Sepsis

Debbin Brogca Santis

Int. VII Medicina
Hospital de Enfermedades Infecciosas
Universidad de Santiago de Chile
Sepsis,Michelangelo, oleo sobre tela
 Epidemiología

Incidencia de Sepsis Severa Mortalidad Sepsis Severa

250.000
300
200.000
250

Deaths/Year
200 150.000

150
100.000
100

50 50.000

0 0
SIDA Colon Cáncer ICC Sepsis SIDA Cáncer IAM Sepsis
Mama Severa Mama Severa
 Epidemiología
• Muerte por sepsis ha aumentado los ultimos
años
• 750000 casos diagnosticados/ año
• 31% muere cada año
• De todos contribuyentes:
Factores los pacientes internados en un SU y/o
UTI el 60% presenta un cuadro clínico
compatible
3. Qt y Rt encon SIRS, 2/3 de estos es
cancer
secundario a una infección y corticoides
4. Uso de inmunosupresores
5. Pacientes mas añosos y enfermos
6. Aumento del uso de instrumentos invasivos
7. Uso indiscriminado de ATB
 Epidemiología
Fuentes de infección:
2. Gastrointestinal
3. Orofaringe
4. Sitios de
instrumentalización
5. Tto inhalatorio contaminado
6. Fluidos e.v

Pacientes con mayor riesgo:

• Enfermedad de base: neutropenia, cancer, cirrosis hepática, DM, SIDA
• Cirugías o instrumentalización
• Farmacos: inmunosupresores, ATB de amplio espectro
• Edad
• Miscelaneos: parto, abortos septicos, trauma, quemaduras, úlceras
intestinales
 Caso clínico
• MBP
• 72 años
• Antec. Médicos:
– DM tipo 2 con nefropatia y
retinopatia diabetica en tto
– Insuficiencia cardiaca en tto
– Hiperuricemia
• Hábitos: tabaco (-), OH (-)
Ingreso: 5/9/05
• S.V: PA: 114/60 (78) FC: 76x’ To: 37oC
FR: 23x’ Sat: 87% (amb) HGT: 127
• Vigil, orientado TE, hidratado, bien perfundido, palido,
yugulares planas, RR2T, MP disminuido, abdomen con
aumento de vol en hipocondrio derecho
• Exs. Laboratorio:
RB: 15900 Hto/ Hb: 43%/ 13 P. hepaticas: Bili: 1.93
RP: 256000 TP/ INR: 67%/ 1.4 resto N
BUN: 36 TTPK: 73.3% ELP N
Crea: 2.2 PCR: 229
• Diagnostico: Obs plastron vesicular
Manejo:
2. Reg. liviano a tolerancia
3. S. glucosalino + KCL a 70 ml/hora
4. Ceftriaxona 1 g/d e.v
5. Metronidazol 500 mg c/8 h e.v
6. Balance hidrico
 Definiciones
Infección:
“Presencia de gérmenes viables SEPSIS
en un líquido o cavidad normalmente
Estéril”
+ Disfunción
SIRS: de órganos
Respuesta a injurias severas, que incluye:
(2 o mas)
SEPSIS SEVERA
• Temp > 38o o < 36o
• FC > 90 x’
• FR > 20 x’ o PaCO2 < 32 mmHg Necesidad de
• drogas
RB > 12000 x mm3 o < 4000 vasoactivas

SHOCK SEPTICO
 SIRS
• “Tetrada de celso
generalizada”
• Fenomeno
defensivo del
organismo
• SIRS “patológico”:
respuesta intensa vasodilatación
que provoca daño
tisular perm capilar
• Mediado por
Alt. microcirculación Activación coagulación
Monocitos
Activación leucocitos
 Sepsis severa
• Infección + SIRS + disfunción orgánica

• SOFA:

Disfc Respiratoria Renal Hepática Cardiovascular Hematológica

PaO2/ FiO2 Crea Bili RP/ mm3
1 < 400 1.2 – 1.9 1.2 – 1.9 PAM < 70 < 150000
2 < 300 2 – 3.4 2 – 5.9 Dopa < 5 x < 100000
3 < 200* 3.5 – 4.9 6 – 11.9 Dopa > 5 xx < 50000
4 < 100* >5 > 12 Dopa > 15 xxx < 20000

* Con soporte ventilatorio x ó dobuta cualquier dosis

xx ó A < 0.1 ó NA < 0.1
xxx ó A > 0.1 ó NA > 0.1
 Shock séptico
• “Sepsis con hipotensión arterial a pesar
de adecuada resucitación con fluidos +
alteraciones de perfusión”
• Gran mortalidad (4 – 8 veces mayor que
IAM)

Sepsis 5 – 10%
Sepsis severa 20 – 40%
Shock séptico 30 – 80%
 Fisiopatología
Pathogen Infection
Anti-inflammatory
mediators
IL-4, IL-10, IL-11,
IL-13,
Monocyte/ IL-1r
Pro-inflammatory
macrophage cytokines
Tumour necrosis factor, IL-
1, IL-6, IL-8

Neutrophil activation,
aggregation, Platelet T-cell
degranulation; activation – IL-2,
release of oxygen free aggregation Interferon-
radicals and proteases γ,
GM-CSF

Endothelial
damage
 Fisiopatología
Endotelio Cascada
Coagulación

Factor
Tisular Factor
VIIIa PAI-1
IL-6
IL-1
TNF-α
M.O. Monocito
Factor Va

Supresión
Fibrinolisis
TROMBIN TAFI
A
Neutrófilo
Fibrina

IL-6
Trombo
Factor Tisular

Respuesta Respuesta Respuesta

Inflamatoria Trombótica Fibrinolítica
 Tratamiento

• Estabilización Hemodinámica
• Tratamiento ATB empírico
• Control Glicemia
• Corticoides
• Proteína C Activada
 Estabilización Hemodinámica
• Tratamiento precoz agresivo para optimizar el
gasto cardíaco (precarga, postcarga y
contractilidad) en primeras 6 hrs.
Early goal-directed therapy
< mortalidad: 30.5 vs 46.5% (p: 0.009)
• Coloides v/s Cristaloides?
• Drogas Vasoactivas
• Norepinefrina
• Dopamina
• Vasopresina: 0.04U/min por vía central.
• Dobutamina

Choi PTL. et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-
Rivers 10.
E. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Tsuneyoshi I. et al. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock.
Crit Care Med 2001;29:487-93.
 Manejo Shock septico
• Control hemodinámico:
Si dopamina > 20 – 25 ug/kg/min

NA 0.05 ug/kg/min
aumento de 0.05 ug/kg/min por vez hasta PAM > 70

Si hay mala perfusión tisular Si dosis > 0.1 – 0.2 uk’

Dobutamina 2 ug/Kg/min Adrenalina 0.05 uk’ hasta PAM > 70

Aumento de a 2 ug/Kg/min hasta: Obligatorio V.M
1. FC > 140 Signos de mala perfusión
2. Hipotensión arterial
 Manejo de Shock septico: 4
Cateter Swan - Ganz
Indicaciones (post a renimación inicial frustra)
• Persistencia de acidosis u oliguria
• Dosis de: Dopamina > 10 – 15 uk’
NA > 0.15 – 0.20 uk’ o
Necesidad de usar adrenalina
• Nuevos episodios de hipotensión, sobre todo
en pacientes con cardiopatía previa
• SDRA que requieren PEEP > 10 cm H2O

Objetivos:
1. Optimizar la precarga (necesidad de volumen)
2. Manejo de drogas inotropicas
 ATB empírico
• Hasta un 45% de los pacientes con
cultivos (-)
• Cambio drástico en mortalidad al
prescribir ATB adecuados luego de
cultivar
• Considerar factores de riesgo para M.O.
Resistentes o atípicos; así como
sensibilidad local.
• Ajuste de terapia con cultivos y
antibiograma.
Garnacho-Montero J. et al. Impact on the outcome of adequate empirical antibiotherapy in patients admitted
to the ICU for sepsis. Crit Care Med, in press.
6/9/05
• S.V: PA: 130/ 70 (90) FC: 98x’ To: 37.2oC
FR: 24x’ Sat 96% (2 lt O2) HGT: 230
• Tranquilo, sin apremio respiratorio,hidratado,
bien perfundido, resto igual.
• TAC abdomen: colección hepática
Manejo:
• Reg. liviano a tolerancia
• O2 2lt por naricera
• S. glucosalino + KCL a 70 ml/hora
• Ceftriaxona 1 g/d e.v
• Metronidazol 500 mg c/8 h e.v
• Balance hidrico
 7/9/05
• S.V PA: 140/80 (100) FC: 110x’ To: 37.8oC
FR: 23x’ Sat: 90% (2 lt) HGT: 281
• Ex. físico igual
• Laboratorio:
RB: 16300 Hto/ Hb: 43%/ 13
RP: 292000 VHS: 59
Manejo:
• Regimen liviano a tolerancia
• O2 2lt por naricera
• S. glucosalino + KCL a 50 ml/hora
• Paracetamol 1 g c/8 h v.o
• Ceftriaxona 1 g/d e.v
• Metronidazol 500 mg c/8 h e.v
• Balance hidrico – CSV c/6 h
 Diagnostico: sepsis de foco biliar
Manejo de sepsis
TRATAMIENTO DEL FOCO INFECCIOSO

•Emergencia infectológica
ATB •Debe cubrir las bacterias de mayor
incidencia
•Piedra angular del tto
Drenaje del foco septico
•Diagnostico precoz del foco!!

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES HEMODINAMICAS Y RESPIRATORIAS

1. Expansores plasmáticos Cristaloides

Dopamina
2. Drogas vasoactivas
NA – A
Dobutamina
3. Oxigenoterapia Mascarilla al
30 – 40% FiO2
8/9/05
• S.V: PA: 105/64 (77) FC: 110x’ To: 37.6oC FR: 23x’
Sat: 87% Diuresis: 50 ml/h (0.7 ml/Kg/h) HGT: 225
• Decaido
• Laboratorio:
RB: 18700 TP/ INR: 52%/ 1.3 PCR: 247
BUN: 33 Crea: 2.09 Ac. Lactico: 4.9 K: 5.2
• Diagnostico:
– Estado septico
– Plastron vesicular
– Colecistitis aguda

CIRUGIA: colecistectomía TRASLADO A UCI

abierta
Dg post operatorio:
2. Gangrena – empiema vesicular
3. Plastron vesicular
 Diagnostico: Sepsis severa de foco biliar
Manejo de sepsis severa
• Expansores del plasma:
– Volumen inicial: 2 a 4 litros (S.F o Ringer) en periodo
de 60 a 120 min
– No se ha mostrado ventaja de coloides
– PVC: valores permisivos para administrar volumen
OBJETIVOS:
• PAM > 70
• Flujo urinario > 0.5 ml/ kg/ h
• Recuperar signos de hipoperfusión periférica
• Corregir acidosis
• Pagar la “deuda de O2”
 …8/9/05
• Extubado mala mecánica ventilatoria
+ compromiso hemodinamico
PA: 90/53 (65) FC: 120x’ FR:52x’

volumen intubación + CVC

+ drogas vasoactivas
Manejo:
2. Reg 0 – SNG
3. VM / CVC
4. Volumen: 6000 ml
5. NA hasta 1.2 ug/kg/min SHOCK SEPTICO!!
6. ATB: Ceftriaxona, Ampicilina, Metronidazol
7. Hidrocortisona 50 mg c/6 h e.v
8. Dobutamina 2.1 ug/kg/min
9. HGT c/4 h – insulina por BIC
10.Hemofiltración
 Diagnostico: Shock septico
Manejo del Shock septico
• Control hemodinámico:
VOLUMEN + DOPAMINA 5 – 10 ug/ Kg/ min
25 – 30 cal/Kg/dia
• Soporte nutricional: Prots: 1.3 a 2 g/kg/d
HdC: 30 – 70%
Nutrición Enteral Lípidos: 15 – 30%

• Soporte respiratorio:
Asistencia respiratoria mecánica (V.M)
Disminuir la “deuda de oxigeno”
Evitar la fatiga muscular y la acidosis metabolica
Tratamiento de injuria pulmonar (SDRA)
 Manejo del shock septico
• Disfunción renal:
– Volumen + drogas vasoactivas
– Uso de diureticos
– Dopamina en dosis bajas Inestable: Hemodiafiltración
– Dialisis Estable: dialisis normal

• Disfunción hepática:
– Manejo de sosten
– Vit K alteración de factores de coagulación
– Manejo de hipoglicemias
 Manejo del Shock septico
• Disfunciones neurológicas:
– Desde Sd confusional hasta coma
– Polineuropatía del paciente crítico
– Tratamiento de sintomático (V.M)

• Disfunciones de la coagulación:
Estado protrombótico Hipocoagulabilidad
1. Inhibición de fibrinolisis • Deficit de fact coagulación K dep.
2. Mayor acción trombinica • Disminución de plaquetas
3. Activación de los factores V y VII • Consumo de factores
4. Disminución de prot C activada
5. Disminución de AT III
Vit K
Plasma fresco
Heparina
Plaquetas
 Control Glicemias
• Glicemias entre 80 –110 mg/dl ↓
Morbi/mortalidad
∀ ↓ Frecuencia de sepsis en un 46%
• En bacteremia: < mortalidad (12 vs 30%)
• Mecanismo protector :
• En hiperglic: falla f(x) fagocitaria de neutrofilos
• Efectos antiinflamatorios: IL1β, IL6, TNF, MIF;
IL2, IL4.
• Liberación de Oxido Nítrico
• Glicemia > 120 bomba de insulina
• Glicemia < 120 control con HGT cada 4 h
 Corticoides
-Pacientes gravemente enfermos tienen una Insuficiencia
suprarrenal relativa

-Desensiblización de receptores adrenérgicos con down-

regulation

- Dosis altas de Corticoides (Metilprednisolona 30 mg/kg)

no mejoran la Sobrevida
aumentan riesgo de infecciones 2°

- Dosis “Fisiológicas”
Hidrocortisona 50 mg c/6 hrs
+ Fludrocortisona 50 µg/día x 7 días
9/9/05
• S.V: PA: 131/48 (74) FC: 98x’ To: 36oC PVC: 10
• En VM, grave, septico con FOM
• Diuresis: 282 ml/h (4 ml/Kg/h) HGT: 350
• Laboratorio:
RB: 22000 RP: 278000 Hto: 42%
BUN: 30 Crea: 2.27 Ac lactico: 4.6
TP: 47% INR: 2 PCR: 177
GSA: pH: 7.19 PO2: 89.6 PCO2:42 HCO3: 18
Manejo:
2. Reg. 0 – SNG
3. VM / CVC
4. Volumen 5000 ml
5. ATB: Ceftriaxona - Ampicilina - Metronidazol
6. NA: 0.02 ug/kg/min
7. Dobutamina 4.1 ug/k/min
8. HGT c/4 h – insulina por BIC
9. Hemofiltración
 11/9/05
• S.V: PA: 173/73 (111) FC: 73x’ To: 36.8oC PVC: 9
• Estable, buena progresión
• Diuresis: 200 ml/h (2.8ml/Kg/h) HGT: 334
• Laboratorio:
RB: 11700 RP: 195000 HTO: 36%
BUN: 21 Crea: 1.3 Ac lactico: 1.4
TP: 52% INR: 1.7 PCR: 71
GSA: pH: 7.45 PO2: 80 PCO2: 36.5 HCO3: 25
Manejo:
2. NPT con Nutriflex plus (vol total: 1400 ml)
3. V.M / CVC
4. S. fisiologico 1500 cc/ 24 h
5. ATB: Ceftriaxona (6) – Metronidazol (6) – Ampicilina (3)
6. Hidrocortisona 50 mg c/6 h
7. Suspendido Dobutamina y N.A
8. NTG 30 ug/ min
9. HGT c/4 h – insulina por BIC
10.Vitamina K 1 ampolla
 • 12/9/05
• S.V: PA: 136/53 (80) FC: 95x’ To: 36.4oC FR: 12 x’
• Estable, buena evolución, vigil, conectado
• Diuresis: 116 ml/h (1.6 ml/Kg/h) HGT: 248
• Laboratorio:
RB: 9500 RP: 174000 Hto: 34%
BUN: 32 Crea: 1.32 Ac. Lactico: 2.6
TP: 47% INR: 1.82 PCR: 35
GSA: pH: 7.37 PO2: 71 PCO2: 46 HCO3: 26
Manejo:
2. NPT (VT: 1000 cc)
3. Bi-Pap / CVC
4. S. fisiologico 1500 cc/ 24h
5. ATB: Ceftriaxona – Metronidazol – Ampicilina
6. Dobutamina 1 ug/Kg/min
7. Hidrocortisona 50 mg c/6 h
8. HGT c/2 h – insulina por BIC
9. Vit K 1 ampolla
Finalmente…
• Paciente sale del shock septico
• Completa 12 dias de tto ATB
• Sale de UCI 24/9/04
• Alta 5/10/04 VIVO y en buenas
condiciones
 Proteina C Activada
• Anticoagulante y 1er anttinflamatorio efectivo
en sepsis
∀ ↓ 19,4% Riesgo Relativo de muerte
∀ ↓ 6,1% Riesgo Absoluto

• Efectividad:
• Feedback entre coagulación e inflamación

Problemas
Riesgo de sangramiento INR > 3
3.5% vs 2% (p:0.06) CUIDADO Rec plaquetario
< 30.000
(pacientes con HIC, sangramiento
importante, requerimiento de 3 U GR)
 Manejo Shock septico
Proteina C activada
• Revierte estado
protrombótico
• Dosis*: 24 ug/Kg/h
• 16 ttos salvan 1 vida
• Indicaciones:
– Foco septico claro
– Riesgo de muerte
– < 48 h de 1a disfunción
– Mala evolución con tto 1. Mas de dos disfunciones orgánicas
inicial 2. APACHE II > 25 o
3. SOFA > 10

* Prowess, 2001
 Cascada Proteína C activada
Endotelio Proteína C activada
Coagulación

Factor
Tisular Factor
VIIIa PAI-1
IL-6 Inactivaci
IL-1 ón
TNF-α

Prevention of
activation
M.O. Monocito Inactivaci
Factor Va ón
Inactvaci
ón Supresión
Fibrinolisis
TROMBIN TAFI
A
Neutrófilo
Fibrina

IL-6
Trombo
Factor Tisular
 Bibliografía
• “Guia para el manejo de sepsis severa y
el shock septico”, Palizas/ Hernandez
• “The pathophysiology and treatment of
sepsis”, Enero 2003, nejm.
• “Treating patient with severe sepsis”,
Enero 1999, nejm.