Anafilaxia

Dra. Maria Teresa Padilla Serrato Alergia e Inmunologa Clnica Hospital Christus Muguerza
Saltillo, Coahuila.

Historia
ANAFILAXIA Descrita por Richet y Portier a principios de 1900

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Definicin
Reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica severa que pone en riesgo la vida Comnmente mediada por mecanismos inmunolgicos, usualmente por IgE Puede ocurrir por mecanismos no inmunolgicos (reacciones anafilactoides o pseudo-alrgicas)
Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Incidencia y Prevalencia
US: 1.2% de la poblacin general US Independient Omnibus Studies: 2002-2003 - 32 millones de personas presentaron 2 o ms sntomas - 18 millones fueron correctamente diagnosticados - 11 millones sufrieron una reaccin severa Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21

Dey, L.P. Independent omnibus studies. Data on file. 2002-2003

Factores de Riesgo
EDAD: SEXO: VIA: EXPOSICIN AL ALERGENO:

Adultos > Nios Femenino > Masculino Parenteral > Oral Reciente > Remota

Atopia Mastocitosis sistmica

Holgate. Alergia, 2 Edicion 2004

Bloqueadores adrenrgicos
Orales o tpicos Bradicardia paradjica, hipotensin severa y broncoespasmo Pueden exacerbar la enfermedad e impedir adecuada respuesta al tratamiento Pueden producir efectos respiratorios adversos incluso en pacientes con asma leve-moderada Lieberman PL et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-S523

Mecanismos de Hipersensibilidad
Clasificacin de Gell y Coombs
Tipo I Hipersensibilidad Inmediata Tipo II Reacciones de citotoxicidad Tipo III Reacciones mediadas por complejos inmunes Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Tipo IV Hipersensibilidad Immunol 2002;110:341-8

Anafilaxia

Anafilaxia Alrgica

Anafilaxia No Alrgica

Anafilaxia Mediada por IgE

Inmunolgica, No mediada por IgE

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Anafilaxia Dependiente de IgE

Alimentos Medicamentos Venenos Ltex Inmunoterapia con alergenos Pruebas con alergenos Ejercicio Hormonas Proteinas animales o humanas Colorantes Enzimas Polisacridos AINEs
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Anafilaxia Inmunolgica No mediada por IgE

Citotxica (Tipo II)

- Inmunoglobulina IV - Dextrn (posible)

Por complejos Inmunes (Tipo III)

- Reacciones transfusionales a IgG, IgM

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Anafilaxia No Alrgica
ACTIVACIN DE COMPLEMENTO

- Medios de contraste - Protamina (posible) - Membrana de dilisis de cuprofano

DEGRANULACIN NO ESPECIFICA DE MASTOCITOS Y BASOFILOS

- Opiceos

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Fisiopatologa
Degranulacin de Basfilos y Mastocitos:
Preformados: Histamina, triptasa, quimasa, carboxipeptidasa y citocinas Formados de Novo: Prostaglandina D2, Leucotrienos (LTB4, Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8 LTC4, LTD4, LTE4),

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Sntomas Primarios
Piel Rash Comezn Urticaria/Angioedema
Ms comunes (90% de los pacientes)

Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Respiratorios Tos Estridor Disnea torcica Asfixia Disfonia Sibilancias Opresin Muerte

Ocurren en 40-70% de los pacientes

Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Cardiovasculares Taquicardia Hipotensin Arritmias Lipotimias Colapso Muerte
Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Gastrointestinales Nausea Vmito Distensin abdominal Diarrea Dolor abdominal Ocurren en 30% de los pacientes

Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Orales Prurito en labios, lengua y paladar Edema de labios y lengua Oculares Edema periorbitario Eritema conjuntival Lagrimeo
Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Genito-Urinarios Contracciones uterinas Urgencia o incontinencia urinaria Neurolgicos Alteraciones de conciencia Vrtigo
Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Otros Sensacin de muerte inminente Sabor metlico

Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Sntomas Primarios
Sintomas en piel, orales y farngeos son los primeros en aparecer Shock ocurre en aproximadamente 10 % de los casos Sintomatologia inicia 5 a 30 minutos posteriores al factor desencadenante Entre ms rpido sea el inicio de la sintomatologa, ms severa es la reaccin
Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc. 2003

Clasificacin

Ring J. Clin Rev Allergy Immunol 1999; 17(4): 387-399

Anafilaxia Bifsica
Se denomina Anafilaxia bifsica cuando se presentan nuevamente los sntomas despus de haberse resuelto los sntomas iniciales aun sin reexposicin al alergeno Usualmente entre 1 y 8 hrs posteriores 20 % de los eventos son bifsicos, ms comn cuando el alergeno involucrado es un alimento

Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26

Anafilaxia Bifsica
Resultado del retraso de la administracin de epinefrina o dosis insuficientes Puede requerir dosis mayores de epinefrina La causa es desconocida

Anaphylaxis, Phillip Lieberman, MD* Med Clin N Am 90 (2006) 7795

Anafilaxia Prolongada
En este tipo de anafilaxia los sntomas pueden ser continuos durante 5 hasta 32 horas Episodios de difcil control

Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26

Reaccin Bifsica/Prolongada Cellular infiltrates: 3 to 6 hours (LPR)

Eosinophil
Histamine IL-4, IL-6 CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Allergen

3 to 6 hours (CysLTs, PAF, IL-5)

Basophil
Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Monocyte
PGs CysLTs Proteases CysLTs, TNF-, PAF, IL-1

Return of Symptoms

Mast cell

Lymphocyte
IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

(Early-Phase Reaction)

Anafilaxia inducida por alimentos

Comn e impredecible Puede ocurrir a cualquier edad pero los nios, adolescentes y adultos jvenes tienen ms riesgo Alergenos alimentarios ms comunes:

Cacahuate, nuez, pescado, leche, huevo, soya, trigo

Nios: Cacahuate Adultos: pescado
Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19 Sicherer SH et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:159-65

Anafilaxia Fatal Inducida por alimentos

32 muertes en pacientes de 2 a 33 aos: - Cacahuate y nuez causaron >90% de las reacciones - La mayora de los pacientes tenan antecedentes de asma Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3 - La mayora no disponan de epinefrina en el

0.5 a 5% de la poblacin en EU es alrgica al veneno de himenpteros

- Abejas - Avispas - Abejorros - Hormiga de fuego

Picaduras de Himenpteros

50 muertes por ao Incidencia ligada a:

- Incremento en el nmero de hormigas de fuego y abeja africana - Incremento de actividades al aire libre
Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21

Anafilaxia Iatrognica
550mil reacciones severas a frmacos por ao en hospitales de EU Frmacos ms comunes:

Penicilina, sulfas, AINEs, relajantes musculares

Biolgicos ms comunes:

Antisuero vs mordedura de serpiente Globulina antilinfoctica

Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21 Lazarou J et al. JAMA 1998;279:1200-5

Anafilaxia inducida por Ltex

<1% de poblacin general de EU Mayor prevalencia en trabajadores del rea de la salud Guantes de ltex (especialmente con talco) Exposicin repetitiva incrementa el riesgo Incidencia ha disminuido con el uso de guantes de ltex libres de talco y con el Neugut AI et al. Arch uso de guantes libres de ltex Intern Med 2001;161:15-21

Anafilaxia quirrgica
Uso de relajantes musculares

( Rocuronio, atracurio, alcuronio)

Agentes inductores

(Tiopentano, propofol)
Otros

(Anestsicos locales, antibiticos, protamina, ltex)

Factores predisponentes:
ATOPIA, ASMA, EXPOSICIN PREVIA
Fisher M. In: Anaphylaxis, John Wiley & Sons Ltd., Chichester, UK, 2004:193-206

Anafilaxia Inducida por Inmunoterapia con alergenos

Reacciones fatales son poco comunes

1 por cada 20mil aplicaciones

Factores de riesgo para reacciones fatales:

- Errores en la dosis - Asma mal controlada (FEV1 <70%) - Uso concomitante de bloqueadores - Falta de personal y equipo apropiado para tx

Stewart GE and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 1992;90:567-78 Bernstein DI et al, J Allergy Clin Immumol 2004;113:1129-36

Anafilaxia Inducida por Ejercicio

(Relacionada con alimentos)
Reportada en USA, Jpn y Tailandia Ms comn en mujeres adolescentes hasta

los 30 aos

Desencadenada por ejercicio 2-4 hrs posteriores a la ingesta del alimento involucrado Alimentos implicados: Trigo, pescado/mariscos, fruta, leche Aunhachoke K et al. J Med Assoc Thai 2002;85:1014-8 Aihara Y et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1035-9 Asociaciones: Asma y pruebas cutneas

Diagnstico
Diagnstico clnico basado en la presentacin de los sntomas El enrojecimiento y la taquicardia se presentan en todos los casos, los otros sntomas cutneos pueden estar ausentes El diagnstico usualmente es difcil Raramente se presenta solo hipotensin severa

Lieberman PL et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-S523

Diagnstico
Realizar cuidadosamente la historia clnica Confirmacin por niveles elevados de triptasa srica

- Degranulacin especifica de mastocitos - Permanece elevada 6 hrs - Puede ser normal (alimentos)

Referir al alerglogo para pruebas especficas Lieberman PL et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-S523

Diagnstico
INCONVENIENTES CON PRUEBAS DE LABORATORIO:

Los niveles de histamina y triptasa pueden no estar relacionados La histamina puede encontrarse elevada en 40% de os pacientes, la triptasa solo en 20% La histamina srica se encuentra elevada solamente 1 hr posterior al inicio de los sntomas
Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-71

Diagnstico
EL ALERGLOGO PUEDE IDENTIFICAR LA CAUSA ESPECFICA POR MEDIO DE:

Historia clnica completa Pruebas cutneas/Niveles de IgE especfica

- Alimentos

- Veneno de Himenpteros - Frmacos (algunos)

Pruebas de reto (Intrahospitalaria, pacientes seleccionados con monitoreo estricto):

- Alimentos
- AINEs - Ejercicio

Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Diagnstico Diferencial
Reacciones vasovagales Rash Sndrome carcinoide Sndrome de hiperventilacin Globus hystericus Angioedema hereditario Otros tipos de shock (cardiognico, sptico, etc) Envenenamiento
Montanaro A and Bardana EJ Jr. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11

Equipo Requerido
Estetoscopio, esfingomanmetro Torniquete, jeringas, agujas Epinefrina 1:1000 Tubos endotraqueales Oxgeno Antihistaminicos IV Esteroides IV Vasopresores ( Dopamina, noradrenalina) Desfibrilador Glucgon
Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Tratamiento
Medidas primarias

a. Asegurar va area, respiracin, circulacin b. Epinefrina IM (muslo) Dilucin 1:1000 0.3 a 0.5 ml en adultos 0.01mg/k en nios
Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8 Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7 Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3

Tratamiento
Medidas secundarias

a. Acostar al paciente con piernas elevadas b. Mantener va area permeable Intubacin endotraqueal Traqueotomia c. Oxigeno 5 a 8 lts por min d. Solucin salina IV, expansores del plasma (coloides) en caso de

Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Tratamiento
Otras Medidas

a. Epinefrina 1:1000, dosis (0.1-0.2mg) en el sitio de reaccin b. Difenidramina IV/VO (1.25mg/k mximo 50mg en nios) Dosis mxima adultos 400mg, nios 200mg c. Ranitidina 50mg en adultos, en nios 1mg/k diluida en 20ml de solucin

Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Tratamiento
Broncoespasmo:

Salbutamol 2.5-5mg en 3ml solucin salina

Hipotensin refractaria:

a. Dopamina 400mg en 500ml de solucion salina 2 a 20g/k/min b. Glucagon 1-5mg (20-30 g/k en nios mximo 1 mg) Si persiste iniciar 5-15 g/min c.Metilprednisolona 1-2mg/k /dia

Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Prevencin
Identificar factores causales Promover uso de identificadores Ensear autoaplicacin de Epipen y asegurar de que se porte todo el tiempo Repetir instrucciones en visitas anuales Premedicacin en casos necesarios Desensibilizacin
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Prevencin de Anafilaxia por Medios de contraste

Prednisona 25-50mg VO 12, 7 y1 hr previa a procedimiento Difenidramina 50mg VO/IM 1 hr previa Efedrina 25mg VO 1 hr previa Otros

a. Anti H1 no sedantes y anti H2 12 y 1 hr previa a la exposicin

Lieberman PL et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-S523

Prevencin de Anafilaxia por Alimentos

EVITAR alimento responsable

- Leer etiquetas - Identificar nombres alternativos

Evitar compartir alimentos, utensilios etc Explicar los riesgos eventos posteriores Proveer de un plan de accin en caso de emergencia (por escrito) Autoaplicacin de epinefrina Identificacion de alerta HA, J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19 Sampson
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Anafilaxia por Picadura de Insecto

Reaccion normal: Dolor local, eritema, inflamacin Reaccin extensa: Edema extenso, eritema Anafilaxia: Inicia de 5 a 30 minutos post picadura

- Cutnea (prurito, urticaria, eritema, angioedema) - Respiratorio (Disnea, sibilancias, estridor)

Freeman TM, N Eng J Med 2004;351:1978-84

Prevencin de Anafilaxia por Picadura de Insecto

Ensear estrategias de prevencin Portar epinefrina inyectable Desarrollar plan de accin de emergencia Identificacin de alerta Consultar especialista para determinar la necesidad de inmunoterapia vs veneno
Freeman TM, N Eng J Med 2004;351:1978-84

Inmunoterapia vs Picadura de Insecto

Criterios mdicos

- Historia de reacciones sistmicas en adultos - Historia de anafilaxia severa en nios - Pruebas cutneas positivas o niveles sericos de IGE especfica elevados
Golden DBK, N Inmunoterapia es efectivaAllergy ClinEng J Med2004;114:869-86 >97% 2004:351:668-74 Moffit JE et al. J Immunol

Factores que afectan pronstico

Inicio temprano de sntomas Inicio tardo de tratamiento Exposicin por va inyectada Uso de -bloqueadores Presencia de enfermedades subyacentes

Golden DBK, N Eng J Med 2004:351:668-74 Moffit JE et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:869-86

Fuentes de Investigacin
www.foodallergy.org www.latexallergyresources.org www.aaaai.org www.acaai.org www.worldallergy.org

Gracias