SEPSIS DEL RECIEN NACIDO

Autor: Luis Alberto Chu Perez

CONCEPTO
Es la infeccin aguda con manifestaciones toxico-sistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias en sangre y en diversos rganos y que se manifiesta dentro del los primeros 28 das de vida y es demostrada por hemocultivo positivo.

Morbimortalidad
- Pases en vas de desarrollo: 20 % RN vivos se infectan y el 1% fallece por sepsis. En Chile, es la segunda causa de muerte. Incidencia entre 0.1-0.8 % de RN vivos. - En pases desarrollados: RN vivo: 0.06-0.2 % 1000 a 1500 gr : 16.4 %. RNT : 0.1 % RN BP: 0.4 %

- En el Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN): 2da. causa de muerte neonatal. - IESN : mortalidad 2.4 % sexo masculino 61% prematuros 15 % RN BP 16 % sepsis temprana 65.4% tarda 34.6 %. - RPM > 18 horas = 1 % . - Corioamnionitis + RPM.= 3-5 %. - Riesgo:- Prematuro 8-10 veces RNBP <1000 gr.26 veces Sexo masculino 2-6 veces

Tiempo Promedio Positividad Sistema Automatizado segn Agente

Agente Streptococcus Grupo B Serratia marcescens Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Tiempo promedio 9 hrs 12 hrs. 12,5 hrs. 13,5 hrs. Mnimo-Mximo . 2,2 12,8 hrs. 8,3 44 hrs. 2 23,5 hrs. 3,7 21 hrs.

Staphylococcus coag neg

21 hrs.

3,7 41,2 hrs.

EPIDEMIOLOGIA

La Indicencia va de menos de 1 a 8.1 casos por 1000 nacidos vivos, la frecuencia de sepsis es variable. Paises desarrollaados 1 -10 /1000 RN vivos.

FACTORES DE RIESGO
Para infeccin vertical: producto de la adquisicin de flora bacteriana in utero o a partir del canal vaginal. (mortalidad elevada 35-55%).
1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Corioamnionitis Liquido ftido Fiebre materna en el periparto mayor = 38 Ruptura prematura de membranas amniticas mayor de 24 h. Trabajo d parto prematuro espontneo Infeccin materna: sepsis, ITU, colonizacin por EGB Hospitalizacin materna mayor de 72 horas Ausencia de control prenatal Parto contaminado con heces

Para infeccin nosocomial: produce un cuadro clnico de infeccin por F x R ambientales 1. Prematuridad 2. BPN (1.500 g) 3. Depresin neonatal (que requiri reanimacin avanzada) 4. Procedimientos invasivos: acceso venoso, nutricin parenteral, VM, ciruga. Etc.

Pathogens can enter through the prenatal, perinatal, and postnatal periods
Prenatal Maternal Substance Abuse Premature Rupture of Membranes (>18 Hours) Maternal Infection

Perinatal

Microbial Colonization at Birth Maternal Infection Vaginal Exam of Mother Invasive Catheters Endotracheal Intubation Exposure to Nosocomial Microorganisms

Postnatal

Etiopatogenia
Los microorganismos patgenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un RNMBP, el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infeccin. Los grmenes invaden la sangre del feto/neonato, con frecuencia, a partir de la va respiratoria, digestivo y la piel. Vas de Transmisin 1. Placenta - vasos corinicos - sangre fetal. 2. Flora patgena vaginal tero membranas - lquido amnitico - feto. 3. Flora patgena nosocomial personal de salud catteres - neonato. 4. Flora patgena comunidad familiar - neonato.

Fisiopatologa
Los fenmenos de cascada sptica que lleva a la falla orgnica mltiple, se debe mas a una inadecuada respuesta autoinmunitaria que al dao tisular directo de la bacteria. - Citoquinas: FNT alfa , interleukinas 1,6,8 reaccin sptica. - La endotoxina de los Gram (-) entra a la circulacin sistmica inductor primario reaccin sptica. RN Gram (+) y exotoxinas

Tipos
Segn el mecanismo de transmisin:

Sepsis de transmisin vertical (inicio precoz).- son causadas por grmenes localizados en el canal genital materno y contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. Sepsis inicio tardo (menos frecuente): 5 dias (+ frecuent post 1era semana) sepsis de trasmisin nosocomial.- producidas: pueden tener antecedentes de complicaciones obsttricas, pueden asocias a meningitis. Las bacterias son las de despues de nacimiento desde el tracto genital materno, y adquiridos postnacimiento por equipo contaminado o contacto. (enfermedad horizontal). por microorganismos localizados en los Servicios de Neonatologa (preferentemente en las UCINs neonatales) y que colonizan al nio a travs del personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnstico y/o tratamiento contaminado (termmetros, fonendoscopios, sondas, catteres, electrodos, etc.) sepsis comunitarias (infrecuentes): contaminan al RN en su domicilio. No son frecuentes.

ETIOLOGIA
Dentro de las bacterias, las mas frecuentemente implicadas son:
- streptococcus agalactiae o estreptococo

del grupo B (EGB) >1500gr. - eschericha coli (E.coli) < 1500gr. * INFRECUNTES ms infrecuentes, son E.faecalis, otros Streptococcus y Lysteria monocytogenes, dentro de los Gram positivos y Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter dentro de los Gram negativos.

Sepsis temprana

*Gram (-) E.coli, Enterococo, Listeria monocitogenes, Estreptococo fecalis, Estreptococo grupo B, H.influenzae, Clamydia, Mycoplasma.

Sepsis tarda
*Stafilococcus epidermidis/aureus, Gram (-): Klebsiella,

seudomona, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia.Hongos. En RN: 9% de infecciones es polimicrobiana. Estreptococo beta hemoltico grupo B, es el germen ms frecuente en los pases desarrollados, aislndose en 50-60%. La E.coli y Klebsiella, se asocia a meningitis neonatal (canal del parto,nosocomial. La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tarda.
UCI.

El S.aureus es de presentacin tarda (nosocomial, comunitaria,

- S.epidermidis, alta mortalidad en los RNMBP o por estancia prolongada en UCI.

EGB
el germen ms frecuente, aislndose en 50-60% de las sepsis presentacin temprana es un germen muy agresivo, siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos fatales. La infeccin se manifiesta generalmente durante el primer da de vida (90%). Clnicamente se presenta como una sepsis con o sin sndrome de dificultad respiratoria y en 5 a 10 % de los casos hay una meningitis. En la presentacin tarda la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrolla una meningitis.

E. COLI
Se asocia a meningitis neonatal; se adquiere en el canal del parto o en menor proporcin por infeccin nosocomial. La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tarda. El S. Aureus en general es de presentacin tarda, puede adquirirse tanto como infeccin nosocomial, como por contactos familiares. Es el principal agente causal de osteoartritis en el recin nacidos.

Staphylococo coagulasa negativo:

1.
2. al 3.

4.

Coloniza y reside en la piel del neonato (100% primera semana) Organismo resistente ( cepas multiresistentes: 32% 2 da y 82% al 7 da). Factores de adherencia que favorecen su permanencia en: catteres, derivaciones y aparatos protsicos. Produce infecciones locales: - Endocarditis - Meningitis - NEC - Neumona

CUADRO CLINICO
CLINICA INICIAL

Fiebre Sntomas /hipotermia digestivos Dificultad para la Sntomas alimentacin / respiratorios apata Sntomas taquicardia neurolgicos inexplicable

FASE ESTADO

FASE TARDIA

Signos cardiocirculatorios Signos hematolgicos

Cuadro clinico
- Alteracin de la temperatura: hipotermia o hipotermia - Cambios de conducta: letargo, irritabilidad o cambios en el tono - Piel: mala perfusin perifrica , cianosis, palidez, petequias, erupciones, ictericia. - Problemas de alimentacin: intolerancia ala alimentacin, vmitos, diarrea, o distensin abdominal con asas intestinales visibles o sin ellas. - Cardiopulmonares: taquipnea, dificultad respiratoria, apnea (24horas al nacimiento o inicio reciente), taquicardia o hipotensin signo tardo - Metablico: hipoglicemia o hiperglicemia o acidosis metablica.

DIAGNOSTICO
Sepsis de transmisin Vertical
1. Clnica de sepsis en los 3 1eros das d vida + analtica alterada + hemocultivo (+) a germen positivo. * sepsis clnica: analtica alterada en RN sintomticos + aislamiento de germen patgeno en exudado vaginal materno y en exudado tomados al RN, aunque Hemocultivo. 2. Si la clnica se inicia despus de 3 das de vida: - hemocultivo (+) a germen tpico de transmisin vertical + Fx R transmisin vertical y/o aislamiento del mismo germen en exudado vaginal materno.

CRITERIOS DE SEPSIS VERTICAL

- Hmg alterado (leucocitosis o leucopenia) - ndice de neutrofilos inmaduros/maduros >

0.2 o inmaduros/totales > 0.16 - Trombocitopenia, etc - Alteracin d los reactantes de fase aguda PCR (> 10-15mg/l), procalcitonina PCT (>3ng/ml) + hemocultivo (+) al germen patgeno

Dentro de los anlisis debe incluir LCR (20-25%) de las sepsis se asocian a meningitis (EGB y L. monocytogenes).

TRATAMIENTO:
Iniciar ante la SIMPLE SOSPECHA de sepsis vertical. - Ampicilina y Gentamicina como 1 eleccin. - Ampicilina y Cefotaxima si se sospecha meningitis. - Una vez confirmada la sepsis con el hemocultivo,el tratamiento antibitico se fundamentar en el ANTIBIOGRAMA. Duracin: 7-10 das en las sepsis por Gram + (estafilococo, estreptococo). 14 das si Listeria o Gram -(E.Coli, Klebsiella). Recomendable Gentamicina al menos7das.

Sepsis nosocomial
- Emprico (ampicilina + gentamicina o cefotaxima ) - Si catter invasivo: (vancomicina + cefotaxima o

amikacina + retirada del catter). Si se sospecha de NEC: aadir clindamicina a la pauta inicial Si se sospecha de Pseudomona: ceftazidima + amikacina Si se sospecha de candidiasis sistmica: . Anfotericina B liposomas: 4-6 ss o 2 ss tras demostrar la esterilizacin. . Retirar catter: no colocar otro hasta que no se complete mnimo 4 das de tto.

ANTIBITICOS MS USADOS

Neofax2007

AMPICILINA
Dosis y administracin IV directa o IM 25 a 50 mgr/kg/dosis. 100 mgr/kg/dosis en Meningitis o infeccin severa por Streptococo grupo B
EG (semanas) 29 30-36 37-44 45 Das 0-28 29 0-14 >14 0-7 >7 Todos Intervalo (horas) 12 8 12 8 12 8 6

No se hacen niveles. Ajustar dosis si fallo renal Dosis mxima: 400 mgr/kg/da

GENTAMICINA
Dosis y administracin IV: lento en 30 minutos Edad gestacional (ss) Das Dosis(mgr/kg) Intervalo(hrs) 0-7 5 48 29 * 8-28 4 36 29 4 24 30-34 0-7 4.5 36 8 4 24 35 Todos 4 24

CEFOTAXIMA
Dosis y administracin IV lento en 30 minutos o IM 50 mgr/kg/dosis 25 mgr/kg/dosis en infeccin gonoccica Edad gestacional ss) Das Intervalo (horas) <29 0-28 12 29 8 30-36 0-14 12 >14 8 37-44 0-7 12 >7 8 45 Todos 6 Profilaxis de oftalma gonoccica en RN de madres con Gonorrea en el momento del parto: 100 mgr/kg IV lento (30') dosis nica seguida de profilaxis oftlmica tpica
Monitorizacin No niveles. Hemograma peridico.

VANCOMICINA
Dosis y administracin
IV lento en 60 minutos Meningitis: 15 mgr/kg/dosis Bacteriemia: 10 mgr/kg/dosis Edad gestacional (semanas) <29 Das Intervalo (horas) 0-14 18 >14 12 30-36 0-14 12 >14 8 37-44 0-7 12 >7 8 45 Todos 6 Dosis mxima: 15 mgr/kg/dosis con intervalo cada 6 12 horas 60 mgr/kg/da Funcin renal y punto de infusin

ACTITUD A SEGUIR
HEMOGRAMA / PCR HEMOCULTIVO CLNICA ACTITUD DIAGNSTICO

NO
NO

Suspender
Atbs 5-7d

antibiticos
Bacteriemia neonatal asintomtica

+
+

SI
+/-

Atbs7d
Atbs7-10 d

Sepsis clnica RN
Sepsis RN confirmada

INMUNOTERAPIA
Resultados alentadores pero se precisan ms estudios antes de su recomendacin: Anticuerpos IgM monoclonales Globulina hiperinmune especfica Fibronectina: incrementa opsonizacin y fagocitosis G-CSF en neutropnicos. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections. Carr R, Modi N, Dor C. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 3: CD003066. Inmunoglobulinas IV: no eficaces.

RN ASINTOMATICO CON RIESGO DE INFECCION

ACTITUD: observacin en maternidad o ingreso en neonatologa (segn diseo del servicio y numero de FxR):
Hemograma/formula manual + procalcitonia

(PCT) a las 4-6 horas de vida No extraer hemocultivo

En caso de presentar sntomas o analtica alterada:

Ingreso en Neonatologa. Hemograma/frmula manual+PCR(en el momento de la clnica a las6-12 horas de la previa). Extraer 1er Hemocultivo. Puncin lumbar: Citoqumica+Cultivo. Iniciar antibioterapia emprica:Ampicilina+Gentamicina(Cefotaxima si meningitis).

RN SINTOMTICO o ANALTICA ALTERADA

1. Ingreso en neonatologa y evaluacin diagnostica completa: hemograma con recuento y formula leucocitaria manual. (en el momento de la clnica 6-12 horas tras la analtica previa.) PCR Hemocultivo (al menos 1 ml) Rx trax (si distress respiratorio) Puncin lumbar (si RN estable) Cultivos de superficie (otico y faringe). Solo en recin nacidos (< 6 h). Urocultivo si > 72 horas de vida 2. Inicio de ATB: ampicilina + gentamicina 3. Evaluacin posterior(48-72horas)segn cultivos y PCR. Duracin: 7-10 das en las sepsis por Gram+(Estafilococos,Estreptococos). 14 das si Listeria spp o Gram-(E.Coli,Klebsiella,Enterobacter). Gentamicina deseable 7das al menos. Meningitis:14 das si Gram+y 21 das si Gram-. Gentamicina al menos 7-10das. Si candidiasis sistmica 3semanas mnimo.

GRACIAS