Reflejo de la tos

Deglucin

Sebas Morelli

Deglucion
Es una contraccion que comienza en la parte alta de la faringe, continua a traves del esofago hasta que alcanza el cardias.

La peristalsis secundaria acontece por distencion de la pared esofagica.

La persitalsis terciaria son por contracciones de manera simultanea a varios niveles del esofago.

Deglucion
Puede dividirse en 3 fases:

Fase

Oral

Fase

Faringea
Esofagica

Fase

Fase Oral
Si bien no forma parte de la deglucion propiamente dicha, varios autores deciden incluira aqu
Abarca procesos de prension, masticacion e insalivacion hasta fornmar el bolo La prension precisa la abertura de la cavidad bucal y del esfinter labial

Fase Oral
Musculos depresores de la mandibula son los musculos suprahiodeos q incluyen Viente anterior del digastrico

Milohiodeo

Genihioideo

Fase Oral
La apertura de los labios se produce por los musculos peribucales, y una vez los alimentos se situan dentro de la boca, es necesario mantenerlos all, actuando de esfinter anterior el orbicular de los labios y de esfinter posterior, el palatogloso que al contraerse produce descenso del velo del paladar q contacta con la cupula lingual

Fase Oral
La lengua situa los alimentos entre las superficies oclusivas, y el buccinador tiene accion antagnica a la lengua (trae al interior de la boca los alimentos) La insalivacion se efectua durante la masticacion, con una secrecion de aproximadamente 6 ml/min( normal de 0,3 a 0,5 ml/min) Los movimientos de esta etapa son praxicos La respiracion NO se interrumpe

Tiempo bucal propiamente dicho

Comprende la propulsion de adelante hacia atrs del bolo, de boca hasta faringe Aqui el bolo se reune en el dorso de la lengua, ahuecandose la misma en su parte anterior, formandose asi un surco La mandibula se mantiene en oclusion y sirve de punto fijo para la contraccion de los suprahioideos, que se convierten en

elevadores de la laringe

Tiempo bucal propiamente dicho

Aqu se inhibe la respiracion La base de la lengua forma un plano inclinado hacia abajo y atrs (contracion del hiogloso) que aumenta el tamao del embudo faringeo El paso del bolo por el itsmo de las fauces marca el termino del tiempo bucal Este tiempo esta sometido a control

voluntario

Tiempo Faringeo
Comprendido por el paso del bolo alimenticio desde el istmo de las fauces hasta el paso por el EES Tiene lugar 4 procesos Oclusion velofaringeo Oclusion laringeo Propulsion del bolo a traves de faringe Abertura del EES

Oclusion esfinter velofaringeo

Comienza en realidad durante el tiempo bucal y termina en la fase faringea

Tiene por objetivo aislar la orofaringe del cavum y asi evitar el reflujo nasal de alimentos

Oclusion esfinter velofaringeo

El velo se eleva por contraccion simultanea de los periestfilinos internos y faringoestafilinos Tb los constrictores superiores aseguran la oclusion acercando las pardees faringeas a la linea media Luego, el velo desciende contra la lengua y cierre el esfinter posterior, oponiendose asi al reflujo de alimentos de faringe a boca

Oclusion del esfinter laringeo

La oclusion completa de la laringe se realiza antes de la obertura del EES. El cierre de 3 sistemas de vlvulas se efectua de abajo hacia arriba El plano cordal se cierra por contraccion de aductores (tiroaritenoides, cricoaritenoideo lateral) Las bandas ventriculares se cierran por fibras del musculo tiroaritenoides. Los aritenoides basculan hacia delante por contraccin de los ventrculos

Oclusion del esfinter laringeo

La basculacin de la epiglotis hacia atrs sobre la glotis se realiza en 2 tiempos Elevacion del hiodes (contraccin de los suprahiodeos). Eversin de epiglotis sobre aritenoides basculados hacia delante.

Oclusion del esfinter laringeo

La elevacion de la faringolaringe bajo la
base de la lengua que ha retrocedido es tambien un factor protector esencial de la va respiratoria.

Propulsion faringea
Coincide con el principio de la onda persitaltica faringea. LA epiglotis juega un papel direcional para el bolo, dirijindolo lateralmente hacia los senos piriformes.

El peristaltismo farngeo del bolo en la faringe, se efecta garcias a una onda peristaltica que se propaga desde orofaringe a hipofaringe (lo hace muy rpidamente a 12- 15 cm/seg)

Propulsion faringea
El movimiento de la faringolaringe (anterosuperior) provoca una depresin en la luz faringea que actuara como bomba aspirante,esto se detecta

manometricamente como onda de presin

negativa en la hipofaringe.

Abertura del EES

El EES es la zona de unin faringoesofgica (Boca de Killian).

Fuera de la deglucin, permanece cerrado con el fin de evitar la entrada de aire en el esofago durante la inspiracion, oponiendose tambien de esta manera al RGE

Abertura del EES

Los movimientos del EES dependen de 2 movimientos simultneos Inhibicin del tono vagal sobre el cricofaringeo que relaja el esfinter. Abertura del EES, es esencialmente de origen extrnseco.

Abertura del EES

La abertura mxima del EES se produce cuando el hiodes esta en lo mas alto, sindo al duracion de dicha abertura muy breve ( aproximadamente 0,5 seg.) El fin del tiempo farngeo esta marcado por el descenso de la faringolaringe, la reabertura del esfinter larngeo y el enderezamiento de la epiglotis. El conjunto de la fase bucofaringea dura mas o menos 1 seg

Tiempo esofgico
Asegura la transferencia de los alimentos del EES haste el cardias, gracias a una onda persitltica que recorre el esfago de arriba

hacia abajo ( es mas lento que el farngeo e

incluso puede ser independiente).

Tiempo esofgico
Aqu la gravedad desempea un papel importante La contraccion esofgica es mas amplia en el sujeto en posicion de cubito dorsal que de pie. Tambin durante la inspiracin, se crea una depresin intraluminal que atre al bolo. La duracin del tiempo esofgico es muy superior a los dos tiempos mencionados anteriormente, siendo aproximadamente de 2 seg. para lquidos y de 7-9 seg. para slidos

Deglucion refleja
El agua parece ser el estimulo mas eficaz (vestibulo laringeo y glotis) Los estimulos mecnicos parecen ser, en cambio, los mas eficaces a nivel de orofaringe No obstante, los estimulos q desencaden la deglucion pueden desebcadenar tb nauseas o tusigenos, segn la intensidad Los receptores sensitivos son terminaciones libres superficiales, de adaptacion lenta, sensibles a presiones ligeras

Vias aferentes
Pares craneales IX y X

Solamente el estimulo del laringeo superior es simpre capaz de desencadenar la deglucin

Nivel sensitivo
El nucleo solitario (abajo del IV ventriculo)

recibe las fibras del IX y X, tb fibras

gustativas del VII bis y algunas del V.

Nivel motor
El nucleo motor de V se localiza en la parte media de la protuberancia El nucleo motor del VII se situa en la parte inferior de la protuberancia El nucleo ambiguo ocupa toda la altura del bulbo El nucleo del hipogloso en la parte dorsal del bulbo (lengua)

Exploracion de deglucion
Anamnesis y examen clinico Interrogatorio debe basarse en incontinencia labial, dificultades masticatorias, asialia, reflujo nasala alimentario, sensacion de bloqueo de los solidos a nivel faringeo, duracion de las comidas, infecciones respiratorias.

Exploracion de deglucion
Nasofibroendoscopia:
No invasiva, en la cama del enfermo, preferible sin anestesia local, los resultados de este examen, en lo que concierne a espiraciones, se correlacionan bien con los resultados de la videofluoroscopia

Exploracion de deglucion
Metodos Radiologicos:

Son los de eleccion

El analisis imagen por imagen precisa la cronologia de las aspiraciones y analiza anomalas funcionales o estructurales que pueden ser causa de esta

Exploracion de deglucion
Videorradioscopia
Es ahora muy poco utilizada en la practica debido a: Demasiado irradiante Necesita aparato de proyeccion especfico No permite visualizar durante el examen los ciclos inmediatamente precedentes

Exploracion de deglucion
Ecografia:
No es irradiante lo cual puede repetirse especalmente en el nio No utiliza agente de contraste Puede comprobar diferentes texturas de una alimentacion normal Puede filmarse

Exploracion de deglucion
Ecografia:
Explora de forma cualitativa las movimientos de la lengua y formacion del bolo Explora la duracion de la fase bucofaringea Permite medir la localizacion de los desplazamientos del hiodes Principal inconveniente es su baja sensibilidad para detectar aspiraciones

Exploracion de deglucion
Manometria y Radiomanometria:
Tecnica antigua y precisa Reconocida su dificl interpretacion El registro de las presiones en faringe y EES esta sometido a inconvenientes diferentes a los de la manometria esofgica

 Manometria y Radiomanometria

Exploracion de deglucion

El cateter nasofaringeo cuenta con 4 sensores ( limite entre oro e hipofaringe, vestibulo laringeo, EES y esofgo cervical) Observa amplitud y propagacion de ondas faringeas Observa gardo de relajacion de EES Principalmente, la sincronizacion del peristaltismo faringeo y relajacion del esfinter

Exploracion de deglucion
Manometria y Radiomanometria
Se indica principalmente opara explorar las disfagias altas Permite diferenciar acalasias aisladas del EES del defecto de abertura des esfinter asociado a otras anomalias del tiempo bucofaringeo ( deficit propulsion lingual o faringeo y/o elevacion de la faringolaringe) Permite sentar mejor las indicaciones de miotomia del cricofaringeo

Exploracion de deglucion
Electromiografia
La actividad del milohioideo es la 1 actividad recogida Sirve de marcador del principio de la deglucion en varios estudios de investigacion Permite reconocer el crocofaringeo antes de una inyeccion de toxina botulnica

Tos
La tos es un reflejo protector esencial que asegura la permeabilidad de las vas respiratorias la tos constituye uno de varios mtodos mediante los cuales los pulmones se depuran de secreciones, debris y material extrao inhalado Por lo tanto una tos efectiva se vuelve crucial, para mantener la permeabilidad de las vas areas en presencia de exudado y produccin excesiva de moco.

Tos
La tos puede ser aguda o crnica La tos aguda, que puede durar hasta dos semanas, suele acompaar a las infecciones del aparato respiratorio en los nios La tos crnica siempre comienza agudamente

Tos
La tos crnica se define como una tos que dura ms de dos a cuatro semanas. En el National Ambulatory Medical Care Survey, el 6.7% de las visitas a la consulta del pediatra eran nios que tenia tos. Los nios en edad preescolar tienen hasta ocho IRS (infecciones de vas respiratorias superiores) acompaadas de tos en la estacin invernal.

Tos
Hasta cierto grado la tos puede controlarse voluntariamente o puede ser estrictamente refleja. Existen receptores para la tos en diferentes partes del aparato respiratorio incluyendo la orofaringe, laringe, trquea y grandes bronquios Tambin se mencionan en el canal auditivo externo.

Tos
Los nios normales aparentemente sanos,

tosen un promedio de 11.3 veces en 24

horas.

TOS
La tos crnica y sus causas en pacientes no fumadores con radiografa de trax negativa : descarga retronasal: 41 % Asma: 24 % Reflujo gastroesofgico: 21 % Bronquitis crnica-irritantes ambientales: 5 % Bronquiectasias: 4 % Patologas diversas: 4 %

Diagnstico Diferencial: La edad: La edad del nio influye en las

posibilidades diagnsticas y en el

tratamiento de la tos. Por lo tanto, las

anomalas congnitas que es ms probables que aparezcan en las primeras semanas de la vida.

 La duracin de la tos

Diagnstico Diferencial
Tambin

influye en su posible causa. La mayora de

las veces, la tos aguda es de origen infeccioso. la otitis media serosa tambin puede causar una tos duradera y aparecer en nios con congestin crnica.

Diagnstico Diferencial
La tos nocturna Este dato puede ser
importante. La tos anormal causada por la sinusitis, la descarga o goteo o escurrimiento retronasal de las secreciones, el reflujo gastroesofgico y el asma es ms probable que aparezca por la noche

Diagnstico Diferencial
El carcter de la tos Algunos
procesos ocasionan una clase de tos muy peculiar. La tos "perruna" es compatible con edema larngeo y con el crup, mientras que el "gallo" inspiratorio es caracterstico de la tos ferina o sndrome coqueluchoide. La tos psicgena se parece a un extrao ruido de "bocinazo

Tratamiento
El tratamiento del sndrome de goteo retronasal, consiste fundamentalmente en dipropionato de beclometasona intranasal, acompaado a veces por un antihistamnico/descongestivo Obviamente, los irritantes responsables deben de eliminarse. La sinusitis requiere antibiticos y/o un descongestivo nasal en aerosol

Tratamiento
Los antitusigenos solo deben utilizarse cuando la tos no es productiva, como la que se presenta posterior a una infeccin viral y que al ser irritativa y seca no sirve ningn propsito fisiolgico

Tratamiento Los antihistaminicos no

tienen un efecto probado en la prevencin o tratamiento de un resfriado

Tratamiento
La terapia no especfica va dirigida al sntoma por lo tanto, su objetivo es controlar mas que eliminar la tos.

Tratamiento
Cuando la tos tiene una funcin til y es inadecuada, est indicada la terapia protusgena que se define como un tratamiento orientado a incrementar la efectividad de la tos sin aumentar su

frecuencia

Tratamiento
De acuerdo a algunos autores, solo la solucin salina hipertnica y el amiloride en aerosol son capaces de hacer ms efectiva a la tos como mecanismo de depuracin de moco bronquial