA RA INICIAR TARV EN NIOS

1) El TARV se debe iniciar en nios con infeccin establecida por el VI H (seccin IV ) en las siguientes situaciones: Una enfermedad del estado clnico 4 de la clasificacin peditrica de la OMS (independientemente de la cifra de CD 4). Una enfermedad del estado clnico 3 de la clasificacin peditrica de la OMS (independientemente de la cifra de CD 4, aunque esta determinacin puede orientar la decisin). En los nios mayores de 12 meses con TB, neumona intersticial linfoidea, leucoplasia oral vellosa o trombocitopenia se puede retrasar el inicio del tratamiento si se dispone de recuento de CD 4 y los valores de stos estn por encima del umbrala para iniciar TARV. Una enfermedad del estado clnico 2 de la clasificacin peditrica de la OMS con valores de CD 4 iguales o por debajo del umbral para iniciar TARV. Una enfermedad del estado clnico 1 de la clasificacin peditrica de la OMS con valores de CD 4 iguales o por debajo del umbral para iniciar TARV. 2) Si no se cuenta con pruebas de diagnstico virolgico para confirmar la infeccin por el VI H se considerar el TARV en los nios menores de 18 meses de edad que presentan serologa positiva para el VI H y en los cuales se ha diagnosticado clnicamente una presunta enfermedad grave por el VIH.

ARV aprobados para terapia VIH en nios y nias

Inhibidores Transcriptasa Reversa Anlogos Nucleosidos Abacavir (ABC) Didanosina (ddI) Lamivudina (3TC) Stavudina (d4T) Zidovudina (ZDV) Emtricitabina Inhibidores Transcriptasa Reversa Anlogos No Anlogos de Nucleosidos Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP) Etravirina (ETV) Inh. Proteasas: Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Recientemente aprobadas: Fosamprenavir (FPV) * (sin refuerzo de RTV en 2 aos y reforzada con RTV en 6 aos Atazanavir (ATV) *, en > 6 aos Darunavir (DRV) *, en > 6 aos Tipranavir (TPV) *, en > 2 aos Inh.Fusin: Enfuvirtida (ENF): aprobada en > 6 aos

REGMENES DE TARV DE PRIMERA LNEA RECOMENDADOS EN NIOS

AZT: zidovudina 3TC: lamivudina NVP: nevirapina EFV: efavirenz ABC: abacavir d4T: estavudina
* Fuerza de la recomendacin y nivel de la evidencia. a) Se recomienda reservar d4T para casos de toxicidad por AZT. b) Cuando FTC est disponible puede usarse en reemplazo de 3TC a partir de los 3 meses de edad. c) La NVP debe usarse con cuidado en las adolescentes pospberes (consideradas como adultos en lo referido a tratamiento) con recuentos absolutos de CD4 iniciales >250cl/mm3. d) El EFV no se recomienda actualmente para los nios menores de 3 aos y se debe evitar en las adolescentes pospberes que estn en el primer trimestre del embarazo o sean sexualmente activas y no utilicen mtodos anticonceptivos adecuados.

TOXICIDADES DE LOS ANTIRETROVIRALES

La toxicidad mitocondrial por inhibicin de la ADN polimerasa gamma es comn a todos los INTR siendo mxima para d4T y mnima para Abacavir. La toxicidad metablica: lipodistrofia, dislipidemia, intolerancia a los Hidratos de Carbono y aumento del riesgo cardiovascular es comn a todos los IP, excepto Atazanavir.

ARV disponibles para uso nios

 Adherencia insuficiente, las concentraciones inapropiadas de los frmacos, la farmacorresistencia previa y la potencia inadecuada de los medicamentos elegidos. Fracaso virolgico: compleja y an no se ha establecido un valor determinado Criterios clnicos. Se confirma: NECESARIO cambiar el esquema por un rgimen de segunda lnea.

 Tres medicamentos nuevos y por lo menos uno de una nueva clase . Falta de experiencia con el uso de regmenes de segunda lnea en esta poblacin. Inhibidor de la proteasa (IP) + ritonavir (RTV) y + dos nuevos INTI (generalmente se incluye la didanosina [ddI])

Eleccin de los INTI

Resistencia cruzada de los INTI puede comprometer la potencia de los INTI alternativos. Alternativas empricas con la intencin de alcanzar la mayor actividad antiviral posible. La combinacin de AZT + ddI sera el esquema de eleccin como componente INTI del rgimen de segunda lnea

Eleccin de los IP
Se prefiere usar un inhibidor de proteasa reforzado con una dosis baja de RTV antes que IDV o NFV. LPV/r sigue siendo de eleccin para usar en los nios. El NFV: alternativa del componente IP del rgimen si no se dispone de un IP/r, no se puede garantizar la cadena del fro o existen contraindicaciones clnicas.

Conclusiones
Hasta el 2007: 33 millones vivian con sida, 15 y 24 aos representan el 45% estimado de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo, 25 millones de fallecimientos en todo el mundo. Ms de 2 millones de nios padecen la infeccin por el VIH/sida, cada da se infectan con el VIH 1200 nios ms. Se estimaba 76,000 casos de VIH en el Per. Segn el MINSA entre 1983 y 2009 Se han reportando 371 casos de SIDA en nios de 0-4aos, 90 en nios de 5 a 9 aos, 64 aos en nios de 10 a 14 aos. En pediatra la principal fuente de transmisin es vertical y en adolescentes la sexual. El virus VIH tiene afinidad por ciertas clulas del sistema inmunitario y SNC, para cumplir su ciclo de replicacin en el interior de una de ellas es necesario que el virus ponga en contacto su receptor gp120 con protenas especficas de la membrana del linfocito CD4. En el interior de la clula huesped tienen lugar los procesos de transcripcin inversa, integracin, traduccin y ensamblaje por medio de los cuales se crean nuevas partculas vricas infectantes. La infeccin por VIH en nios infectados por transmisin vertical, ha cambiado con el inicio precoz del tratamiento antirretroviral, estos nios tienen una forma bimodal de presentacin y evolucin de la enfermedad, muy probablemente relacionada con el momento de la infeccin,tenindose en cuenta la clasificacin de la infeccin VIH se basada en parmetros clnicos e inmunolgicos propuestos por el Centro de Control de Enfermedades y Prevencin (CDC) en 1994 util para el manejo clnico.

 Los procedimientos que se utilizan, sin similares a los de los adultos como agp24 Elisa, western blot, etc, pero estos son utilizados a partir de los 9 meses de nacido ya que en esta edad obtienen mayor sensibilidad y especificidad La opcin preferida de un rgimen de primera lnea para los nios est constituida por dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (INTI) ms un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa (INNTI). Si la toxicidad se relaciona con un medicamento identificable en el rgimen ste puede ser reemplazado por otro frmaco de la misma clase que no tenga el mismo efecto adverso La adherencia insuficiente, las concentraciones inapropiadas de los frmacos, la farmacorresistencia previa y la potencia inadecuada de los medicamentos elegidos pueden contribuir al fracaso del TARV. En caso de fracaso teraputico se debe cambiar todo el rgimen de primera lnea a una combinacin de segunda lnea. El nuevo rgimen debe incluir al menos tres medicamentos nuevos y por lo menos uno de una nueva clase para aumentar la probabilidad de xito teraputico y reducir al mnimo el riesgo de resistencia cruzada.

GRACIAS