RESPUESTA ENDOCRINA Y METABOLICA AL TRAUMA Y LA SEPSIS*

Dr. Enrique Fonseca Palomino ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA

INTRODUCCION

Una de las reacciones biolgicas ms importantes de los mamferos y en especial de los seres humanos es el fenmeno de respuesta frente a la agresin, el trauma (Fsico, Qumico, Psicolgico), los procedimientos quirrgicos mayores y la infeccin diseminada de cualquier tipo.

INTRODUCCION
Los cambios en el organismo despus de una lesin se pueden dividir grosso modo en:
1. 2. 3.

Cambios del metabolismo de energa y sustratos, Cambios del metabolismo de agua y electrolitos Cambios en el metabolismo local de la herida. Los dos primeros son consecuencia de la actividad neuroendocrina sistmica; El tercero es independiente del medio neuroendocrino sistmico.

INTRODUCCION
En esencia, los cambios endocrinos y metablicos conllevan a un catabolismo proteico alto que acompaa y aumento de consumo energtico al que el organismo se ve abocado, con la consecuente prdida de masa celular que cuando es excesiva puede conducir a falla multi-sistmica y muerte.

El organismo se compone qumicamente de: Agua, Electrolitos, Minerales, Protenas, Carbohidratos y Grasas

COMPOSION CORPORAL

El Agua
Es el componente corporal ms importante de todos. Desde tiempos de los filsofos griegos se intua su preponderante papel biolgico (Thales de Mileto).

Constituye el mejor solvente orgnico en las reacciones de conservacin vital; Es un excelente amortiguador elctrico y Es un excelente regulador de temperatura, entre muchsimas otras funciones. Representa el 60% del peso corporal del adulto.

Las protenas
Constituyen normalmente el 15% del peso corporal.
1.

2.

Muchas estn comprometidos prcticamente en todas las funciones esenciales, forman parte de: enzimas, hormonas, neurotransmisores, inmunoglobulinas, substancias de transporte y Otras hacen parte de las membranas celulares.

Los carbohidratos
Son la fuente energtica rpida del cuerpo.
1. 2. 3.

Forman as mismo parte de las membranas celulares en forma de glicoprotenas. Participan en la composicin de algunas hormonas y Son la fuente bsica de energa de:

El cerebro, Las clulas sanguneas y Los tejidos lesionados.

Las grasas
En condiciones normales constituyen el 20% del peso corporal en el adulto. Son reserva energtica y Estn involucradas en la sntesis de esteroides, En la regulacin hormonal, En la transmisin neural y Hacen parte de la estructura de las membranas celulares (Fosfolpidos).

COMPOSION CORPORAL
Desde el punto de vista densimtrico las substancias que conforman nuestro organismo son de dos tipos: 1- Grasa 2- Masa magra Esta ltima incluye el agua y la masa celular de msculos, vsceras y tejido conectivo.

En condiciones de equilibrio debe existir energa suficiente para satisfacer las demandas metablicas; Carbohidratos suficientes para los tejidos crticamente dependientes de azcar; Nitrgeno para la sntesis de protenas y Agua suficiente para compensar los movimientos lquidos entre los compartimientos fluidos entre si y con el exterior.

METABOLISMO NORMAL

REACCIONES METABOLICAS
El metabolismo tisular y celular oscila entre dos procesos: Anabolismo (sntesis de tejidos y acumulacin de reservas energticas) y Catabolismo (consumo energtico a partir de sustratos y degradacin de tejidos). Las reacciones bioqumicas pueden ser: Exergnicas, (productoras de energa) Endergnicas, (que utilizan energa). El factor crtico es el ATP, que transporta energa en forma de fosfatos de alta energa.

STRESS
La homestasis se altera por algn tipo de injuria debida a:

Desbalance emocional, Desequilibrio trmico, Alteraciones hidro electrolticas y/o cido bsicas, Cambios en el volumen circulante. Ayuno o cualquier problema en la provisin de substratos Dolor, Infeccin, Trauma

RESPUESTA AL STRESS
El Stress acta como estimulo y despierta un sistema de respuestas a travs de receptores neuroendocrinos . Ocasiona una serie de reacciones fisiolgicas que buscan preservar el paso de fluidos a rganos crticos y la provisin de substratos y oxgeno a las clulas crticamente dependientes de las mismas, para conservar la integridad del organismo en la fase aguda.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

Esta respuesta, prepara al organismo para la reaccin de Cannon".

ORGANO RECEPTOR ACCIN EFECTO PAPEL

CORAZN BRONQUIOS HIGADO PANCREAS M. ESTRIADO

Beta 1 Beta 2 Beta 2 Alfa Beta 2

Aumenta 4 Propiedades c Bronco dilatacin Glucogenolisis Inhibe Liberacin insulina Glucogenolsis

Aumenta Gasto C Aumento VMR Hiperglicemia Hiperglicemia Lacto acidemia

Aumentar DO2 Aumentar DO2 Aumentar Sustrato Energ Aumentar sustrato Energ Aumento Sustrato Energ

RESPUESTA NEUROENDOCRINA
Vasos sanguneos RECEPTOR ACCIN EFECTO PAPEL

ESPLACNICOS CUTANEOS RENALES

Alfa Alfa Alfa

Vasoconstriccin Vasoconstriccin Vasoconstriccin

leo adinmico Aumenta Resistencia v Disminuye FPRE y Gasto Urinario

Redistribuir Volemia Redistribuir Volemia Conservar Volemia

RESPUESTA AL TRAUMA
En el TRAUMA, ocurre:
1. 2. 3.

Dolor: Libera Catecolaminas Hemorragia: Perdida de volumen Lesin tisular: Liberacin sustancias pro inflamatorias, perdida de la integridad tisular: contaminacin microbiana

RESPUESTA NEUROENDOCRINA
La HIPOVOLEMIA, estimula los baro-receptores de alta presin de cartida y aorta, as como los de baja presin de aurcula derecha, llevando a: Liberacin de ACTH: libera cortisol y aldosterona Liberacin ADH: Retencin agua Liberacin de STH y Beta endorfinas, que a su vez ocasionan el aumento de epinefrina, norepinefrina, glucagn, renina y en la concentracin de aldosterona y la disminucin en la actividad de la insulina.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

Las alteraciones CIDO-BSICAS despiertan la respuesta neuroendocrina a travs de quimiorreceptores de la cartida y de la aorta. El dolor y las alteraciones emocionales influyen en receptores nociceptivos y en el rea lmbica del hipotlamo, con aumento de la actividad simptica, adrenomedular y adenocortical.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

Las LESIONES TRMICAS actan sobre el rea preptica del hipotlamo. rgano que tambin se afecta por accin directa de las toxinas bacterianas en casos de sepsis, la cual tambin altera el volumen del lquido extracelular y los substratos energticos, con la consiguiente respuesta neuroendocrina sistmica.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA
1. 2.

La HIPOGLUCEMIA estimula: Hipotlamo: libera catecolaminas, ACTH, (cortisol), STH. Pncreas: libera glucagn. Lo anterior lleva a la reabsorcin de sodio y agua hacia el LEC, movilizacin de grasa como fuente energtica alterna, alteracin en el metabolismo glcido y catabolismo tisular. Hay prdida de masa celular corporal. retencin de agua y sodio, prdida de potasio, nitrgeno y bicarbonato e hiperglicemia.

SUBSTANCIAS
Desde el punto de vista bioqumico pueden ser agrupados en: 1- Derivados del colesterol - cortisol - aldosterona 2- Derivados del cido araquidnico - prostaglandinas 3- Protenas - insulina - glucagn 4- Glicoprotenas -TSH -ACTH 5- Polipptidos pequeos - vasopresina - encefalina 6- Aminas - catecolaminas - serotonina

MECANISMOS DE ACCIN
LOS ESTEROIDES, entran en la clula y forman un complejo con los receptores citoslicos y van al ncleo celular actan sobre el DNA, modulando la trascripcin de RNA mensajero y regulando la sntesis proteica. LOS PPTIDOS Y AMINAS actan sobre receptores de la membrana mediante intermediarios auxiliares como la STH, y las somatomedinas o a travs de cambios en el AMP cclico a travs del mecanismo denominado del "segundo mensajero".

Cada una de estas sustancias, acta sobre un receptor y a partir de ello se desencadena una serie de reacciones que explican los efectos fisiolgicos.

MECANISMOS DE ACCIN

Las catecolaminas
Segn la unin con el receptor tiene dos tipos de acciones:

Beta: activa adenilciclasa, con produccin de AMP cclico y activacin de proteinquinasas que regulan la produccin de enzimas especficas. Alfa-2: inhibe la adenilciclasa con disminucin del AMP cclico, disminucin de la proteinquinasa, aumento del fosfatidilinositol, aumento del calcio intracelular y activacin de la proteinquinasa ligada al calcio.

La insulina
Es la nica hormona anablica por excelencia:

Aumenta la sntesis de glucgeno, protenas y lpidos. Al disminuir la fosforilacin del glucgeno y aumentar su sntesis, es la nica hormona hipoglicemiante.

La DISMINUCIN DE LA INSULINA CIRCULANTE conduce a: 1. hiperglicemia, 2. liplisis y a 3. frenar la sntesis proteica.

HORMONAS CONTRA-REGULADORAS
Son HORMONAS CATABLICAS:

EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA: aumentan la fosforilacin del glicgeno y disminuyen su sntesis, es decir, promueven la glucgeno lisis y son hiperglicemiantes. EL GLUCAGN tambin promueve la glucgeno lisis heptica y conlleva a hiperglicemia. EL CORTISOL: hormona esteroide que se libera por efecto de la ACTH en la glndula suprarrenal.

EL CORTISOL
1.

FRENA LA SINTESIS PROTEICA: Disminuye la captacin de aminocidos por el msculo, impide la utilizacin de a.a para sntesis de protenas estructurales

2. ES HIPERGLICEMIANTE, porque aumenta la captacin de aminocidos por el hgado y estimula la gluconeognesis heptica; (induciendo la transformacin de aminocidos en glucosa) Consecuencias: hiperglicemia a expensas de PROTEOLISIS.

Gluconeognesis implica protelisis.! El cortisol es responsable del balance nitrogenado negativo

ANALISIS DE LOS EFECTOS METABOLICOS

Comparando las acciones de las hormonas pancreticas: La hiperglicemia y la hiperlipoacidemia, aumentan la insulina y disminuyen el glucagn; La Hiperaminoacidemia, aumenta la insulina y aumenta el glucagn. Por qu se liberan insulina y glucagn al tiempo? Si solo se liberara insulina, el aumento en la sntesis proteica y la disminucin de la glucosa heptica, llevara a hipoglicemia severa; Si solo se liberara glucagn, se provocara el efecto contrario y no balanceado.

ANALISIS DE LOS EFECTOS METABOLICOS

Los hormonas esteroides inhiben las enzimas glucolticas, aumentan la glicemia, el lactato y el piruvato sanguneo. Las catecolaminas aumentan la glicogenolisis heptica, la liplisis, la cetognesis y por ende la disponibilidad de glucosa por tejido no insulino sensible, como el cerebro.

Los cambios hormonales conducen a cambios en el metabolismo energtico basal.!

CAMBIOS EN GASTO ENRGETICO BASAL

En situacin de emergencia hay prdida masiva de sustratos: nitrgeno, lpidos y carbohidratos, manifiesta en un aumento del llamado gasto energtico bsico (GEB), El GEB se puede elevar:

En 10 % en casos de operacin electiva; En 13% en casos de fiebre; En 15-50% en sepsis; y Hasta 150% - 200% en quemaduras severas.

RESUMEN DE LOS CAMBIOS ADAPTATIVOS AGUDOS:

Al agotarse el glucgeno heptico, en caso de stress :

Se inicia el proceso de gluconeognesis a partir de aminocidos para mantener el suministro de glucosa al SNC, hemates y tejidos lesionados. Se promueve el consumo de cidos grasos libres, obtenidos a partir de la liplisis (degradacin de triglicridos), y esto por causa de los procesos anteriores se aumenta la produccin y consumo de otras sustancias como lactato, piruvato y aminocidos.

CAMBIOS ADAPTATIVOS EN LA DESNUTRICION

El desnutrido severo aumenta la eliminacin de nitrgeno urinario los primeros 2-4 das, debido al catabolismo del msculo (proteolisis). La eliminacin de Nitrgeno disminuye progresivamente al agotarse la reserva proteica.

La desnutricin crnica trae como consecuencias: Disminucin del trabajo voluntario, hipotermia y disminucin del trabajo cardaco. El desnutrido sobrevive gracias a la disminucin en su gasto energtico bsico, a la gluconeognesis a partir de aminocidos, al uso de grasa como energa y al proceso de cetoadaptacin cerebral.

CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Cuthbertson dividi las fases post-traumticas en tres: 1- Fase EBB o de choque, que se presenta en las primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacin de volumen. Dura las primeras horas. 2- Fase FLOW o catablica, acompaada de un balance negativo de nitrgeno, produccin de calor y severo catabolismo. Dura das a semanas. 3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular. Dura meses.

CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
El estado post-traumtico se acompaa, pues, de desnutricin, inmovilizacin y reparo Tisular.

El metabolismo de carbohidratos se altera para mantener glucosa disponible para las clulas sanguneas, rin, cerebro y tejido herido que comienza a cicatrizar. Las reservas de glucosa son limitadas y por tanto, al agotarse deben sustituirse por gluconeognesis a partir de lactato, piruvato y aminocidos. Hay aumento en la glicemia, en el lactato, en los fosfatos orgnicos, los aminocidos circulantes, el glicerol y los cidos grasos, con el consiguiente aumento de la osmolaridad srica

CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Los Ipidos, son la fuente energtica de hgado, rin, corazn y msculo; son almacenados como triglicridos; estos al ser catabolizados originan cidos grasos libres y glicerol. La liplisis da como productos finales CO2, agua, cuerpos cetnicos y energa. El glicerol producido se metaboliza a glucosa y piruvato. Los cidos grasos libres se metabolizan hasta convertirse en Acetil Coenzima A por medio del proceso llamado Beta oxidacin.

FASE EBB
En la etapa inicial hay elevacin de catecolaminas, y freno a la liberacin de insulina. El consumo rpido de la glucosa circulante, dispara despus las hormonas contra-reguladoras que conllevan a glucgeno lisis e hiperglicemia; tambin ocurre liplisis con aumento de glicerol y cidos grasos. Cuando se agota el glicgeno heptico se pasa a la siguiente fase. (EN ESTA FASE HACEMOS REANIMACIN)

LA FASE FLOW
Al agotarse el glucgeno heptico el organismo recurre a la gluconeognesis a expensas de la protelisis promovida por el cortisol. Los alfa aminocidos se rompen en la mayor parte de los tejidos hacia alfa cetocidos que entran al ciclo de Krebs. A nivel de hgado y rin se convierten amonio, urea y CO2. En la periferia se convierten en glucosa a travs de transaminacin con piruvato y paso a piruvato y glutamato. La ruptura de material intracelular aumenta la urea, el fsforo, el magnesio, el potasio y la creatinina. El msculo es el tejido ms afectado. (REANIMACIN E INICIAR SOPORTE METABOLICO)

FASE ANABOLICA

Si el paciente sobrevive a la fase EBB y luego a la fase FLOW, los tejidos van recuperando progresivamente su capacidad de regeneracin y el metabolismo se reorganiza de nuevo para restablecer el equilibrio celular. Se normaliza el nivel de insulina, se normaliza el nivel de cortisol y el paciente entra en un estado de balance nitrogenado positivo (PACIENTE RECIBIENDO SOPORTE NUTRICIONAL)

CAMBIOS LOCALES
Heridas:
1. 2.

H. Traumticas H. quirrgicas.
Mecanismos de produccin e intencin Condiciones ambientales Grado de contaminacin. Colonizacin. Infeccin

INFECCIN
Presencia

de signos de inflamacin tisular y secrecin purulenta. Secrecin con cultivo positivo y recuento de colonia mayor o igual a 100.000/ml

INFECCIN
DE MANEJO MEDICO: Mono bacterianas, No cursan con cambios estructurales irreversibles Responden a la antibioticoterapia adecuada

INFECCIONES QUIRURGICAS
1. 2. 3. 4.

Son Poli microbianas. Cursan con lesiones estructurales No responden a la sola antibitico terapia. REQUIEREN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, para su erradicacin: Desbridamiento, Drenaje, Reseccin/ Extirpacin, Lavado quirrgico.

SIRS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA ENFERMEDAD O LESION + 2 CRITERIOS de cualquiera delos siguientes : FC: > 90 FR: > 20 T : > 38 C, < 36 C Leucocitos : > 12.000/mm3, < 4000/mm3; cualquier valor leucocitario con cayados > 10%. PCO2 < 32 mm Hg

SEPSIS
INFECCION

LOCAL + SIRS= SEPSIS

SEPSIS SEVERA
SEPSIS

+ HIPOTENSIN (que responde mejora con fluido terapia)

SHOCK SEPTICO
SEPSIS

SEVERA + HIPOTENSIN (REFRACTARIA A LA FLUIDO TERAPIA)

Finalmente
Muchas

gracias, y

Nos

vemos en la prxima clase!