Examen Fsico del Aparato Respiratorio

MsC Dr. Rolando Jos Garrido Garca Especialista de Segundo Grado MGI Profesor Asistente

Memorias, un da como hoy

16/3/1826 Es ahorcado el patriota camageyano Francisco Agero "Frasquito". 16/3/1946 Nace Fran Fernndez 16/3/1926 Nace Celina Gonzles

En el examen del trax se consideran tres partes:

Anterior

Fosa supra e infra clavicular. Regin intercostal. Regin mamelonar.

Posterior

Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular. Zona escapular extema, que contina la anterior hasta la lnea axilar posterior. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omplato y que se llama base.

Lateral

Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que pasa por el mameln, Zona inferior o subaxilar.

Las demarcaciones del trax incluyen:

Las doce vrtebras torcicas Las doce costillas a cada lado La horquilla supraestemal, (en la parte superior del esternn entre las clavculas, y el ngulo esternal de Louis), que es una proyeccin ligeramente hacia fuera, palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla.

El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente. La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms fcil a nivel de la lnea medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartlagos esternales proximales. El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternn y el ngulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.

Las lneas imaginarias son:

Lnea medioesternal La medio vertebral o mediospinal, Lneas medioclavicular derecha e izquierda (vertical desde el punto medio de cada clavcula) Las lneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas). La lnea axilar media desciende verticalmente desde la cpula axilar.

Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta la primera vrtebra torcica. Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y en la duodcima (T12), en inspiracin profunda.

Orientaciones generales:

El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si est a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotacin y facilita la exploracin sucesiva en diversos planos. El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor Es importante seguir un mtodo secuencial para que no se nos quede ningn rea por examinar. Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

En el orden de ejecucin, podemos seguir los

pasos siguientes:

primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo (las regiones de los vrtices hacia las bases pulmonares) luego el plano anterior, en igual secuencia finalmente, el plano lateral, para lo cual se le pide al sujeto examinado que levante el brazo homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae sobre la regin parietal del otro lado. En cada plano debe examinarse, primero un lado, despus el otro y con posterioridad, efectuar una exploracin comparada de reas simtricas.

Inspeccin

Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). Debe tenerse en cuenta:
el

estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las estructuras musculosquelticas, su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en algn hemitrax la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

Tipo de trax normal

La forma del trax o configuracin torcica, depende de la columna vertebral, el esternn y las costillas. Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas.

Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas.
La caja torcica es de forma regular, sin abovedamientos, ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succin de la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.

La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la evaluacin de los movimientos respiratorios.
Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.

Estudio de los movimientos respiratorios

Debemos considerar cinco aspectos fundamentales:

Tipo

respiratorio.

Frecuencia. Ritmo

y profundidad ventilatorios. o expansin torcica.

Patrones Amplitud

Tipo respiratorio

El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o abdominal

Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torcico, mientras que los hombres y los nios usualmente respiran con el diafragma.

Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales:

La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.

Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria

En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado. Para ello evalu la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted est contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrn ventilatorio, generalmente de forma inconsciente. Alternativamente, si el individuo est dormido, puede contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de comenzar el examen.

El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Usted puede visualizar o sentir los movimientos respiratorios de la persona. La visualizacin consiste en observar cmo el pecho se eleva y desciende. la observacin tctil consiste en observar su mano colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias, comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo de los msculos respiratorios y el uso o no de los msculos accesorios.

Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar el nmero de veces que el trax asciende y desciende en 30 s y multiplquelo por dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.

Observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2.

Patrones ventilatorios normales

15-20 respiraciones/minuto. Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.

Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2. Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL

Amplitud o expansin torcica

Debe verse igual en los dos hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminucin de la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no como expansin torcica aumentada, en el hemitrax contrario

Palpacin

Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin Se aaden otros aspectos, tales como:

sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica intensidad de las vibraciones vocales o frmito.

Orientaciones

Pregntele al sujeto previamente, si existe dolor espontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torcica.

Palpe alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar crepitacin. El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin. Normalmente, los msculos se palpan lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.

Expansibilidad o elasticidad torcica

Puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Abordaje posterior

Coloque

sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases.

Maniobra de vrtices

Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observ con la maniobra de bases, y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.

Abordaje anterior

Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea axilar media Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torcica inferior o de bases. Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.

Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
Una disminucin de la expansibilidad torcica en un hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural

Frmito o vibraciones vocales

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la pleura y pared del trax, donde las palpamos.

Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:
Pulmn Voz

normal; 90-130 vibraciones por segundo.

del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.

Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales "corren bien, vuelan mal y nadan peor
Si aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este animal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere si se sumerge en el agua.

Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales

Edad.
Las

vibraciones vocales en los nios son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte En los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz dbil y velada En los adultos son ms intensas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.

Sexo.

En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.

Voz.

Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibraciones son mayores en la parte alta del trax en personas de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas de voz grave.

Topografa.

La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.

Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales

Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
Colquese

detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treinta y tres", cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales.

2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulo-vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un "diga" la expresin del nmero, en cada posicin.
3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo. 4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias.

Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales. Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada vez que se le pida

6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: "vibraciones vocales (o VV): conservadas".

Percusin
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones;

1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn

2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn. Es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.

La percusin ms utilizada es la dgitodigital. El odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por segundo. Los caracteres fundamentales del sonido son;

intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave, timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que vibra y duracin.

La vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensin. A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono grave Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual distribucin de las masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o menos duros:
Sonoridad

mxima: regiones infraclaviculares y

axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespnosas. Sonoridad media: regiones infraescapulares.

Sonoridad en el plano anterior

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).

Sonoridad en el plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior. Regin escapular: la menor sonoridad. Regin interescapulo vertebral: sonoridad mayor. Regin infraescapular: la sonoridad mxima. Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.

Sonoridad en el plano lateral

La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo se hace timpnica por la presencia del estmago y el ngulo esplnico del colon.

Percusin de las huesos del trax

Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides, por la presencia del hgado. Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escolitica aparecen dos reas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna

Tcnica para la exploracin del sonido percutorio pulmonar

Realice la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpacin de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios intercostales. Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra estructura sea. Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.

Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa. En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el hgado y el bazo. Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.

AUSCULTACIN

El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos exteriores. La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.

Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.

Dado que la mayora de los sonidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utilizado para la auscultacin respiratoria Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre su atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

Ruidos respiratorios normales

Soplo gltico.
Murmullo vesicular. Respiracin bronco vesicular.

Soplo gltico

Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o brnquica. Audible. Por debajo del cartlago cricoides. Caracteres fnicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera. Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le llama respiracin broncovesicular.

Murmullo vesicular

Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin. Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o la E El tono inspiratorio es semejante a la nota "Re" de la cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante al de la nota "Do" de la cuerda libre del violn. o sea, un tono ms bajo

Respiracin broncovesicular

Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel. Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas de los ruidos respiratorios normales
La intensidad del soplo gltico ha sido referida anteriormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el estudio del murmullo vesicular.

El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que en el plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la regin interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular, menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en la regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida de msculo, razn por la que no se ausculta sobre ella El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos grosor y ms elasticidad tenga el trax.

Modificaciones por la edad

En los nios el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la respiracin suplementaria se le llama pueril, por su semejanza con la respiracin del nio. En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el nombre de respiracin enfsematosa.

Modificaciones por el sexo

En la mujer la respiracin es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms intenso y agudo en la porcin superior del trax debido al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
La auscultacin de la tos y de la voz normal y cuchicheada sern descritas en otros captulos