HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO

STROKE ICTUS ISQUMICO

DCV
DEFINICION: El DCV se define como un dficit neurolgico sbito debido a isquemia o hemorragia del sistema nervioso central.

DCV ISQUEMICO- ETIOLOGIA

INFARTO ATEROTROMBOTICO
Infartos medianos o grandes , cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebro basilar y en pacientes con algn factor de riesgo vascular. A. Con estenosis: Estenosis > 50% de la arteria extracraneal o de arteria intracraneal de gran calibre en ausencia de otra etiologa. B. Sin estenosis: Presencia de placas de ateroma o estenosis < 50% de arterias de gran calibre en ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos de los siguientes: Edad > 50 aos HTA Diabetes Tabaquismo Hipercolesterolemia.

DCV ISQUEMICO- ETIOLOGIA

Infarto por enfermedad de pequeo vaso o lacunar Tamao <1,5 cm localizados en territorio de las arterias perforantes Cursa con un sndrome lacunar (sndrome motor puro, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motor, hemiparesia atxica y disartria mano torpe) En pacientes con HTA y/u otros factores de riesgo vascular y en ausencia de otras etiologas.

DCV ISQUEMICO- ETIOLOGIA

INFARTO CARDIOEMBLICO Infarto generalmente mediano o grande, habitualmente cortical, carotdeo o vertebrobasilar, con una cardiopata embolgena demostrada y en ausencia de otra causa (p.e. estenosis arterial).

DCV ISQUEMICO- ETIOLOGIA

INFARTO DE CAUSA INHABITUAL
Infarto de cualquier tamao, en territorio cortical o subcortical, carotdeo o vertebrobasilar, en paciente en el que se ha descartado infarto aterotrombtico, lacunar o cardioemblico. Suelen estar ocasionados por arteriopatas no arteriosclerticas Diseccin arterial , displasia fibromuscular , aneurisma sacular , malformacin arteriovenosa , trombosis venosa cerebral, etc Enfermedades sistmicas: conectivopatia , infeccin , neoplasias ,sd mieloproliferativo , alteraciones metabolicas y de la coagulacin.

INFARTO DE CAUSA INDETERMINADA

Infarto generalmente mediano o grande, cortical o subcortical, carotdeo o vertebrobasilar, en paciente en el que se ha descartado infarto aterotrombtico, lacunar , cardioemblico o inhabitual, o en el que coexisten dos o ms causas posibles. Tambin son indeterminados aquellos en los que no se llega a un diagnstico etiolgico por falta de exmenes complementarios adecuados

FISIOPATOLOGIA
Tras la interrupcin del flujo sanguneo que sigue a una oclusin o hipoperfusin de un vaso Muerte neuronal en el core del rea infartada a los pocos minutos. El rea que rodea el core: penumbra isqumica, contiene tejido funcionalmente afecto pero potencialmente viable, que se nutre de vasos colaterales. Esta rea puede transformarse en rea infartada por el dao neuronal secundario inducido por los efectos citotxicos y excitotxicos de la cascada isqumica .

CUADRO CLINICO
Prdida de fuerza y/o sensibilidad contralateral Afasia, disartria, apraxia Hemianopsia parcial o completa Diplopa, vrtigo, nistagmus, ataxia Alteraciones del sensorio o confusin

CUADRO CLINICO
Escala de Stroke de Cincinati y la Clasificacion de Stroke de Los Angeles (Pre-hospitalarias): Sensibilidad Dx 66-97% Escala de Stroke de Cincinati: - Asimetra Facial - Dficit motor en brazos - Alteracin del lenguaje

SI UNO DE LOS TRES SIGNOS ESTA PRESENTE LA PROBABILIDAD DE STROKE ES DE 72 % Y PUEDE LLEGAR A 97 %

VALORACION DIAGNOSTICA
Evaluacin general Historia clnica: hora de inicio, tiempo de evolucin y los factores de riesgo vascular Exploracin fsica. Constantes Vitales Exploracin neurolgica. Estudios generales a realizar en Emergencia TAC craneal sin contraste Electrocardiograma Radiografa del trax Estudio hematolgico (recuento celular, plaquetas) Estudio de coagulacin (INR, actividad de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada) Bioqumica (glucosa, iones, funcin renal, funcin heptica) Otras en funcin de la clnica (gasometra arterial, puncin lumbar en sospecha de subaracnoidea)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tumores: Meningioma Hematoma subdural o epidural Migraa complicada y equivalentes Alteraciones metablicas: Hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, encefalopata urmica, encefalopata heptica Sncope Crisis convulsivas: Parlisis de Todd Brote agudo de esclerosis mltiple Otros: Enfermedad vestibular, Narcolepsia, Hiperventilacin, Sd. conversivos

ESTUDIOS ESPECFICOS DIRIGIDOS A DEFINIR LA ETIOLOGA

Estudio neurovascular no invasivo (Doppler carotdeo y transcraneal) Estudio cardiolgico: ecocardiograma (transtorcico/transesofgico), Holter Arteriografa Estudio inmunolgico, serolgico (sangre, LCR) Estudio hematolgico para detectar estados procoagulantes

TAC CEREBRAL
Estudio diagnostico aislado mas importante para pacientes con posible ictus . El objetivo es descartar ictus hemorrgico lo antes posible para poder administrar agentes fibrinolticos Si no esta disponible, estabilizar al paciente y transferir Utilidad Pronostica: ASPECT Score, identifica pacientes que probablemente no se recuperen a pesar de terapia fibrinoltica, su uso es limitado en la practica clnica y solo para territorio de cerebral media

ESTADO ACTUAL DE LA RMN

Puede ser til en detectar cambios significativos al tercer dia de un TIA Al parecer es mas sensible en detectar pequeas zonas hemorrgicas previas a la fibrinolisis Su alto costo y la capacidad de interpretacin no hace posible su uso

ACTUALMENTE NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA QUE DEMUESTRE QUE LA RMN ES SUPERIOR A LA TAC PARA LA SELECCIN DE PACIENTES CON INDICACION DE TERAPIA FIBRINOLTICA

TERAPEUTICA GENERAL
VIA AEREA , VENTILACIN Y OXIGENACIN Garantizar va area permeable de modo invasivo o no invasivo Aspiracin frecuente de secreciones. Dispositivo de ventilacin si es necesario Oxigeno para mantener Sat O2 > 92%, CLASE I y a pacientes en quienes se desconozca su saturacin, CLASE IIb
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Va venosa perifrica . Hidratacin para euvolemia. Solc. salina a 75-100 ml/hora Evitar soluciones glucosadas SNG: inicialmente para evitar bronco aspiracin y luego para alimentacin.

FIBRINOLISIS

EVALUACION Y ESTABILIZACION INICIAL 10 MIN EVALUACION NEUROLOGICA Y TOMA DE TAC 25 MIN LECTURA DE TAC 45 MIN

REEVALUACION NEUROLOGICA, CHECK CONTRAINDICACIONES DECISIN DE FIBRINOLISIS 60 MIN

TRATAMIENTO ESPECIFICO: FIBRINOLISIS

Administrar rtPA dentro de las 3 horas de inicio de la isquemia , en pacientes cuidadosamente seleccionados. Recomendacin Grado A
0,9 mg/kg; la dosis mxima es de 90 mg .El 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto . El resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora La etiologa no influencia en la decisin de fibrinolisis

TRATAMIENTO ESPECIFICO: FIBRINOLISIS

No hay evidencia actual que la fibrinolisis intraarterial es superior a la intravenosa, ni tampoco el uso combinado La fibrinolisis intraarterial esta indicada cuando el paciente no es candidato para fibrinolisis EV. Debe ser hecho en centros con experiencia y antes de las 6 horas luego de iniciado los sintomas Hay pocos estudios que comparan otros fibrinoliticos con rtPA (Desmotoplase, reteplase, tenecteplase) Aunque la experiencia es limitada, se debe usar fibrinoliticos en nios

FIBRINOLISIS-COMPLICACIONES
Riesgo de hemorragia 5.2 % Los riesgos disminuyen con el uso de guas adecuadas Limite de PA es 185/110 mmHg, para reducir el riesgo de hemorragia cerebral. Hay estudios que soportan su uso prehospitalario cuando se siguen las guas adecuadas. Puede presentarse angioedema oro-lingual 1.5%, sobre todo con uso de IECA (no es contraindicacin) Sangrado sistmico 0.4% Hipotensin

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
NO ELEGIBLE PARA FIBRINOLISIS
PAs <220 mmHg o PAd <120mmHg

Observacin , a menos que exista compromiso de organo blanco ( Diseccin Aortica , Encefalopatia Hipertensiva ; IMA EAP ). Tratar otros sntomas como cefalea ,dolor , agitacin , nauseas y vomitos . Tratar complicaciones agudas del infarto cerebral ( Hipoxia , elevacin de la Presin Intracraneal , Convulsiones o hipoglicemia ) Labetalol 10 20 mg IV en 1 2 min , puede repetirse el doble de la dosis cad 10 min ( dosis max 300mg) ; hasta alcanzar 10-15% de reduccin de la PA .

PAs

>220mmHg o PAd >121-140mmHg

PAd > 140 mmHg

Nitroprusiato 0,5 ug / Kg / min como dosis inicial , titular hasta alcanzar 10 15 % de reduccin de la PA .

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
ELEGIBLE PARA FIBRINOLISIS
Pretratamiento

PAs>185 o PAd>110

Labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min Se puede repetir una vez

Durante y despus del tratamiento Monitoreo de PA c/15 min por 2 h, luego c/30 min por 6 h, y luego c/h por 16 horas

PAd > 140

Nitroprusiato de sodio a dosis titulable Inicio: 0.5 ug/kg/min Labetalol 10 mg IV en 1-2 min Repetir o duplicar dosis cada 10 min. Dosis max 300 mg o dosis inicial de labetalol y luego infusin continua a 2-8 mg/min Si no se controla PA con labetalol, considerar nitroprusiato Labetalol 10 mg IV en 1-2 min Repetir o duplicar dosis cada 10 min. Dosis max 300 mg o dosis inicial de labetalol y luego infusin continua a 2-8 mg/min

PAs > 230 o PAd: 121-140

PAs: 180-230 o PAd: 105-120

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
La aspirina 160 300 mg /dia, debe ser administrada dentro de las 24 48 h. Luego de TAC de control post fibrinolisis Recomendacin Grado A Aspirina como terapia adjunta , dentro de las 24 h de fibrinolisis no es recomendada. Recomendacin Grado A La aspirina no debe ser usada como alternativa a otras terapias agudas en ictus isqumico agudo , especialmente administracin de rtPA (Recomendacin Grado A). Actualmente no se puede recomendar la administracin urgente de otros agentes antiplaquetarios. Recomendacin Grado C

AGENTES ANTICOAGULANTES
No se recomienda la anticoagulacin urgente de rutina con el objetivo de mejorar el pronostico neurolgico o prevenir isquemia recurrente precoz ( Recomendacin Grado A ) Hay acuerdo en recomendar el tratamiento post infarto cerebral agudo de origen cardioembolico considerando de alto riesgo de recidivas precoces con heparina IV, salvo contraindicacin . El tratamiento ir seguido de anticoagulacin oral para la prevencin secundaria alargo plazo .( Recomendacin Grado C)
No esta establecida la utilidad de la anticoagulacin urgente en pacientes con infartos del territorio vertebrobasilar ni en pacientes con diseccin arterial .

CONTROL DE LA GLICEMIA
Mantener las cifras de glucemias dentro del rango normal, tanto la hipoglucemia como hiperglicemia son peligrosas para el cerebro . Cuando exista hipoglucemia debern utilizarse soluciones glucosadas ( Recomendacin Grado C) . Glicemia > 200 mg/dl se tratara mediante la administracin de insulina ev o sc. CLASE II b

Estudios LOE 2 no a demostrado evidencia directa de mejora en la evolucin, estudios LOE 7 extrapolan beneficios obtenidos en paciente critico

CONTROL DE LA FIEBRE
La fiebre se asocia a incremento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con infarto cerebral . Temperatura axilar > 37,5C Paracetamol y/o medios fsicos (Recomendacin Grado A) .

OTRAS MEDIDAS
Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular, heparina o aspirina para la prevencin de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar en pacientes inmovilizados y con parlisis o paresia grave de los miembros inferiores (Recomendacin grado A) . En pacientes con contraindicacin para la medicacin antitrombtica se deben utilizar medias de compresin intermitente (Recomendacingrado B) . Movilizacin en las primeras 24 horas (cambios posturales, movilizacin pasiva de las extremidades, sedestacin) junto con un adecuado cuidado de la piel para prevenir complicaciones de la inmovilidad (trombosis venosas, lceras de decbito, anquilosis, contracturas, parlisis por presin, neumona) (Recomendacin Grado C).

OTRAS MEDIDAS
Nutricin enteral temprana ( dentro de las 36 48 h horas post injuria ) . Una carga calrica de 25 cal / Kg usualmente es bien tolerada (Recomendacin Grado C). Se recomienda el empleo precoz de tcnicas de fisioterapia y rehabilitacin para mejorar la recuperacin funcional (Recomendacin gradoA) . No se recomienda tratar las crisis aisladas con frmacos antiepilepticos , pero si las recurrentes y tardias .Pueden producirse crisis en algunos casos tras un ictus , especialmente en las primeras 24 horas , sin que ello tenga repercusin sobre la evolucin clnica .