A INVESTIGAO DAS RELAES TRABALHOSADE, O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL DA DOENA COM O TRABALHO E AS AES DECORRENTES

O reconhecimento do papel do trabalho na determinao e evoluo do processo sade-doena dos trabalhadores tem implicaes: ticas. tcnicas legais

 refletem sobre a organizao e provimento de aes de sade para este seguimento da populao, na rede de servios de sade.

 nexo entre um determinado evento de sade dano ou doena -, individual ou coletivo, potencial ou instalado, condio bsica para a implementao das aes de sade do trabalhador nos servios de sade.

 De modo esquemtico, este processo pode se iniciar pela identificao e controle dos fatores de risco para a sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e, ou a partir do diagnstico, tratamento e preveno dos danos, leses ou doenas provocados pelo trabalho, no indivduo e no coletivo dos trabalhadores.

 Os trabalhadores compartilham os perfs de adoecimento e morte da populao geral, em funo de sua idade, gnero, grupo social, ou insero em um grupo especfico de risco.

 Alm disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi realizado.

Quatro grupos de causas

Doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o trabalho. Doenas comuns crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas, etc. eventualmente modificadas, no aumento da freqncia de sua ocorrncia, ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies de trabalho. A Hipertenso arterial em motoristas de nibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade.

 Doenas comuns, que tm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo, pelo trabalho. em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos.

 A asma brnquica, a dermatite de contato alrgica, a perda auditiva induzida pelo rudo (Ocupacional), doenas msculo-esquelticas e alguns transtornos mentais

 Agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais. A Silicose e a Asbestose exemplificam este grupo de agravos especficos.

 Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas com o trabalho.

Schilling (1984).
Grupo I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, strictu sensu, e pelas intoxicaes agudas de origem ocupacional.

 Grupo II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas pelas doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais, e para as quais, o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica.

 A Hipertenso Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses constituem exemplo tpico.

 Grupo III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou pr-existente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.

Figura 2.1- Classificao das doenas segundo sua relao com o trabalho CATEGORIA I - Trabalho como causa necessria EXEMPLOS

Intoxicao por chumbo Silicose Doenas profissionais legalmente reconhecidas II - Trabalho como fator contributivo,Doena coronariana mas no necessrio Doenas do aparelho locomotor Cncer Varizes dos membros inferiores III - Trabalho como provocador de umBronquite crnica distrbio latente, ou agravador deDermatite de contato alrgica doena j estabelecida Asma Doenas mentais (Adaptado de Schilling, 1984)

 Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais para as quais se considera que o trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta.

 A relao causal ou nexo causal direto e imediato e a eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a preveno, ou seja, sua eliminao ou erradicao.

 Este grupo de agravos tem, tambm, uma conceituao legal, no mbito do Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT) da Previdncia Social, e, sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.

 Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia mltipla, ou causadas por mltiplos fatores de risco.

 Nestas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com uma probabilidade aumentada de ocorrncia de uma doena, no necessariamente um fator causal (Last, 1995).

 Portanto a caracterizao etiolgica ou nexo causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de freqncia em determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e condies de trabalho.

 A eliminao destes fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade.

 Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores presentes ou relacionados ao trabalho podem ser classificados em cinco grandes grupos: Fsicos: rudo, vibrao, radiao ionizante e no ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica anormal, entre outros;

 Qumicos: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho. (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho)

 Fatores Ergonmicos e Psicossociais: decorrem da organizao e gesto do trabalho, como por exemplo, da utilizao de equipamentos, mquinas e mobilirio inadequados levando a posturas e posies incorretas; locais adaptados com ms condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho despticas, falhas no treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros.

 Biolgicos: vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho)

 Fatores mecnicos ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalizao, rotulagem de produtos, que podem levar a acidentes do trabalho.

 Esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do dano e, ou dos fatores de risco, no indivduo e no coletivo de trabalhadores..

Recursos e instrumentos para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena

 importante ressaltar que, para a investigao das relaes Trabalho-SadeDoena imprescindvel considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual, quanto coletivo.

 Apesar dos avanos e da sofisticao das tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano, capazes de explicar o adoecimento.

Figura 2.2 - Instrumentos de investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena NATUREZA NVEL DE APLICAO Individual Dano ou Doena Coletivo Clnica Complementar: Laboratoriais, Toxicolgicos, Provas Funcionais Estudos Epidemiolgicos ABORDAGEM / INSTRUMENTOS Histria Clnica/ Anamnese Ocupacional

Exames laboratoriais, provas funcionais Estudos descritivos de Morbidade e Mortalidade Estudos analticos, tipo casocontrole, de cohorte prospectivos e retrospectivos

Individual Fatores ou Condio de Risco

Estudo do Posto ou Estao de Trabalho atravs da anlise ergonmica da atividade, e ou Avaliao ambiental qualitativa ou quantitativa, de acordo com as ferramentas da Higiene do Trabalho

Coletivo

Estudo do Posto ou Estao de Trabalho atravs: Anlise ergonmica da atividade Avaliao ambiental quantitativa e Qualitativa Elaborao do Mapa de Risco da atividade Inquritos Coletivos

 A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a investigao sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de vida, o exame fsico e a propedutica complementar.

 De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e levantadas a partir:

 da entrevista com o pacientetrabalhador, da literatura tcnica especializada, da observao direta do posto de trabalho, da anlise ergonmica da atividade,

 da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo e da respectiva ficha toxicolgica obtidas diretamente dos responsveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de produtos, e junto aos prprios trabalhadores.

 Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele de fundamental importncia para a identificao das relaes trabalho-sade-doena.

 a traduo prtica da recomendao feita em 1700, pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini de que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua profisso?

 A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido. Atravs de algumas perguntas bsicas:

 - O que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?

 possvel ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador. Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade.

 Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados s necessidades e ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida.

 Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, na evoluo ou agravamento da doena.

 Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que mesmo na ausncia de qualquer manifestao clnica e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um paciente que relata, na sua histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica, ou a solventes orgnicos, por exemplo.

 Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos perodos de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional, a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cnceres.

 Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo de trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da metodologia desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80.

O estabelecimento da relao causal entre o dano ou doena com o trabalho

a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua presuno, sem a existncia de prova absoluta. A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou beneficiar o trabalhador e evitar discusses interminveis sobre essas relaes.

 Como diretriz bsica pode-se assumir que a resposta positiva maioria das questes apresentadas a seguir podem auxiliar o estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho:

 sobre a natureza da exposio: - o agente patognico pode ser identificado pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do trabalhador? sobre a especificidade da relao causal e a fora da associao causal: - o agente patognico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena?

 tipo de relao causal com o trabalho: - de acordo com a Classificao de Schilling, o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, as outras causas, no ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza ocupacional? grau ou intensidade da exposio: - compatvel com a produo da doena?

 tempo de exposio: - suficiente para produzir a doena? tempo de latncia: - suficiente para que a doena se instale e manifeste? existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso positivo, estes contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o trabalho? existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

 as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de sustentao para sua hiptese diagnstica e a deciso quanto relao causal com o trabalho. O reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente, implicaes previdencirias, trabalhistas, de responsabilidade civil, e s vezes criminal, alm de desencadear aes preventivas. Uma investigao incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente.

Figura 2.3 - Etapas da investigao de nexo causal entre doena e trabalho

1 atendimento H. Ocupacional: H fatores ou situao de risco identificados e caracterizados? Histria clnica compatvel com DRT*?

No

Sim

Sim

No

Evidncia de histria clnica compatvel com DP/DRT*?

H. Ocupacional: H fatores ou situao de risco identificados e caracterizados?

No

Sim

Sim

No

Dados Epidemiolgicos e/ou procedimentos complementares excluem e ou confirmam a hiptese de exposio e ou de dano compatvel com DRT?

Sim

No DNO

DRT tpica Schilling I

Diagnstico sindrmico, indiferenciado

Quadro atpico, misto, evoluo incaracterstica Schilling II ou III Excluir causas ocupacionai s

Excluir outras causas no ocupacionais Concluso

* DRT= doena profissional ou relacionada ao trabalho **DNO= dano no ocupacional

 A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco, particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realizao de exames complementares especficos: toxicolgicos, eletromiogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre outros.

 Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento e transporte do material biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a realizao de uma audiometria, necessrio o repouso acstico pr-exame.

 Para a visualizao de alteraes radiolgicas pulmonares em caso de uma suspeita de pneumoconiose necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), para que os resultados possam ser considerados.

 Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao pelas substncias qumicas presentes no trabalho.

 A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratrios da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas, com superposio de quadros clnicos, e resultados pouco caractersticos ou inconclusivos.

 A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas para a sade, atravs da realizao de exames toxicolgicos importante para os procedimentos de vigilncia.

 A legislao trabalhista, atravs da Norma Regulamentadora No. 7 da Portaria 3.214/78 e seus complementos estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua realizao e interpretao. Entre estes parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP), o Valor de Referncia da Normalidade (VRN).

 Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende o trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis.

 Nesses casos, a estimativa da exposio aos fatores de risco pode ser feita atravs da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados com respectivas quantidades e tempo de uso,

 presena ou no de cheiros e ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao), nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras tarefas,

 imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico como tipo de instalao, layout, contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo coletivas e individuais.

 Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relao doenatrabalho esto:

ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e ou situaes a que o trabalhador est ou esteve exposto, potencialmente lesivas para sua sade; ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio; conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a exposio em questo; desconhecimento ou no valorizao de aspectos da histria de exposio e da clnica j descritos como associados ou sugestivos de doena ocupacional ou relacionada ao trabalho; e necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre disponveis nos servios de sade.

 importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofisional para a ateno sade dos trabalhadores, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de responsabilidade do mdico, que dever estar capacitado para faz-lo.

 Esta atribuio est disciplinada na Resoluo N. 1.488 do Conselho Federal de Medicina, de 11 de fevereiro de 1998 (CFM, 1998). De acordo com o artigo 2 da Resoluo, para o estabelecimento da relao (nexo) causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental), e os exames complementares, quando necessrio, deve o mdico considerar:

 a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; estudo do local de trabalho; estudo da organizao do trabalho; os dados epidemiolgicos; a literatura atualizada; a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; o depoimento e a experincia dos trabalhadores; e os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade.

 Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade responsvel pelo atendimento de trabalhadores deve buscar um relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa, em outros servios de sade e os Peritos da Previdncia Social.

 Entretanto, considerando a natureza freqentemente conflituosa dessas relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados.

Aes decorrentes do diagnstico de uma doena ou dano relacionado com o trabalho

 Uma vez estabelecido a relao causal ou nexo entre a doena e o trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe responsvel pelo atendimento dever assegurar:

 a orientao do trabalhador e de seus familiares, quanto ao seu problema de sade e os encaminhamentos necessrios para a recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida; afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a permanncia do trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitaes funcionais impeam o trabalho;

 o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitao; solicitao empresa de emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Mdico (LEM). Esta providncia se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas as normas especficas para este grupo

 notificao autoridade sanitria, atravs dos instrumentos especficos, de acordo com a legislao da Sade, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilncia da sade. Tambm deve ser comunicado Delegacia Regional do Trabalho e ao Sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.

 A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que inmeras variveis de carter mdico e social sejam consideradas:

 os casos com incapacidade total, temporria, devem ser afastados do trabalho at melhora clnica, ou mudana da funo e afastamento da situao de risco; no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de interferncia na evoluo de seu quadro de sade;

 quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de sade, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de sade;

 quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e ou de sua atividade habitual, o mdico deve emitir relatrio justificando as razes do afastamento, encaminhando-o ao mdico da empresa, ou ao responsvel pelo PCMSO. Se houver indcios de exposio de outros trabalhadores, fato dever ser comunicado empresa e solicitadas providncias corretivas.

 Ateno especial deve ser dada deciso quanto ao retorno ao trabalho.

 importante avaliar se a empresa ou instituio oferece programa de retorno ao trabalho com oferta de atividades compatveis com a formao e funo do trabalhador, que respeite suas eventuais limitaes em relao ao estgio prleso, e prepare colegas e chefias para apoiar o trabalhador na nova situao, alargando a concepo de capacidade para o trabalho adotada na empresa de modo a evitar a excluso do trabalhador no seu local de trabalho.

 Considerando o carter de construo da rea de Sade do Trabalhador importante que os profissionais dos servios de sade estejam imbudos da responsabilidade de produo e divulgao do conhecimento acumulado.

Roteiro para Anamnese Ocupacional

Identificao: Nome: Endereo Naturalidade: Data de Nascimento: Idade: Profisso:

 Atividade atual Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores nome e endereo. Processo de produo: matrias primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, sub-produto e resduos, fluxograma de produo

 Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo e da produo.

 Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforte e higiene (banheiros, lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc) Descrio da funo ou do posto de trabalho um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?

 Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos. Medidas de proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos.

 Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento com chefias e colegas Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional, atuao do Servios Especializados de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) e da CIPA, recursos de sade, Plano de Sade, etc

 Atividades anteriores As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas tanto pela presena de fatores de risco quanto pela durao da exposio

 Aspectos ambientais referentes a habitao anterior e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura, escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc); facilidades de saneamento bsico (suprimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de resduos, etc)

Exerccio: - Elaborando uma Histria Ocupacional

Pressupostos Bsicos:
A maioria das doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente manifestam-se como queixas comuns, sem sinais e sintomas especficos. Assim, a histria de exposio a um agente ou situao no trabalho capaz de produzir doena fundamental para o diagnstico correto e a adoo dos procedimentos dele decorrentes, como o tratamento, a preveno, e os encaminhamentos previdencirios.

 O profissional da ateno primria de sade tem um importante papel na deteco, tratamento e preveno das doenas devidas a exposies txicas e/ou decorrentes de situaes particulares de trabalho, que podem ser reconhecidas ou suspeitadas a partir da histria ocupacional do paciente.

Objetivos do Exerccio:
Este exerccio comea com a descrio de um caso real, seguindo-se a descrio das etapas a serem seguidas para realizao da anamnese ocupacional e apresentao de um Roteiro. Pretende-se que este exerccio auxilie o aluno a:
Entender a importncia da histria ocupacional Desenvolver a habilidade de colher uma histria ocupacional

Objetivos do Exerccio:
Desenvolver o raciocnio clnico e os demais procedimentos decorrentes, tomando em considerao a exposio ocupacional atual e pregressa do paciente.

CASO CLNICO
JFS, 35 anos, casado, negro, desempregado, procurou o Posto de Sade do Bairro Palmital-Belo Horizonte, com histria de tosse incomodativa h 8 meses, produtiva com hemopticos nas ltimas 6 semanas, cefalia e febrcula vespertina. Relata emagrecimento e cansao e desnimo que vm se acentuando.

 Informa ser sadio at o aparecimento das queixas. Queixa disria e polaciria ocasionalmente. No faz uso de nenhuma medicao. Tabagista moderado (12 cigarros por dia). Etilista social. (sic) Est desempregado h 3 anos, aps ser demitido de uma indstria metalrgica de pequeno porte. Tem 4 filhos entre 12 e 4 anos. Informa que os dois filhos mais velhos tambm apresentam tosse.

 Ao exame fsico apresenta-se emagrecido, mucosas descoradas. Afebril no momento do exame. PA: 120/85 mm Hg, pulso 80 bpm e 20 irpm. Exame fsico: manchas hipocrmicas na face dorsal da mo direita, na juno metacarpofalangeana. Torx: ndn. Abdomem doloroso no quadrante superior direito.

 Liste os principais problemas de sade apresentados pelo paciente ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Liste as patologias as serem consideradas no diagnstico diferencial. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Que informaes adicionais voc necessita para firmar o diagnstico de certeza? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 O caso apresentado descreve a situao de um paciente portador de uma pneumopatia, possivelmente uma tuberculose pulmonar. Supondo que este paciente tenha trabalhado na minerao de ouro de subsolo, exposto a poeira de slica, em que isto mudaria o diagnstico e a conduta mdica? Se este paciente tivesse como hobby a foscagem de vidro, isto seria importante?

 Se este paciente tivesse morado no perodo de sua infncia e adolescncia na vizinhana de uma pedreira, onde se processasse moagem de pedra a cu aberto para obteno de brita, que importncia isto teria para o diagnstico e a conduta teraputica a ser adotada? Que relao existe entre silicose e tuberculose? Porque importante que o mdico conhea a superposio de um quadro de tuberculose sobre uma silicose pulmonar?

 Muitas das doenas relacionadas ao trabalho ou a uma exposio ambiental manifestam-se como um problema mdico comum e no apresentam sintomatologia especfica.

 Assim, a histria de uma exposio prvia significativa a um agente ou condio de trabalho adoecedora que vai permitir que se suspeite da relao da doena com o trabalho ou com uma exposio ambiental.

 Se esses aspectos no forem adequadamente explorados pelo mdico que atende o paciente, o diagnstico etiolgico fica prejudicado, o tratamento pode vir a ser inadequado e ficam perdidas as chances de uma atuao preventiva sobre o paciente e o conjunto dos demais expostos mesma situao.

 No caso apresentado, por exemplo, nosso paciente, havia trabalhado entre os 18 e os 27 anos em uma minerao de ouro, no subsolo, atividade reconhecida como de exposio significativa poeira de slica, capaz de determinar um quadro de silicose pulmonar. A complicao ou superposio da silicose com a tuberculose relativamente freqente, apresentando-se como Silico-tuberculoose

O diagnstico da silico-tuberculose importante, uma vez que a doena cursa de modo mais grave e no responde medicao usual adotada no tratamento da tuberculose.

 Por outro lado, o diagnstico da silicose importante para o paciente, pois este, dependendo do estgio da doena pode acionar a Previdncia Social para fazer valer seus direitos de segurado, ainda que no momento no mais o seja, pois est desempregado.

 Outro desdobramento importante o registro da doena que vai alimentar os sistemas de informao em sade, que serve para orientar as aes de vigilncia da sade e preveno.

 Considerando que o diagnstico da silicose baseia-se na histria da exposio associada aos achados radiolgicos e que para uma boa visualizao das alteraes pulmonares (micronodulaes) necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela OIT, para o que o servio de radiologia deve ser alertado previamente ao exame, a informao do paciente quanto exposio poeira de slica essencial. E apenas se o mdico pergunta ele vai poder conhec-la.

 nessa perspectiva que sero apresentados os procedimentos que orientam a realizao de uma Anamnese ou Histria Ocupacional (AO/HO), seguindo o seguinte roteiro: importncia e objetivo; roteiro ou o como fazer e as aes decorrentes

Importncia da Anamnese ou Histria Ocupacional

A incorporao da Anamnese Ocupacional na rotina de atendimento do paciente inserido na fora de trabalho, formal e informal, fundamental para que possa detectar os fatores de risco a que este est exposto a nvel da produo, bem como, do consumo, e no meio ambiente; os possveis danos relacionados sua queixa atual ou que devero ser monitorados.

 A grande maioria das pessoas que procuram os servios de sade so atendidas por profissionais no especialistas em questes de sade ocupacional ou ambiental. Com o crescimento do setor informal de trabalho, um nmero cada vez maior de trabalhadores estar a descoberto das aes de servios especializado das Empresas e de Planos de Sade Complementares, tendo como nica alternativa a rede pblica de servios de sade.

 Lamentavelmente, a contribuio do trabalho, da ocupao atual e pregressa, na causao e/ou agravamento de doenas tem sido pouco explorada na formao mdica, particularmente durante o ciclo dedicado ao aprendizado da Semiologia.

 (Um estudo feito a partir de pronturios de um servio de cuidado bsico universitrio, nos EUA, mostrou que em uma amostra de 625 pronturios, 24% mencionavam a ocupao do paciente e apenas 2% continham informaes sobre exposio a situaes de trabalho perigosas ou arriscadas para a sade, durao do trabalho atual, e ocupaes passadas).

 interessante observar, que mesmo quando o clnico compreende a importncia de uma histria ocupacional ou de exposio para a avaliao mdica, ele se ressente da falta de instrumentos e de preparo que facilitem sua realizao.

 Por outro lado, no necessrio um extenso conhecimento de toxicologia para se suspeitar e encaminhar adequadamente um caso de intoxicao ou outra patologia de origem ocupacional ou ambiental.

 Pretende-se que a realizao de rotina da anamnese ocupacional possa contribuir para o estabelecimento das relaes entre as queixas ou a doena apresentada pelo paciente com seu trabalho, atual ou pregresso, de modo a orientar o tratamento correto e implementar as aes dele decorrentes, como por exemplo:

 o encaminhamento do paciente aos benefcios da Previdncia Social, quando este for segurado do SAT (Seguro de Acidente do Trabalho); a orientao do trabalhador quanto s relaes do problema que apresenta e o trabalho; o viabilizao das aes de vigilncia pelos setores responsveis a nvel do Sistema de Sade e do Ministrio do Trabalho e a melhoria das informaes e do conhecimento sobre a questo.

 Este exerccio no pretende esgotar as inmeras situaes de exposio a agentes e condies de trabalho potencialmente lesivas para a sade dos trabalhadores. Pretende, apenas, contribuir para orientar quanto aos princpios e o processo de investigao das relaes entre estas condies de trabalho e o quadro de doena e/ou sofrimento apresentado pelo trabalhador.

 apresentado um roteiro para coleta da histria ocupacional a ser preenchido pelo mdico que atende o paciente ou pelo prprio paciente-trabalhador, economizando o tempo da consulta, que serve de guia para o raciocnio clnico quanto a vrios aspectos do processo.

 Entre os pontos destacados na histria ocupacional esto a descrio do trabalho, condies de exposio a produtos e condies nocivos e perigosos para a sade, envolvendo exposio atual e anteriores.

 O roteiro pode ser abreviado ou expandido, focalizando algum aspecto especfico, dependendo das queixas e do exame apresentados pelo paciente. Ele pretende cobrir uma ampla gama de situaes e pode ser usado tambm como uma base de dados permanente e para investigao de problemas mais comuns em uma dada regio.

 So utilizados os critrios comuns a qualquer outro problema mdico: histria e caractersticas dos sintomas, fatores de alvio e exacerbao, exames fsico e laboratoriais.

 Se necessrio, podem ser buscadas informaes complementares e utilizados exames laboratoriais especializados. Alm da exposio atual, devem ser consideradas os efeitos cumulativos e de longa durao de exposies passadas, como aqueles devidos ao asbesto, radiao e vrios carcinognicos qumicos.

 importante reafirmar que a histria ocupacional deve ser colhida de todo paciente. Apresenta uma importncia particular se a doena do paciente ocorre em uma idade atpica ou apresenta fraca resposta ao tratamento. O mdico clnico deve estar atento para a possibilidade de que vrios rgos e sistemas podem ser atingidos a partir de uma exposio a determinado agente txico ou condio de trabalho agressiva para a sade. O perodo de latncia pode ser extremamente varivel, de horas a dcadas.

 interessante destacar que o momento da entrevista e a escuta do paciente falando sobre seu trabalho pode representar uma oportunidade de estreitamento da relao mdico-paciente e constituir um processo pedaggico de identificao, no trabalho, de fatores adoecedores que necessitam ser evitados ou corrigidos.

 Ao trmino da anamnese e do exame clnico, antes de formular as hipteses diagnsticas e estabelecer os encaminhamentos, importante resumir e anotar os fatores de risco para a sade, a que o paciente/trabalhador est ou esteve exposto no trabalho, a durao da exposio identificando suas possveis conseqncias para a sade.

 Este procedimento facilitar a considerao desses agentes ou situaes de trabalho na determinao ou agravamento do quadro apresentado no raciocnio clnico, na solicitao da propedutica complementar e no estabelecimento das orientaes e condutas teraputicas.

 As informaes obtidas do paciente quanto as evidncias e/ou presena de fatores de risco ou de situaes agressivas para a sade presentes no trabalho, na anamnese ocupacional, podem ser complementadas pelo estudo do local e do processo de trabalho, utilizando as ferramentas da higiene do trabalho, da ergonomia, e da epidemiologia, a pesquisa bibliogrfica, entrevistas com trabalhadores, entre outras, e realizadas em outros nveis do sistema de sade.

 O diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho ou s condies ambientais pode ser difcil. No julgamento clnico devem sempre ser considerados a natureza multifatorial de muitas dessas condies e a associao ou superposio com outras doenas crnico-degenativas.

 A adoo rotineira da coleta da histria ocupacional, e a existncia de uma rede de referncia para as aes a nvel do cuidado primrio podem desempenhar um importante papel na deteco, preveno e tratamento de doenas relacionadas ao trabalho.

 uma histria clnica-ocupacional completa, explorando os sintomas, sinais clnicos e exames complementares.

Para a avaliao clnica das doenas relacionadas ao trabalho so importantes:

 A histria ocupacional no deve se limitar profisso do paciente. necessrio questionar sobre sua real funo dentro do processo de trabalho, procurando conhecer o processo de trabalho, as matrias primas, subprodutos e produtos finais, formas de armazenamento e transporte.

 Muitas vezes a entrevista insuficiente para este detalhamento, devendo o mdico proceder uma pesquisa bibliogrfica e/ou visitar o local de trabalho. De fundamental importncia o estabelecimento da relao temporal adequada entre o evento e as exposies a que foi submetido o trabalhador.

 Devemos questionar todo o passado ocupacional do paciente, tendo em vista o carter latente de certas patologias ( ex.: neoplasias de pulmo e pleura ). Informaes sobre a histria ocupacional dos pais durante a infncia pode ser relevante, como na exposio pregressa ao asbesto trazido do local de trabalho nos uniformes profissionais contaminando o ambiente familiar.

 Tambm devem ser colhidas informaes sobre atividades de lazer ou hobbies que propiciam situaes de exposio a substncias qumicas e outros fatores de risco, como a manipulao de resinas, epxi, massas plsticas, solda, madeiras alergnicas, que podem se superpor a riscos presentes no trabalho ou ainda esclarecer certos achados no explicados pela histria ocupacional.

 A anamnese ocupacional dever ser colhida como parte integrante da histria clnica. Comea pela correta caracterizao e anotao da profisso, na identificao do paciente. Se for o caso, dever se anotado o nome e endereo da empresa empregadora. Na Histria da Molstia Atual (HMA), dever ser perguntado sobre uma possvel relao percebida entre as queixas e o seu trabalho: se os sintomas apresentados

 Ao colher a histria pregressa, deve ser perguntado sobre a ocorrncia de acidentes do trabalho e de doenas relacionadas ao trabalho que resultaram em licenas mdicas.

 Aps a histria familiar e social, dever ser colhida de forma sistemtica a histria ocupacional, comeando pela descrio da atividade atual, seguida da descrio das atividades anteriores mais significativas ou naquelas onde o trabalhador permaneceu por mais tempo.

 Conforme mencionado anteriormente, aps concluir o exame fsico, previamente anotao das hipteses diagnsticas suspeitadas interessante fazer um breve resumo dos principais fatores de risco a que est/esteve exposto o paciente no trabalho, de modo a auxiliar o raciocnio clnico.

 Atividade atual:

- Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores nome e endereo. - Processo de produo: matrias primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, sub-produto e resduos, fluxograma de produo

- Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo e da produo. - Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforte o higiene (banheiros, lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc) - Descrio da funo ou do posto de trabalho um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?

- Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos. Medidas de proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos. - Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento - Recursos de sade: realizao de exames pradmissional, peridico e demissional, atuao do SESMT e da CIPA, recursos de sade, Plano de Sade, etc

 Atividades anteriores As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas tanto pela presena de fatores de risco quanto pela durao da exposio Aspectos ambientais referentes a habitao pregressa e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura, escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc); facilidades de saneamento bsico ( suprimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de resduos, etc)