La insuficiencia de la

médula ósea

•Aplasia medular

•Agranulocitosis
 Insuficiencia medular

• Se define como el fracaso de las funciones

hematopoyéticas de la médula ósea.

• Se caracteriza por el hallazgo al hacer un hemograma de

una pancitopenia ( anemia, leucopenia y trombopenia).

• La afectación de las tres series no siempre es simultánea ni

igual de severa.
 Insuficiencia medular. Etiopatogenia
• Se debe a la producción insuficiente de células sanguíneas a nivel
medular.
– Porque fracasen las células germinales:
• pluripotencial: pej: APLASIA MEDULAR, LA, LNH, T.sólidos
• unipotencial: pej: aplasia pura de células rojas

– Porque sea anormal el proceso de proliferación y maduración

de los precursores:
• hematopoyesis ineficaz: SMD, A. megaloblástica
 Aplasia medular

•Paul Ehrlich la describe en 1888, en la necropsia de una mujer

gestante de 21 años, que fallece con una profunda anemia y neutropenia,
observando el aspecto graso de la médula ósea
 Aplasia medular (anemia aplásica)

• Es una enfermedad causada por un fallo en la producción

medular de los elementos formes de la sangre

• Se caracteriza por la existencia de anemia, leucopenia y

trombopenia (pancitopenia periférica)

• Médula ósea: hipocelular

• Incidencia: en Occidente 2-4 casos/millón de habitantes/año

• Sin diferencias en función de la edad o sexo

 Aplasia medular

• Congénita: anemia de Fanconi

– Herencia autosómica recesiva
– Se asocia con otra alteraciones constitucionales:
esqueléticas, renales, hiperpigmentación y, a veces,
retraso mental.
– Cariotipo: rupturas cromosómicas múltiples, por defectos
en la reparación del ADN

• Adquirida
 Aplasia medular. Etiología

• Aplasia medular idiopática: 50%-70%

• Aplasia medular secundaria
– Radiaciones ionizantes
– Fármacos: citostáticos, cloranfenicol, AINEs, anticomiciales,
sales de oro, otros.
– Tóxicos industriales: benzol
– Insecticidas
– Virus: VHB, VEB, CMV, VIH, Parvovirus B19
– Gestación
– Enfermedades autoinmunes: lupus…
 Aplasia medular. Patogenia.

• Independientemente de la causa, el daño medular se produce

por dos mecanismos fundamentales:

– Lesión directa sobre las células stem (células progenitoras

hematopoyéticas pluripotentes) que determina una disminución o
ausencia de las mismas

– Bloqueo de la proliferación y maduración de las células

progenitoras por un mecanismo inmune, mediado por los
linfocitos T (auto-reactivos)
 Aplasia medular. Clínica

anemia infección

hemorragia
 Insuficiencia medular. Manifestaciones
y su fisiopatología

• Anemia: se define como hb < 12gr/dL en M y 14 gr/dL en V. Bajo

esta denominación se incluye un signo, un síndrome y una
enfermedad.

• El organismo trata de compensar la anoxia y pone en marcha una

serie de mecanismos de compensación. El grado de compensación
depende de la rapidez con que se instaure la anemia y de la
integridad de los órganos efectores.

• Los síntomas van a depender del descenso de la hb (pigmento), de la

actuación de los mecanismos compensadores y de la anoxia tisular al
ser desbordados estos últimos.
 Insuficiencia medular. Manifestaciones
y su fisiopatología

• Sintomatología general del síndrome anémico

– palidez cutáneo-mucosa
– manifestaciones circulatorias: taquicardia, palpitaciones, soplo
funcional.
– manifestaciones neuromusculares: cefalea, mareo, vértigo, visión
borrosa, disminución de la capacidad de concentración, cansancio
precoz y dolor muscular.
– disnea: acidosis láctica, fatiga prematura de los músculos
respiratorios
 Insuficiencia medular. Manifestaciones
y su fisiopatología

• Leucopenia: es el trastorno caracterizado por el descenso en la

cifra de leucocitos. Cursa con neutropenia (grave si
<500/microL y, sobre todo, si <100/microL).

• Los leucocitos son la 2ª barrera frente a las infecciones.

Permite a los gérmenes pasar a través de las mucosas.

• Manifestaciones: infecciones oportunistas muy graves.

• Son típicas las úlceras necróticas en boca, faringe, recto y

vagina.

• Es típico que no se forma pus.

 Insuficiencia medular. Manifestaciones
y su fisiopatología

• Trombopenia: se define así al descenso en la cifra de

plaquetas. Suele ser inferior a 20 x 109/L.

• Se manifiesta como hemorragias espontáneas que se localizan

en piel (petequias y equimosis) y mucosas (epistaxis,
hematemesis, melenas, hematuria...), muchas veces de forma
difusa (púrpura).

• Se producen por la extravasación de hematíes en los pequeños

vasos.
 Aplasia medular. Diagnostico.

• Análisis de la sangre periférica:

– Anemia normocítica-normocrómica, arregenerativa ( reticulocitos

bajos)

– Leucopenia: disminución de los granulocitos

– Trombopenia

• Frotis de SP: morfología normal

• Estudio de coagulación normal

• Metabolismo del hierro: sobrecarga férrica

• VSG alta por la anemia o infecciones concomitantes

 Aplasia medular. Diagnostico.

• El aspirado medular no es una prueba válida para el diagnóstico pero

ayuda en el DD
• La biopsia ósea es la prueba diagnóstica: sustitución de las células
hematopoyéticas por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos,
en ausencia de fibrosis
• RMN: puede ser útil, pero no se usa rutinariamente con esta
finalidad
• Obligado descartar HPN y estudio citogenético y de fragilidad
cromosómica
 Aplasia medular. Diagnostico.

• Disminución de la celularidad hematopoyética de la mo (<25%

de la normalidad).

• En ausencia de:
– Mielodisplasia
– Hemoglobinuria paroxística nocturna
– Enfermedad de Fanconi
– Otras causas de insuficiencia medular
Aplasia medular. Diagnóstico diferencial
de la insuficiencia medular

- Procesos infiltrativos de la médula ósea

• Hematológicos: leucemias agudas, linfomas, LLC, Tricoleucemia, MM, MW
• Tumores sólidos diseminados
– Mielofibrosis
– Síndromes mielodisplásicos
– Hemoglobinuria paroxística nocturna
– Anemia de Fanconi
– Anemia megaloblástica
– TBC diseminada, Kala-azar
 Aplasia medular. Pronóstico

• Depende del grado o severidad de las citopenias y de la afectación medular

• Aplasia medular grave:

– Mo intensamente aplásica (<25% de células hematopoyéticas) o hipoplásicas (25-
50%) asociada a dos de los siguientes parámetros:

• Reticulocitos <1%.
• Neutrófilos <0.5 x109/litro
• Plaquetas <20 x 109/litro.

• Aplasia medular muy grave:

– Neutróflilos <0.2 x109/litro

• Aplasia medular moderada

– Granulocitos >0.5 x 109/L
 Aplasia medular. Profilaxis

• Evitar la exposición a los agentes etiológicos conocidos

• Aplicación de la legislación de higiene laboral en el caso del benzol y

sus derivados y los insecticidas

• Restringir el empleo de ciertos medicamentos: cloranfenicol,

algunos AINES

• Medidas de higiene y vacunación de determinadas infecciones

víricas
 Aplasia medular. Tratamiento

• Cuidados generales. Medidas de soporte (similar a LA)

– Retirar la causa si se conoce
– Transfusiones (restrictivas), antibióticos

• Tratamiento específico:
– Trasplante de progenitores hematopoyéticos
– Inmunosupresión

• Depende de :
– Disponibilidad de un donante HLA compatible
– De la edad del paciente
– De la gravedad de la aplasia
 Aplasia medular. Tratamiento

• Trasplante de progenitores hematopoyéticos

– Primera opción si:
• Aplasia grave o muy grave, < 40 años
• Aplasia muy grave, < 50 años
– Segunda opción si: fracasa el tto inmunosupresor, independientemente
de la edad

• Tratamiento inmunosupresor:
– Gammaglobulina anti-linfocito T + Ciclosporina A + corticoides +
G-CSF.
 Agranulocitosis
Neutropenia inducida por fármacos

• Este cuadro clínico fue descrito por Schultz en 1922

• Se excluyen la exposición a citostáticos. La droga se debe haber

administrado en las 4 semanas previas al diagnóstico. Tras suspender el
fármaco, se suele resolver antes de 30 días.

• <1.500 neutrófilos/mm3 = <1.500 neutrófilos /microL = <1.5 x 109/L.

• El riesgo de infección aumenta por debajo de 1.000/microL y sobre todo

por debajo de 500/microL y, más aún por debajo de 100/microL.

• Incidencia de 1-10 casos /millón de hb/año

 Agranulocitosis

• Un gran número de fármacos han sido implicados en esta entidad

– Antibióticos
– Antitiroideos
– Tranquilizantes
– Analgésicos / AINEs
– Antirreumáticos
– Sedantes

• Es un proceso impredecible (reacción individual o idiosincrásica)

• Patogenia:
– Mecanismo inmune
– Mielotoxocidad directa, sobre los precursores mieloides
 Agranulocitosis

• Presentación clínica

– Suele diagnosticarse dentro de los primeros 6 meses desde el

inicio del fármaco y, más frecuentemente, dentro de los 3
primeros meses
– A veces hallazgo casual, en analítica de control
– Instauración brusca
– Fiebre alta, de tipo séptico.
– Úlceras necróticas en las mucosas (orofaringea, anal, vaginal)
– Neutropenia extrema
 Diagnóstico de agranulocitosis medicamentosa

Estado infeccioso grave interrogatorio

Interrumpir cualquier
(angina úlceronecrótica) tratamiento

Hemograma
•Ac antineutrófilo

Hematíes Plaquetas Leucocitos

• Estudio medular

N N cifra variable

neutropenia extrema: < 0.5 109/L

 Agranulocitosis. Cuadro medular

• Detención o stop madurativo

– Mo normo o hipercelular con hiperplasia promielocitaria y
ausencia de mielocitos.

• Hipoplasia medular
– Aplasia granulocítica absoluta con linfocitosis, plasmocitosis y
mastocitosis.
 Agranulocitosis. Pronóstico y
tratamiento

• Pronóstico
– Depende de la rapidez del diagnóstico, tto adecuado, recuperación
medular.
– La presencia de una monocitosis predice la recuperación de la
granulopoyesis.

• Tratamiento
– Suspender todos los fármacos, si es posible o aquellos
sospechosos
– Aislar al paciente
– Tto antibiótico empírio, tras recoger cultivos
– Valorar el empleo de factores de crecimiento (G-CSF)