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TEMA 46

Carcinoma
Diferenciado
de Tiroides

1
GENERALIDADES

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Cáncer de Tiroides Contexto y prevalencia del cáncer tiroideo

• 1.0%-1.5% de los cánceres diagnosticados.


– Una décima parte de los de pulmón, mama o colon.

• 12,000 casos nuevos diagnosticados anualmente en la


Unión Europea.

• 3% de los pacientes que mueren por otras causas


tienen cáncer de tiroides no diagnosticado.

• 35% de los tiroides en un estudio basado en necropsias


tienen un carcinoma papilar del menos de 1 cm.

• 1,000-1,200 patients en EEUU mueren anualmente de


cáncer tiroideo.

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Cáncer de Tiroides Tipos histológicos de cáncer de tiroides

• Carcinoma Papilar • Carcinoma medular


• Clásico • Otros
• Variante folicular • Sarcoma
• Células altas • Linfoma
• Esclerosis difusa • Carcinoma escamoso
• Encapsulado • Carcinoma
• Carcinoma Folicular mucoepidermoide
• Tumores de céluals
• Invasivo
claras
• Mínimamente invasivo
• Tumores de células
• Carcinoma de células plasmáticas
de Hürtle • Metastásico
• Carcinoma Anaplásico – Riñón
• Células gigantes – Colon
• Células pequeñas – Melanoma
– Extensión directa
• Esófago
• Laringe
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Cáncer de Tiroides

• Factores de riesgo para el c de


tiroides
– Radiacion cervical previa
– Sindromes MEN
– Nodulo frio unico y duro
– Aumento tamaño nodulo con trat
supresor
– Nodulo tiroideo en varon o niños
– Poliposis familiar, sind gardner y sin
Cowden
– afonía
5
Cáncer de Tiroides Etiología

Adenoma
No
funcionante

Carcinoma
RAS
Folicular

p53
RAS

Células Carcinoma
foliculares Anaplásico
gsp, TSH-R
p53

Carcinoma
RET, TRK Papilar

Adenoma Vias de tumorgenesis


Hiper
funcionante Probadas

Postuladas

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Cáncer de Tiroides CARCINOMA DIFERENCIADO

• Carcinoma papilar 70%. Entre la 3ª y la


4ª década.
• Carcinoma folicular 10-25%. Entre la 5ª y
la 6ª década.

– Predomina en mujeres (2/1)


– Son raros en niños, su frecuencia
aumenta con la edad
– La frecuencia de cáncer folicular y
anáplasico está aumentada en áreas de
bocio endémico.

– Derivan de Células Foliculares


– Tumores captadores de Yodo
– Productores de Tgb
– Tumores TSH dependientes

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Cáncer de Tiroides

• Cáncer dif. de tiroides 


formas de presentación
– Nódulo tiroideo
• > frecuente
– Adenopatía cervical sin nódulo
tiroideo palpable
• C. papilar  10 – 20 %
– Metástasis a distancia
• Pulmón / hueso
– Carcinoma oculto
• < 1 cm, no palpable
• Hallazgo incidental tiroidectomía
benigna
• Buen pronóstico

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Cáncer de Tiroides

• Diagnostico
• PAAF
– Sesnibilidad y specificidad 
experiencia citopatologo
• 70% benignos
• 15% sospechosos (folicular y
Cel Hurtle)
• 5% malignos
– Papilar
– CMT
– linfoma

• D x imagen
– US
– Radioiodo  rastreo postop

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CARCINOMA PAPILAR

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Cáncer de Tiroides CARCINOMA PAPILAR

• 60%-80% de todos los carcinomas de


tiroides.

• Mujer > Varón


• Edad en el diagnóstico: 35 años.
• Varios subtipos histológicos
• Clásico
• Encapsulado
• Variante folicular
• Células altas
• Esclerosis difusa
– DE PRONÓSTICO DISTINTO
• Buen pronóstico: 90% supervivencia / 10
años.
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Cáncer de Tiroides CARCINOMA PAPILAR

Características histológicas
• Estirpe epitelial con formación de
papilas y/o alteraciones nucleares
típicas.
• Neoplasia invasiva de bordes mal
definidos.
• Color blanquecino y puede
presentar calcificaciones
• Las mitosis son excepcionales
• En el 40-50% hay cuerpos de
psammoma.
• Tiende a invadir vasos linfáticos,
lo que explica la multifocalidad y
la frecuencia de metástasis
regionales.
• Son multicéntricos en 21-46%
• Son bilaterales 19-61%.

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Cáncer de Tiroides CARCINOMA PAPILAR

Quiste con carcinoma papilar en su interior

• Invasión linfática
frecuente 46%-90% de pacientes
• Es la principal vía de diseminación
• La invasión linfática NO influye en la
supervivencia.
• Factores que SI influyen
• METÁSTASIS A DISTANCIA
Formación de papilas y núcleos vacíos
• EDAD
• RESECCIÖN INCOMPLETA
• INVASIÓN DE TEJIDOS VECINOS
• DIÁMETRO DEL TUMOR

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Cáncer de Tiroides

VARIANTES HISTOLÓGICAS DE CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Variante Frecuencia Características

     
Carcinoma papilar encapsulado 8-13,8% Mejor pronóstico que el carcinoma papilar
    típico. Supervivencia próxima al 100%.
     
Variante folicular 8-13% Pronóstico similar al carcinoma papilar
    convencional.
     
Variante células claras   Similar a la variedad típica.
     
Variante de células altas 4-13% Es frecuente la extensión extratiroidea y la
    adhesión a estructuras cervicales. Mayor
    proporción de metástasis a distancia y de
    recidivas.
Variante de células columnares   Se considera una variante de gran
    agresividad asociada a metástasis tempranas
    y muerte precoz.
     
Variante de esclerosis difusa 1,6-5,7% Peor pronóstico que el típico.
     
Variante sólida o trabecular   Frecuente crecimiento extratiroideo y
 
 
metástasis pulmonares.
 
 

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Cáncer de Tiroides

INDICES PRONÓSTICOS
• Organización europea para el
diagnóstico y tratamiento del
cáncer (EORTC).
• Sistema AGES.
• Sistema AMES.
• Clasificación clínica de
DeGroot.
• Clasificación Macis.
• Clasificación pTNM.
• National Thyroid Cancer
Treatment Cooperative Study 15
Cáncer de Tiroides

1.-ORGANIZACIÓN EUROPEA PARA EL


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER
(EORTC)

• Se añade a la edad del paciente en años, +12 si


es varón, +10 si es pobremente diferenciado,
+45 si es un carcinoma anaplásico, +10 si el
tumor invade la cápsula tiroidea, +15 si existe
metástasis a distancia, +15 si existen múltiples
metástasis a distancia. Obtenemos 5 grupos
pronósticos:
Grupo 1: < 50 (95% supervivencia a los 5 años)
Grupo 2: 50-65 (80%)
Grupo 3: 66-83 (51%)
Grupo 4: 84-108 (33%)
Grupo 5: > 109 (5%)
16
Cáncer de Tiroides

2.- SISTEMA AGES


• Se obtiene sumando 0,05 x edad del
paciente (si es < 40 años), +0,2 x
tamaño del diámetro del tumor primario
en centímetros, +1 si es grado 2, +3 si es
grado 3 ó 4, +1 si tiene invasión
extratiroidea, +3 si presenta metástasis a
distancia. Se establecen unos grupos de
riesgo:

Grupo 1: <_ 3,99 ( 1% de mortalidad a los 20 años)


Grupo 2: 4-4,99 (20%)
Grupo 3: 5-5,99 (69%)
Grupo 4: >6 (87%)
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Cáncer de Tiroides

3.-SISTEMA AMES

• BAJO RIESGO:
• 1.- Mujeres < 51 años y hombres <41 años
sin metástasis a distancia.
• 2.- Pacientes añosos con tumores < 5 cms
y sin invasión capsular.
• ALTO RIESGO:
• 1.- Pacientes con ,metástasis a distancia
• 2.- Mujer >- 51 años y varón >- 41 años
con tumores >- 5 cms, o invasión capsular
mayor.

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Cáncer de Tiroides

4.- CLASIFICACIÓN CLINICA DE DEGROOT

• Según el grado de extensión inicial


diferencia IV grados:
I.- Intratiroideo
II.- Adenopatías Cervicales
III.- Invasión Cervical
IV.- Metástasis a distancia

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Cáncer de Tiroides

5.-CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

T.Tumor primario
T0. Sin evidencia de tumor primario
T1. Tumor < 1 cm y dentro de la glándula
T2. Tumor 1-4 cm y dentro de la glándula
T3. Tumor > 4 cm y dentro dela glándula
T4. Tumor que se extiende más allá dela glándula tiroidea
 
N. Adenopatías linfáticas regionales
N0. Ausencia de adenopatías metastásicas
N1a. Adenopatías homolaterales
N1b. Adenopatías contralaterales o mediastínicas.
 
M. Metástasis a distancia
M0. Ausencia de metástasis a distancia
M1. Metástasis a distancia
 
20
Cáncer de Tiroides

ESTADIAJE SEGÚN LA EDAD PARA LA CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER


DE TIROIDES
 

Menos de 45 años 45 años o más

Estadio T N M T N M

I Cualquiera Cualquiera M0 T1 N0 M0
II Cualquiera Cualquiera M1 T2 N0 M0
T3
 
III T4 N0 M0
  Cualquiera N1 M0

IV Cualquiera Cualquiera M1

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Cáncer de Tiroides
6.- NATIONAL THYROID CANCER
TREATMENT COOPERATIVE STUDY
(NTCTCS)
EDAD <45 AÑOS EDAD >45 AÑOS
Tamaño: <1cm I II
 1-4 cm. I III
 >4cm II III
Descripción del tumor primario:
  Multifocal microscópico I III
  Multifocal macrosc o invasión macroscópica capsular II III
  Invasión extraganglionar microscópica I III
  Invasión extraganglionar macroscópica II III
  Pobre diferenciación III III
Metástasis:
  Adenopatías cervicales I III
  Linfáticas extracervicales III IV

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Cáncer de Tiroides

ESTADIOS EVOLUTIVOS Y SUPERVIVENCIA SEGÚN EL ÍNDICE


PRONÓSTICO DEL N.T.C.T.C.G.
 

Estadio Mortalidad a los 10 años Características

I <5% Menores de 40 años con tumor diferenciado, único, menor de 5 cm


    y sin afectación ganglionar visible o bien microscópica.
   
II 5-20% Características iguales a la anterior pero con invasión capsular o
    adenopatías afectadas.

III 20-60% Mayores de 40 años, con nódulo tumoral mayor de 5 cms con
    invasión extraglandular macroscópica.

IV 60-100% Mayores de 40 años con metástasis a distancia.

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Cáncer de Tiroides

7.- CLASIFICACIÓN MACIS

• Se obtiene sumando 3,1 si es <_ 39


años, o 0.,08 x edad si es > de 40 años
+0.3 x tamaño tumoral en cm +1 si no
es completamente resecable, +1 si es
invasivo localmente, +3 si presenta
metástasis a distancia. Se dividen 4
grupos:
Grupo I: <6
Grupo II: 6-6,99
Grupo III: 7-7,99
Grupo IV: >8 24
Cáncer de Tiroides

• Cáncer papilar
Evolución
• Lenta
• Baja mortalidad
• Recidiva  2% anual ,
primera década
• CP extratiroidea 
supervivencia 5a. < 50%

25
Cáncer de Tiroides

• Tratamiento : CIRUGIA
– Tiroidectomía total
– 6 semanas: rastreo con I
131y radioyodo
– C oculto: Lobectomía total
– Metástasis linfáticas.
Disección radical
modificada
– Tratamiento supresor
 hormona tiroidea 
TSH < 0.1 UI / ml

26
Cáncer de Tiroides Tiroidectomía

Lobectomía

Tiroidectomía total

27
Cáncer de Tiroides Tiroidectomía

• Identificación de:

Glándula Paratiroides
Superior

Glàndula Paratiroides
Inferior

Nervio laríngeo inferior o


recurrente

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Cáncer de Tiroides Vaciado ganglionar cervical modificado

• Exéresis de
todos los
ganglios
laterales del
cuello.
• NO exéresis
– vena yugular
– M.e.c.m.
• Riesgo:
– N. recurrente
– N. espinal
– N. frénico
– N. vago
– Plexo braquial
Vaciado cervical ganglionar modificado. Imagen final. – Simpático cervical
– Conducto torácico 29
Cáncer de Tiroides Complicaciones de la tiroidectomía (1/3)

• Hipoparatiroidismo
– x lesión o extirpación de las glándulas
paratiroides
– Hipocalcemia:
• Bioquímica (sCa < 8,5 mg/dl)
• Sintomática (espasmo carpopedal, signo de
Txvostek, signo de Trouseau, tetania
generalizada)
– Puede ser:
• Transitoria: Hasta un 30% (mayoría
asintomáticas)
• Permamente: Inferior a un 1,5% (precisan calcio y
vitamina D indefinidamente)

30
Cáncer de Tiroides Complicaciones de la tiroidectomía (2/3)

• Disfunción cuerdas vocales


– x lesión nervio laríngeo inferior (recurrente)
– Paresia o parálisis
– Unilateral:
• Afonía, ronquera, voz bitonal:
– Transitoria en un 6%
– Definitiva < 1%
– Diagnosticada por laringoscopia
– Bilateral
• Obliga a una traqueostomía de urgencia
• Requiere cirugía endolaríngea posterior (si es
definitiva) (<0,1%).

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Cáncer de Tiroides Complicaciones de la tiroidectomía (3/3)

• Hemorragia y hematoma asfíctico


– Obliga a reintervención inmediata
• Edema de glotis. Reintubación difícil.

• Infección herida/absceso
– Excepcional

32
Cáncer de Tiroides

• Seguimiento
– Exploracion física
– Supresión TSH
– TGB
– Rastero con I131
– Tratamiento ablativo
– Recidiva local 
cirugia
– M1  radioyodo

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CARCINOMA FOLICULAR

34
Cáncer de Tiroides

• Carcinoma folicular
– 15% de los tumores malignos del
tiroides
– Célula folicular de la glándula,
formando folículos
– Diseminación hemática

– Malignidad  invasion cápsula o


vascular
• Microangoinvasivos  nodulo
frio
• Angioinvasivo  metastasis
pulmonares, oseas o
cerebrales

– 4ª-5ª década de la vida

– Pronóstico
• Microinvasivo  supervivencia
similar al C . Papilar
• Angionvasivo  mayor
agresividad
• Supervivencia  34% a los 10
a. y 16% a los 20 a.

35
Cáncer de Tiroides CARCINOMA FOLICULAR

Características histológicas
• Parecido a la arquitectura
folicular normal, presenta
cápsula.
• El diagnóstico de malignidad
depende de la invasión
capsular y/o vascular.
• Si sólo invaden la cápsula se
denominan microinvasivos y no
tienen metástasis a distancia.

36
Cáncer de Tiroides CARCINOMA FOLICULAR

Variantes histológicas
• Células oxifílicas, de células
oncocíticas o de células de Hürtle.
2-6%. Multicéntricos. Peor
pronóstico.
• Células claras, tumores poco
frecuentes.
• Insular o pobremente
diferenciado, 10% se desarrollan
sobre bocios multinodulares,
frecuencia de metástasis y
recidiva.

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Cáncer de Tiroides Carcinoma Folicular de Tiroides

• Carcinoma de células de Hürtle


• 4%-10% de todos los cánceres de tiroides
• Variante del carcinoma folicular
• Descritas por Askanazy*
• “células foliculares grandes, poligonales, eosinófilas con
citoplasma granular y muchas miticondrias”

• Definición: grupo encapsulado con más del 75% de


componente de Hürtle
• Para diagnosticarlo se requiere angio o neuroinvasión (si no
las tiene: adenoma de Hürtle)

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Cáncer de Tiroides Carcinoma Folicular de Tiroides

• Macroscópica: Nódulo solitario, encapsulado

• Microscópica: Muy bien diferenciado


– Muy difícil de distinguir adenoma de carcinoma
• Diagnóstico definitivo sólo por evidencia de
invasión vascular, neural o capsular
• La PAAF no diagnostica malignidad
• La Biopsia peroperatoria no diagnostica
malignidad

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Cáncer de Tiroides

• Tratamiento : CIRUGIA
– Tiroidectomía total
– Rastreo ± radioyodo
– Metástasis linfáticas
• Disección radical modificada
– Tratamiento supresor
 hormona tiroidea  TSH <
0.1 UI / ml

40
Cáncer de Tiroides

• Seguimiento
– Exploracion física
– Supresión TSH
– TGB
– Rastero con I131
– Tratamiento ablativo
– Recidiva local 
cirugia
– M1  radioyodo

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