Infarto Agudo del Miocardio

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MARA SALAVERRA CORZANTES UNIDAD DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS

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INTRODUCCIN

El infarto agudo del miocardio (acute myocardial infarction, AMI) es una de las entidades que se diagnostican con mayor frecuencia en sujetos hospitalizados en pases industrializados.

Al atender por primera vez a la persona con molestia isqumica aguda, el diagnstico provisional es que pudiera tener un sndrome coronario agudo.

El elemento primordial en la ruta de decisin para el tratamiento es el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, porque permite diferenciar a los pacientes que al principio tienen una elevacin del segmento ST, de 4/21/12 los que no la presentan.

INTRODUCCIN

Los marcadores cardacos sricos se miden para diferenciar entre la angina de pecho inestable y el infarto miocrdico sin elevacin del segmento ST y evaluar la magnitud del MI con elevacin del segmento ST.

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Fisiopatologa

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Cuadro Clnico
La molestia inicial ms frecuente en personas con STEMI es el dolor, profundo y visceral; los pacientes usan algunos adjetivos para describirlo como pesado, constrictivo y opresivo, aunque a veces se usan los calificativos de punzante o quemante. Sus caractersticas son semejantes a las de la angina de pecho, aunque suele ser ms intenso y duradero. En forma tpica, el dolor aparece en la zona central del trax, en el epigastrio o en ambas regiones, y a veces irradia a los brazos. El dolor de STEMI puede irradiar incluso a la nuca pero no por debajo del ombligo; suele acompaarse de debilidad, sudacin, nusea, vmito, ansiedad y sensacin de muerte inminente.
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Signos Clnicos
Ansiedad e inquietud e infructuosamente intentan aplacar el dolor movindose en el lecho, cambiando de postura y estirndose. Es recurrente observar en ellos palidez, con sudacin abundante y frialdad de las extremidades. La combinacin de dolor retroesternal que persiste ms de 30 min y diaforesis sugiere netamente la posibilidad de STEMI.

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Laboratorios
El infarto del miocardio (MI) evoluciona a travs de las fases cronolgicas siguientes: 1) aguda (primeras horas a siete das); 2) recuperacin o curacin (siete a 28 das) 3) cicatrizacin (29 das o ms). Al evaluar los resultados de los mtodos diagnsticos en caso de STEMI, hay que tomar en consideracin la fase cronolgica del propio infarto. Los mtodos de laboratorio tiles para confirmar el diagnstico se dividen en cuatro grupos:
1) 2)

ECG Marcadores cardacos en suero

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CRITERIO DIAGNSTICO DE LA OMS

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DOLOR TORCICO ISQUMICO>30 m CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG INCREMENTO Y REDUCCIN DE MARCADORES CARDACOS PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS

INFARTO CON ELEVACIN DE ST (INFARTO Q)

Dolor isqumico

Elevacin de segmento ST en dos derivaciones contiguas

Nuevo bloqueo de rama izquierda No se requiere onda Q

IM con elevacin de ST
Fase prehospitalaria*

Aspirina oral/masticable 250-500 mg Va venosa perifrica ECG 12 derivaciones al primer contacto Oxgeno suplementario si edema pulmonar o saturacin de O2 90% Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o dinitrato de isosorbide 5 mg) Si contina con dolor: morfina i/v 3-4 mg Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina Intensiva

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IAM-TRATAMIENTO FARMACOLGICO

OXGENO SEDACIN Y ANALGESIA ASPIRINA NITROGLICERINA AGENTES BETABLOQUEANTES IECA ESTATINAS

Indicaciones para Fibrinolisis

Clase I

En ausencia de contraindicaciones: En ausencia de facilidades para efectuar teraputica intervenecionista Iniciacin de sntomas <12 horas Elevacin de ST0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguas Infarto posterior verdadero Sntomas 12-24 horas con isquemia en curso

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IAM-TROMBOLISIS CONTRA-INDICACIONES
ABSOLUTAS AVC hemorrgico Tumor intacraneano Hemorragia activa (Se excluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica RELATIVAS Hipertensin severa>180/110 Historia de AVC Warfarina previa (INR>2-3) Trauma reciente (2-4 semanas) Reanimacin prolongada (>10 m) Ciruga mayor< 3 semanas Punciones vasculares no comp. Hemorragia interna reciente 2-4 sem Ulcera pptica activa Embarazo

HEPARINA NO FRACCIONADA
Clase I,C

Revascularizacin percutnea Fibrinolticos selectivos Fibrinolticos no selectivos+trombos, fibrilacin auricular o I. anterior extenso

Clase IIb Revascularizacin con estreptoquinasa Administracin: Bolo 60 U/kg hasta 4000 U Infusin 12 U/h hasta 1000 U/h (aPTT 1.5-2 veces normal) Post AP no comenzar hasta determinar aPTT y esperar hasta que llegue a N x 2
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ACC/AHA guidelines Consenso Uruguayo de manejo del

Clopidogrel
En todos los pacientes con IM previo a AP (Ib) En los pacientes tratados con fibrinolticos (IIa,B) Administracin: 300/600 mg como dosis carga seguido por 75 mg diarios

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Inhibidores de GP IIb/IIIa*

Asociado a fibrinolticos no disminuye la mortalidad. Puede ser utilizado en <75 aos en IM anterior (IIb) Previo a AP puede utilizarse Abiximab (IIa), tirofiban o epifibatide (IIb)

*Consenso Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines de ACC/AHA

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