POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENASE

Ewalda Stahlke Dermatologista e Hansenologista Junho de 2008

Bibliografia

A Gonalves, G Gonalves, CR Padovani - Hansen. int, 2000 - bases.bireme.br ... e atuao anterior no controle da hansenase, Epidemiologia e ... o tratamento especfico ministrado anteriormente aos retratados: poliquimioterapia (PQT) A Gonalves, NNS Gonalves - Braslia md, 1986 - bases.bireme.br Ttulo: A poliquimioterapia na hansenase, com especial referncia ao Brasil Gallo, Maria Eugenia Noviski. Poliquimioterapia com duracao fixa em hansenase multibacilar / Drug therapy combination with multibacillary fixed duration in leprosy. Rio de Janeiro; s.n; 1998. 71 p. Norma Tiraboschi. Hansenase: aspectos clnicos, imunolgicos e teraputicos / Leprosy: clinical, immunological and therapeutical aspects An. Bras Dermatol;74(2):113-9, mar.-abr. 1999.

Internet

google poliquimioterapia na hansenase

Poliquimioterapia
A hansenase nica em seu espectro clnico,histopatolgico e imunolgico, portanto, sendo uma doena completa com manifestaes polimorfas que necessitam ser diagnosticadas e interpretadas corretamente para fins de conduta teraputica (SINGH et al., 2000).

Vantagens

Poliquimioterapia

Em 2 semanas Eficaz 90% dos bacilos esto mortos Reduz o perodo de tratamento sem capacidade de contaminar Boa aceitao Previne resistncia medicamentosa Reduz risco de recidiva Taxa de incidncia no apresenta declnio Falha teraputica < 1/10 000 tratados/ano O tratamento simples, eficaz e gratuito

Alta do Tratamento Completadas as doses Clnica melhorada Independente da baciloscopia

Classificao Operacional
Paucilacilar
I, T e maioria DT At 5 leses 1 tronco nervoso afetado Baciloscopia negativa
DD, DV, VV Mais de 5 leses 1ou + troncos nervosos afetados Baciloscopia positiva mesmo que menos de 5 leses

Multibacilar

Situaes Clnicas
Leso

nica BAAR +
BAAR

MH V

PQT MB

MHT na bipsia Mais de 5 leses

Exrese

MHD

PQT MB

de cisto criana Bx sugestiva de MH

reviso do AP

Poliquimioterapia Contra-indicaes formais

Hepatopatia grave Alcoolismo crnico com leso heptica Distrbios hematolgicos severos Nefropatia auto-imune Doena mental prvia ATENO COM IDOSOS E CRIANAS

Esquema Paucibacilar
Adulto 6-14 anos 0-5 anos mensal diria mensal diria mensal diria RIFAMPICINA 600mg 300-450mg 50-100mg 150-300mg 25mg DAPSONA 100mg 100mg

Durao 6 doses em at 9 meses at 3 faltas consecutivas ou no Controle ps alta anual por 3 anos

Esquema Multibacilar
Rifampicina
Adulto 6-14 anos mensal diria mensal semanal 300-450mg 600mg

Clofazimina
300mg 50mg 150-200mg 50mg 3xsem

Dapsona
100mg 100mg 50-100mg

diria
0-5 anos mensal semanal diria
Durao 12 doses em at 18 meses at 6 faltas consecutivas ou no

50-100mg
150-300mg 100mg 50mg 2xsem 25mg 25mg

Controle ps alta anual por 3 anos (ou at negativar)

SUPERVISO
Doses

supervisionadas

Segurana

de que ingeriu a dose Monitoramento dos efeitos colaterais Exame dos comunicantes

ALTA
Completadas

as 6 ou 12 doses Clnica melhorada Independente da baciloscopia

Anotar

achados de exame fsico para comparar Esquema por peso

RFP 10mg/kg/dia CFZ 1mg/kg/dia DDS 1,5mg/kg/dia

Quando usar PQT 24 doses

IP

= ou > 4 no diagnstico IP = ou > 4 na alta + clnica sem nenhuma melhora EN persistente e severo na alta

Casos de exceo justificar referncia confirma

Tratamento em situaes especiais

Gravidez:

PQT segura para a me e o feto Contra-indicado = Talidomida RFP = dose da TB

Tuberculose: HIV:

O tratamento no sofre modificao A RFP 600mg/ms no interfere nos anti-retrovirais

O que voc diria sobre esta imagem?

1.

2.
3. 4.

Tem Hansenase? Teve Hansenase? Teve Poliomielite? Tem Poliomielite?

O que voc diria sobre esta imagem?

seqela! NO RECIDIVA

A preveno de incapacidades uma atividade que precisa ser realizada por todos os profissionais responsveis pelo atendimento ao paciente e pela comunidade em parceria com outros profissionais e entidades de ajuda sociais, intelectuais e religiosas.

Trabalhar junto faz bem para a sade, ...com a enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,... com o paciente... Eloi Zanetti

Quando e como encaminhar Referncia

Dvida diagnstica Dificuldade classificao MB/PB Efeitos colaterais Quadro reacional Incapacidade fsica adaptao de calado Cirurgia Necessitar de 24 doses ou substitutivo

Com informaes sobre Classificao Baciloscopia com IB e IP inicial e a mais recente Evoluo Medicamentos em uso Motivo

Tratamento Substitutivo
Comprovada contra-indicao formal Comprovada intolerncia (Leia-se: anotao em pronturio)

Indicao pela Referncia Histria, exame fsico e complementares Criterioso acompanhamento No troca de esquema PB para MB ou vice-versa

Solicitao de Tratamento Substitutivo

Justificativa

referncia regional leia-se escrever o motivo ex: anemia hemoltica severa pela Dapsona Que repassar Coordenao Estadual Reviso pela referncia estadual
Clnica
Exames

complementares Esquema pretendido

PB

MB

Sem Dapsona

RFP 600mg/m

RFP 600mg/m CFZ 300mg/m

CFZ 50mg/d 12 doses em at 18m

CFZ 50mg/d 6 doses em at 9m

Sem Rifampicina

PB OFX 400mg/d

MB OFX 400mg/d

DDS 100mg/d
RFP 600mg/m RFP 600mg/m RFP 600mg/m OFX 400mg/m MNC 100mg/m 6 meses Ausncia de atividade clnica

DDS 100mg/d CFZ 50mg/d

24 meses Ausncia de atividade clnica

DDS 100mg/d DDS 100mg/d OFX 400mg/d MNC 100mg/d 12 meses 12 meses 24 meses

Sem Clofazimina MB

Sem RFP e DDS

PB OFX 400mg/d MNC 100mg/d CFZ 50mg/d MB OFX 400mg/d MNC 100mg/d CFZ 50mg/d 6 meses OFX 400mg/d MNC 100mg/d 18 meses OFX 400mg/d CFZ 50mg/d 18 meses 6 meses ausncia de atividade clnica 24 meses ausncia de atividade clnica

ou

DIFICULDADES DA POLIQUIMIOTERAPIA

NA HANSENASE
O QUE FAZER?
Ewalda Stahlke Junho de 2007

Reao adversa
a resposta nociva e no intencional a uma droga usada na dose teraputica para profilaxia, diagnstico, tratamento ou para modificao de uma funo fisiolgica. ANVISA - FARMACOVIGILNCIA

Reao adversa
1,8% entre

1 e 5 doses supervisionadas

Sndrome da Dapsona Sndrome da Rifampicina Metahemoglobinemia Hemlise Farmacodermia Insuficincia renal Hepatite

Hansen Int., 20(2 ):46-50,1995 Intercorrncias pelas drogas utilizdas nos esquemas PQT emHansenase. Gallo et al

Efeitos colaterais
187 pacientes 71 (37,9%) 113 efeitos adversos 80 (70,7%) DDS 7 (6,2%) - RFP 26 (20,5%)- CFZ Esses efeitos levaram mudana de esquema teraputico em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou 39,4% dos 71 com efeitos adversos

Goulart, Isabela Maria Bernades et al. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hansenase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Sade da Universidade Federal de Uberlndia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Out 2002, vol.35, no.5, p.453-460.

Medidas preventivas
Histria clnica Antecedentes pessoais Alergia a medicamentos Doenas prvias Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Gastrite Hepatite
Medicamentos em uso Antecedentes familiares

Hbitos Alcoolismo Tabagismo

Exames prvios

conforme realidade
Glicose 6PD VDRL falso + FTA ABS IgG

Hemograma Glicose

Creatinina Fosfatase alcalina TGO, TGP

RX de trax

Parasitolgico de fezes Parcial de urina

Avaliar os exames e anotar no pronturio

Poliquimioterapia
Dapsona Rifampicina Clofazimina Ofloxacina Minociclina

Anemia hemoltica
Afastar perda Existe hemlise? Qual a causa?

Dapsona Rifampicina (rara)

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Menos freqente em afro americanos, sem correlao com fentipo DH

Anemia Hemoltica Como reconhecer

Sinais clnicos
palidez de mucosa e pele esclera ictrica fadiga dispnia Taquicardia hepatoesplenomegalia linfonodopatia

Exames diminuio de hemcias contagem de reticulcitos bilirrubina indireta

Desidrogenase lctica = clulas lisadas (separar intra e extra vascular) = para vrios rgos injuriados Haptoglobulina plasmtica mas, normal= se assoc da/disf heptica Pesquisa de sge oculto na urina Hemosiderina urinria Hemoglobina urinria Mioglobulina Defic G6PD: no h alteraes morfolgicas

Anemia hemoltica Dapsona - Conduta

Suspenso Cimetidine 400 mg/d VO

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

pode inibir n-hidroxilao da DDS (in vivo e in vitro no houve alterao significativa entre os nveis de Hb e reticulcitos)

cido flico 2 a 5 mg/dia Vitamina C 500 mg/dia

No administrar ferro Transfuso de sangue se Hb < 9g/100ml

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Reiniciar com doses de 25 a 50mg e aumentar gradativamente Monitoramento freqente

Metahemoglobinemia Sinais clnicos

30% privao O2 fadiga fraqueza dispnia taquicardia cefalia 50% privao de O2 tontura letargia torpor
cianose sem doena cardiopulmonar no alivia com oxigenoterapia 1.5g/100ml sge = clin

Hereditria esquims hispnicos

Metahemoglobinemia M hemoglobina a cor no muda Dapsona - Conduta

Caso leve suspender + monitorar 1 a 3d

Caso intermedirio suspender vitamina E 800mg/d peq proteo contra metaH e hemlise (sem comprovao) cimetidine VO 400mg/d metaH por inibio N-hidroxi metablitos
azul de metileno VO 100 a 300mg/d ( nveis de metaH) no eficiente qdo h defic G6PD

Emergncia Azul de metileno IV 1 a 2mg/Kg SF 1% - 10 a 15 min dose total = no passar de 7mg/Kg defic de G6PD no age e pode agravar Transfuso de sangue severo Lavagem gstrica, hemodilise, dilise peritoneal Manuteno Azul de metileno VO 100 a 300mg/d melhora a cianose, urina azul cido ascrbico 500mg/d litase renal (oxalato de Na2) pouco valor na metaH adquirida Riboflavina (vit B2) 20mg/d

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 875 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Agranulocitose
geralmente inicia na 7 sem por diminuio severa da granulopoiese

Dapsona
Conduta Descontinuar

Clnica faringite (flu-like symptoms) sepsis se percebido precocemente = 50% bito

neutrfilos, basfilos e eosinfilos
febre persistente

recupera em 7 a 14 dias Internar Tratar a infeco

Fator estimulador de colonizao de granulcitos (tem sido usado com sucesso)

Leucopenia

Monitorar os 1s 3 m

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Dapsona Sndrome de Hipersensibilidade

O mais severo efeito adverso Entre a 4 e a 6 sem No dose dependente Mortalidade de 15% formas incompletas 18% formas completas 9% Forma completa 70% PB Dano heptico na maioria dose dependente dos casos = no teve > influncia

Ictercia em 66%

Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Sndrome de hipersensibilidade Dapsona, Leta et al (Maria Leide) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Sndrome sulfona
Exames

dermatite esfoliativa + sndrome mononucleose smile febre linfadenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia + da heptica aguda induzida por droga anemia ictercia

Leucocitose linfcitos atpicos VHS Hb eosinofilia perifrica (fatal) GGT fosfatase alcalina

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250 Hansen. Int., 25(2):159-162,2000 Mais um caso da sndrome sulfona Barbosa et al Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Sndrome de hipersensibilidade Dapsona, Leta et al (Maria Leide)

Conduta Suspenso Internamento Corticides (?)

Dapsona

Neuropatia

Neuropatia distal motora com vrios graus de comprometimento sensitivo fora muscular Altas doses ou doses habituais por longo tempo EMG demonstra degenerao axonal > recupera com a descontinuao da DDS (sem - 2a) Mecanismo desconhecido - talvez ~ fentipo acetilador

Alta overdose atrofia n. ptico dano de retina permanente ~ hipxia por hemlise (no altera fluxo sang.)
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Dapsona Efeitos gastro-intestinais

Anorexia Epigastralgia
auto-limitado ingesto aps as refeies

Hepatite hepatocelular primria e hepatite colesttica

suspenso F heptica 2x o normal DD

Hipoalbuminemia severa Perfurao de vescula biliar Pancreatite

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250 Manual MS

Dapsona

Psicose

Associado a grandes doses mecanismo desconhecido Erupo Cutnea maculopapular EM NET fotossensibilidade Conduta suspenso

suspenso medidas para EM e NET

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Conduta

Dapsona

Conduta Geral

reintroduo gradativa exceto agranulocitose, sindr DDS, SJ, eritrodermia monitorar com maior freqncia cuidar com a auto-medicao

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Rifampicina Efeitos adversos

Colorao
vermelho alaranjada urina lentes de contato (permanente) Hematolgicas raras trombocitopenia leucopenia, leucocitose linfocitose atpica, eosinofilia an. hemoltica reticulocitose

cefalia sonolncia ataxia tontura e fadiga

SNC

funo heptica

Hepticas

hemlise IV IC entre RFP e C falncia renal aguda hipotenso

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Rifampicina Sinais menores

edema plpebra hiperemia conjuntiva eritrodermia esfoliativa esplenomegalia

nuseas vmitos dor abdominal

prurido eczema lceras orais membrana tonsilar leses bolhosas vbices petquias acne

J Leprousy, v68 n3 p277-282 Serious side effects of RFP Namisato et al

Rifampicina Sindrome de hipersensibilidade (flu-like)

febre, calafrio cefalia, tontura dor ssea insuficincia renal aguda anorexia nusea diarria dor abdominal

transaminases
conjuntivite exsudativa + eosinofilia nas doses intermitentes

prurido, urticria erupo acneiforme bolhas penfigide-like mucosite dermatite esfoliativa

Rifampicina
Suspenso da droga

Conduta
Hemograma Funo heptica Urinlise Creatinina srica RX Funo tireodeana

Antihistamnicos Antitrmico Corticides Hidrocortisoma 500mg/250ml SF 30gt/min IV + VO com retirada

Ofloxacina
Nusea, vmito, diarria, dor abdominal

Efeito adversos

Cefalia, tontura, agitao, convulso e distrbios do sono.

No usar na gravidez e em < 5 anos Fotossensibilidade, fototoxicidade - qualquer dose

Estomatite prurido rubor mculas

Pigmentao preto-azulada pernas (~ minociclina) = Fe2 / macrfagos drmicos

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Ofloxacina
Suspenso da droga

Conduta

Hemograma Funo heptica Urinlise Creatinina srica Sintomtico

Trombocitopenia leucopenia eosinofilia

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Minociclina
epigastralgia nusea vmito esofagite pancreatite hepatotxica

Efeitos adversos
ginecomastia flebite quando IV pseudotumor cerebral

fototoxicidade (menos freqente) com oniclise pigmentao azul escura unhas, pele escaras esclera descolorao dentes exantema exfolitivo
prpura trombocitopnica

leucocitose linfcitos atpico granulaes txicas nos granulcitos an hemoltica

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Minociclina Sndrome de hipersensibilidade

1 exposio

no dose dependente
Hipotireoidismo aps 2 meses T4 TSH atc anti tireide nefrite intersticial vasculite renal encefalite meningite assptica sindr distress respiratrio Saunders, 2001 pg 230 250 vasculite

febre moderada, calafrio faringite linfonodopatia cervical exantema generalizado (85%) exantema papuloso a dermatite esfoliativa

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed

Minociclina Sndrome de hipersensibilidade

linfocitose atpica com eosinofilia transaminases fosfatase alcalina tempo de protrombina bilirruninas (hepatite severa)

No usar em < 5 anos

No usar em lupus

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Minociclina
Suspenso da droga

Conduta

Antihistamnicos Corticides

Hemograma Funo heptica Urinlise Creatinina srica Funo tireodeana

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 250

Hepatite por Droga

TRANSAMINASES
TGO/TGP

Exceto hepatite alcolica severa ou necrose macia do fgado

Exames

Fosfatase Alcalina
Bilirrubina D e I

Gama glutamiltransferase desidrogenase lctica

das hepatobiliares
no em das sseas

Hepatite por Droga

TAP

Exames

acompanhamento meia vida plasmtica de 1 dia reage rapidamente s alteraes hepticas

Albumina

hipoalbuminemia sugere da crnica excluir outras causas: cirrose e ascite = < sntese

Lipdeos e lipoprotenas aumento transitrio triglicerdeos aumento colesterol Globulinas sricas Pouco contribuem, mas diminuem

Nefropatia
Amiloidose infeco hansnica de longa durao lceras trficas crnicas e/ou osteomielite supurativa crnica surtos frequentes de EN

Patognese

Fibrilas = protena AA.50 = aumentam durante infeces agudas EN+neutrofilia

Glomerulonefrite Eritema nodoso e GNF = doenas de origem imunolgica, ligadas deposio IC pacientes EN tem alter urinrias + no reacionais Nefrite tbulo-intersticial (NTI) interao analgsico uso regular e prolongado de fenacetin-metablito ou acetominofen sulfa infeco bacteriana secundria leso por depsitos de complexos imunes. Como no LES est associada com depsitos IC

Nefropatia
edema hematria, proteinria e/ou anormalidades bioqumicas amiloidose nefrite intersticial glomerulonefrite leses renais em todas as formas mais frequente V reacional = No foi possvel incriminar M.Leprae agente causal primrio das GNF mas, depsitos IC nos glomrulos + nveis de C srico = Da IC

EN

(J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 E. E. Nakayama, et al - Leses renais em hansenase)

Nefropatia
diminuio do clearance de creatinina (84,3%) proteinria(46,3%) * cilindrria (25,3%) hematria(22%)* sndrome nefrtica (6,0%) aumento uria (8,5%) creatinina plasm (6,3%) Insuficincia renal aguda (IRA) por necrose tubular aguda (NTA) por septicemia (estgios terminais da doena) MH V reacional + GNF rapidamente progressiva (GNRP)

hipertenso arterial hematria macroscpica pouco frequentes

IRA
hemlise intravascular grave ou choque necrose tubular aguda (NTA) A partir 1986 RFP 1x/m

mecanismo imunolgico
nefrite tbulo-intersticial (NTI) anticorpos anti-rifampicina no soro > MHV

Pancreatite
Dor epigstrica Fixa e constante localizada Aumenta em 15min a 1h Irradia para rea vertebral torcica inferior Piora na posio supina

dentro dos primeiros 2 meses no dose dependente moderada

Sintomas

+ Nusea

Vmitos

Febre moderada e taquicardia Hipotenso (30 a 40%)

Piora com a palpao profunda de abdomen superior no piora com a descompresso Diminuio de rudos abdominais distenso abdominal (leo paraltico) Equimoses raras flancos (Grey Turners sign) umbilical (Cullens sign)

Dor aguda intensa = choque = grave

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Pancreatite
em 2 a 12h por 3-5 d >5x = Aguda (80 a 90% dos casos) sem correlao com a gravidade se prolongado = complicao

Exames
Amilase
Lipase persiste mais tempo

hipocalcemia=hipoalbuminemia (30%) glicemia transitria ttar Triglicerdeos

Leucocitose >25 000 (80%) VG por hemoconcentrao

Tripsina Elastase Fosfolipase

TGP/ALT e F Alc normais = litase TGO/AST pancreatite per si lcool 50%

Pancretite
RX Abdomen perfurao, leo paraltico calcilficaes RX Trax atelectasia basilar

Exames
USNG e TC litase

Outras causas para Aumento das enzimas pancreticas pancreatite crnica, carcinoma, queimadura, abuso crnico lcool, adenite salivar, gravidez tubria, tu ovrio, acidose metablica, anorexia nervosa, entre outras

Pancretatite Crnica
Alcoolismo crnico Hereditria Senil/atrofia Metablica: hipercalcemia,
Idioptico Tumor Etc

hiperlipidemia, transplante renal

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Pancreatite
Controle

Conduta

da dor Pancrelipase (Digeplus, Pankeroflat, Ultrase, Panzytrat) Bloqueador receptor H2 Cirurgia Sndrome disabsortiva

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Principais Causas de Morte na Hansenase

Insuficincia

renal aguda Insuficincia heptica Hepatite Anemia hemoltica Farmacodermia Sndrome sulfona Steven-Johnson Vasculite Iatrogenia

Iatrogenia Aqui jaz um homem rico, nessa rica sepultura, escapava da molstia, se no morresse da cura.

Bocage

(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol, volume 75, (n 1), 2000)

Iatrogenia
De ao: ocorre pela ao mdica relao mdico/paciente, diagnstico, teraputica e preveno imprudncia ou impercia De omisso: ocorre pela falta de ao do mdico diagnstico, tratamento ato negligente Obrigao mdica no de resultados mas de diligncia.

(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (n 1), 2000)

Iatrogenia de ao mdica
Riscos gerados pelos Frmacos Procedimentos Cirurgias M interpretao informaes clnicas exames subsidirios

Exceto

Riscos inerentes a procedimento Efeitos indesejados dos medicamentos somente se no tiver conhecimento desta possibilidade na avaliao do risco sendo que outra droga menos txica poderia ter sido usada insistir na teraputica j demonstrada como ineficiente Therapeutic hyperenthusiasm: estmulo no uso de medicamento mal indicado ou dose inadequada

(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (n 1), 2000)

Iatrogenia de omisso
No age pelo temor dos efeitos colaterais dos procedimentos, at mesmo pelo risco de morte.

Deixa a doena evoluir naturalmente sob tratamento mais conservador e supostamente de menor risco

Iatrogenia

Concluso
O mdico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho, alm do adequado atendimento ao seu paciente, a preveno das doena iatrognicas. Cabe estar alerta quanto aos efeitos indesejveis dos medicamentos, s complicaes dos mtodos diagnsticos e dos procedimentos teraputicos e profilticos e sua relao com o paciente. Atentar para a histria clnica e aos sinais obtidos pelo exame fsico executado com tcnica adequada. Interpretar corretamente os exames subsidirios luz dos dados clnicos, avaliar funcionalmente o paciente e, sempre que possvel, seguir as normas das sociedades mdicas credenciadas e, sobretudo, dedicar-se integralmente ao ato mdico, impedindo desvios de ateno. Por fim, considerar a omisso to danosa quanto a ao mal indicada. BOM SENSO

Pronturio do Paciente
o conjunto de documentos destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos servios de sade. Inclui queixas, antecedentes, medicamentos em uso, exame fsico, solicitao e anotao de exames complementares, hipteses se houver e conduta.

No anotado no realizado.

Pertence ao paciente. O mdico ou o servio de sade so fiis depositrios. Assinar e carimbar, aqueles que prestam atendimentos.

Cdigo de tica Mdica

Art 2 - o alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. vedado Art. 29 - praticar atos danosos ... caracterizados como impercia, imprudncia ou negligncia. Art. 30 - delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica. Enfermeiro repete prescrio de acordo com programa Art. 39 - receitar ... de forma ilegvel ... quaisquer documentos mdicos. Art. 57 - deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnsticos e tratamento a se alcance em favor do paciente.

ANEXO

RESOLUO CFM n 1.627/2001 Ato Mdico

No possvel ser meio mdico. Nem algum pode ser uma frao qualquer de um mdico. O especialista no nem pode ser um pedao de mdico. um mdico inteiro, que atua com mais desembarao e maior capacidade em determinada rea da Medicina. A despeito disso nem sempre ser verdadeiro na prtica, a especialidade deve enriquecer o mdico e no empobrec-lo em sua capacidade profissional, limitando-o.

A medicina cincia no seu contedo e arte na sua aplicao