TUMORES PROSTATICOS

DIAGNOSTICO, MANEJO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCION
La Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) y el carcinoma prosttico (CP) son dos entidades separadas o que pueden coexistir, con diagnostico panorama evolutivo y tratamiento distintivo sin embargo acontecen en el mismo lugar anatmico (prstata) Paciente que consulta por sntomas urinarios bajos y es mayor de 50 aos, por su elevada incidencia, debe pensarse en patologa prosttica

EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA

La prstata es una glndula exocrina accesoria del aparato genital del varn que cumple una funcin importante en la eyaculacin (reproduccin) Su desarrollo embrionario esta regulado por andrgenos: estos son secretados por las clulas intercelulares de Leydig en el testculo, a partir del estimulo gonadotrofico corionico La hormona predominante es la DHT producto de la conversin de testosterona por la 5 a reductasa La secrecin hormonal comienza hacia la 8 semana de desarrollo embrionario luego decae con el nacimiento y se vuelve a repuntar hacia la pubertad

ANATOMIA PROSTATICA
FORMA DE CONO TRUNCADO: Su base se relaciona con la vejiga y su vrtice descansa sobre el diafragma urogenital Primer Porcin Uretral: Atraviesa la glndula desde la base hacia el vrtice (uretra prosttica) Segunda Porcin Uretral: Se continua en el vrtice con la uretra membranosa (rodeada esta por el esfnter externo uretral) CARA POSTERIOR: Se relaciona con el recto separado de este por la aponeurosis de Denovillier. (accesible mediante el tacto rectal) CARA ANTERIOR: Se relaciona con el pubis con quien se une por los ligamentos puboprostatico CARAS LATERALES: Se relacionan con los msculos elevadores del ano Adems del esfnter externo, existe el esfnter interno (pre prosttico) que va desde el trgono vesical hacia el verum montanum que es la elevacin de la uretra prosttica en su parte media en el recorrido por la prstata. Esta presenta centralmente un orificio correspondiente a un fondo de saco ciego, el utrculo prosttico. A cada lado de este orificio se abren los conductos eyaculadores La uretra prosttica es la porcin mas distensible del conducto uretral y su largo es de 3 cm siendo mas larga ante un HPB

HISTOLOGIA PROSTATICA
Esta formada por acianos y ductos dispuestos en un estroma fibromuscular Los acinos y ductos estn rodeados de clulas epiteliales glandulares superficiales (secretoras) y basales (que funcionaran como clulas madre de las apicales Las clulas superficiales se encargan de secretar los componentes que podemos encontrar en el semen VITAMINA C APE (se puede medir y participa en la licuefaccin del coagulo seminal) FOSFATASA ACIDA PROSTATICA FIBRINOLISINA ACTIVADOR DE PLASMINOGENO

SEGMENTACION DIAGNOSTICA PROSTATICA

VISTA DESDE ADELANTE LA PROSTATA TIENE PARTE CENTRAL (25% VOLUMEN) PARTE PERIFERICA (70% VOLUMEN) PARTE TRANCISIONAL (5% VOLUMEN) * CAP Y HBP se originan en la misma glndula pero en sectores distintos * Representada por dos lbulos laterales a cada lado del esfnter interno

EL HBP se origina exclusivamente en la zona de transicin 80-85% de los canceres desarrollan en la zona perifrica 15-20% pueden desarrollar en la zona central

VASCULARIZACION Y LINFATICOS
ARTERIA ILLIACA INTERNA (HIPOGASTRICA)
HEMORROIDAL MEDIA VESICAL INFERIOR PUDENDA INTERNA DRENAJE VENOSO VENA DORSAL PROFUNDA DEL PENE --- PLEXO DE SANTORINI

LINFATICOS SE REUNEN EN UN PLEXO PERIPROSTATICO --- GANGLIOS HIPOGASTRICOS

INERVACION PROSTATICA
COMPLEJO VEJIGA + URETRA PROSTATICA + ESFINTERES INTERNO Y EXTERNO = UNIDAD FUNCIONAL DE CONTENCION Y LIBERACION URINARIA COMANDAD POR EL S.N.A ACTUANDO A NIVEL DE RECEPTORES ESPECIFICOS PREDOMINIO DE RECEPTORES ADRENERGICOS a1 posinapticos Tanto el tracto de salida como la capsula y musculo liso prosttico presentan estos receptores. El tono de estos ltimos se oponen al crecimiento expansivo de la glndula La conjuncin de ambas situaciones: el crecimiento de prstata (elemento esttico) y la disminucin de la elasticidad capsular por incremento del tono estimulado por alfadrenoceptores (elemento dinmico) determinan el grado de obstruccin uretral El factor dinmico explica la variabilidad de los sntomas (obstruccin de diverso grado) en dependencia de: niveles hormonales, stress etcetera

CONTROL ENDOCRINO
Su crecimiento (normal y anormal) depende exclusivamente de los andrgenos LH estimula a las clulas Leydig testiculares a producir Testosterona, esta se transforma en DHT por la enzima 5 a reductasa, la cual es la forma actuante en la glndula prosttica Hay andrgenos como: androstenodiona y dihidroepiandrostenodiona que pueden ser secretados por testculo y suprarrenal y convertidos eventualmente a T (pero no cumpliran una funcin tan importante en la glndula) 98% circula unida a protenas y solo un 2% circula libre para unirse con receptores. En los viejos los niveles decaen hacia 1,2 % CENTRO HIPOTALAMO-HIPOFISARIO: El hipotlamo secreta en forma pulstil (cada 70-90 minutos) LHRH que estimula a la pituitaria a secretar LH la que finalmente estimula a las clulas Leydig testiculares para secretar testosterona. Esta hormona en concentraciones elevadas a su vez inhiben el circuito a nivel hipotlamo hipofisario Destacamos la intervencin de posibles factores de crecimiento como metabolito intermedio del funcionamiento de los andrgenos (estos no estimulan directamente los procesos prostticos sino que serian estos factores dichos)

A.P.E
Es una glicoprotena formada por las clulas superficiales de acinos y ductos prostticos que se vuelca hacia los conductos eyaculadores para estar en el semen FUNCION: Se encarga de coagular el semen para permitir la fecundacin Esta molcula logra atravesar un poquito por la membrana basal y pasar hacia la sangre (en condiciones normales) por lo que su relacin es: PAE seminal/sangre: 1/1.000.000 normalmente. Ante una patologa se aumenta la concentracin en sangre (aunque en otras circunstancias tambin que ya veremos) VALORES NORMALES: 0/4 ng/ml SITUACIONES NO PATOLOGICAS QUE PUEDEN AUMENTARLO: masaje prosttico, biopsia, eyaculacin, prostatitis Valores > 30ng/ml indican invasin del tumor fuera de la prstata y < 10ng/ml nos indican que es poco probable que haya metstasis. Sirve para control de teraputica hormonal y de recidiva ante la teraputica quirrgica NO ES UN INDICADOR ESPECIFICO DE CANCER PROSTATICO PERO ES MUY SENSIBLE

SINTOMAS
OBSTRUCTIVOS Chorro miccional dbil Retardo en el comienzo miccional Prolongacin de la miccin Sensacin de vaciamiento incompleto Retencin de orina Incontinencia por rebosamiento (pequeos chorros de orina que se producen ante una vejiga muy distendida y con resistencia al pasaje de orina por la uretra obstruida) IRRITATIVOS Poliuria Nicturia Urgencia miccional Incontinencia por urgencia

EXAMEN FISICO
TACTO RECTAL (EDR) Pedirle al paciente que haya evacuado la vejiga previa realizacin del examen
NORMAL
TAMAO CONSISTENCIA SUPERFICIE MOVILIDAD

HBP
> 30 gr
Moderadamente uniforme

CaP
Variable
Ptrea, ndulo de consistencia

20-25 gr
Regular

Regular
Sin adherencia a planos vecinos

Regular
Sin adherencia a planos vecinos

Irregular
Fija en estadios avanzados

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A.P.E FUNCION RENAL HEMOGRAMA ORINA COMPLETA EVENTUALMENTE UROCULTIVO ESTUDIOS POR IMGENES BIOPSIA TAC

CONDUCTAS A TOMAR
EDR sospechoso de cncer + APE elevados, hacer imgenes y biopsia

EDR no sospechoso pero APE elevado la misma conducta

Volumen prosttico aumentado pero no ptreo + ADE < 4 (probable HBP), hacer imgenes si los sntomas son muy molestos sino conducta expectante

CONDUCTAS A TOMAR
SOSPECHA CLINICA DE HBP Paciente con sntomas leves es refractario de control clnico peridico Paciente con cuadro sintomtico moderado/grave requiere de profundizar el estudio de la causa subyacente (si es por la HBP o por patologa vesical por ejemplo) Realizar una USG o ECO abdominal (no transrectal) sin embargo si tenemos HBP + hematuria es de rigor hacer un uro grama intravenoso ECOGRAFIA: Residuo pos miccional superior a 200/250 ml indican la existencia de una obstruccin. Esta informa sobre la vejiga y sobre la prstata UROGRAMA EXCRETOR (UROFLUJOMETRIA): Se encarga de medir el flujo urinario por segundo entendindose la existencia de obstruccin cuando este presenta un valor menor a 15ml/segundo

CUANDO BIOPSIAR
La biopsia esta indicada en dos situaciones EDR sospechoso de cncer independientemente de la elevacin o no de APE APE elevado sin que exista presuncin alguna por el EDR Si despus de hacer una biopsia transrectal por control ecogrfico hemos encontrado la existencia de cncer prosttico entonces debemos saber si ha invadido a distancia o solo esta dentro de los mrgenes de la prstata En la biopsia se toman reas de las que se duda compromiso + aquellas reas sanas para tener una visin total de la glndula

ESTADIFICACION
T.A.C (T,N,M) NO SIRVE LA TAC PORQUE SOLO EVALUA GANGLIOS Rx: Solo evala metstasis sea cuando haya compromiso de mas de 50% de este (sirve mas para saber si hay metstasis pulmonar) SE PIDE UN CENTELLOGRAMA OSEO CON CAMARA GAMMA (muestra si hay compromiso ganglionar y seo)

EDR + APE + Centellograma seo Con Cmara

Gamma son los que ayudan a reconocer y estadificar al cncer prosttico

TRATAMIENTO DE HBP
Solo se ofrecer tratamiento de HPB cuando esta de sntomas que comprometan la calidad de vida del paciente o cuando den lugar a complicaciones severas y reiterativas (nefrolitiasis, infeccin urinaria recidivante) LINEAJES DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO QUIRURGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Frmacos a bloqueantes como Terazocina, Doxazocina, Tamsulosida. Efectos adversos: Hipotensin, Cefalea, Mareos. Son de vida media larga por lo que se los puede usar una vez por da. Su poder de accin comienza rpidamente. Acta solo sobre el factor dinmico Inhibidores de 5 reductasa FINASTERIDE Efectos adversos: reduccin de la libido e impotencia sexual (recin se objetiva a los 4-6 meses de tratamiento). Acta sobre el factor dinmico y sobre el esttico

TRATAMIENTO QUIRURGICO
RTU (RESECCION TRANSURETRAL) /Ciruga A Cielo Abierto Consiste en sacar la zona transicional de la glndula por lo que el remanente queda, pudiendo en el futuro dar lugar a un Cncer Prosttico. Se indica ciruga abierta cuando la RTU esta contraindicada o cuando hay grandes volmenes de la glndula (100-200 gr) pero con mas efectos adversos este tipo de tratamiento

TRATAMIENTO DE CANCER DE PROSTATA

LOCALIZADO (T1 + T2) LOCALMENTE AVANZADO (T3 Y T4) METASTASICO (TNM)

LOCALIZADO
Prostatectomia Radical: Sacar la glndula y las vesculas seminales con re anastomosis de vejiga y uretra Radioterapia: Se ha descubierto que ciertos tumores tendran resistencia a esta teraputica

LOCALMENTE AVANZADO
Se prueba con dar radioterapia pero esta no siempre resulta favorable.

METASTASICO
No hay chances de tratamiento y solo se da tratamiento paliativo Castracin Qumica: bloqueando las hormonas andrognicas pero el tumor esta comprobado luego de un tiempo de remisin (18-22 semanas) vuelve a iniciar su curso de crecimiento porque el tumor esta compuesto por tres clones celulares diferentes: Un clon hormono dependiente que sufre apoptosis al sacar las hormonas Otro que es un poco sensible Un grupo final que no depende de las hormonas para crecer y es el responsable de la refractariedad del tratamiento.