Anlise e Investigao de Acidentes, Incidentes e Desvios

LIDERANA EM SMS NO ABASTECIMENTO Priorizao de Atividades e Projetos

RESULTADOS DA ANLISE E INVESTIGAO DE ACIDENTE COM AFASTAMENTO DO MECNICO DE VLVULA VALMIR MAGALHES BIARIZ CONTRATADA: CEGELEC LTDA. UN-REDUC OFICINA 91 (MI/EI) 30/01/2007

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DADOS
Nome

DO

ACIDENTADO
Matrcula

Valmir Magalhes Biariz Mecnico de Vlvulas 36 anos 2007.042.369-5/01

973953-0 3 anos e 4 meses Aprox. 10 anos 26/12/2006

Cargo

Tempo de Empresa Tempo de Funo

Idade

N CAT

Data do ASO

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1. Descrio do Evento
Dois empregados da CEGELEC realizavam manuteno de oficina no atuador da vlvula borboleta de 16, 150 #, acionada por atuador a pisto pneumtico de ao simples com retorno por mola. Como parte do reparo foi substitudo o anel-o de vedao do pisto. Com a troca desse componente foi necessria a utilizao de dois sargentos de 12 polegadas para forar a entrada do pisto no cilindro. Com o pisto montado, e antes de remover os sargentos os executantes resolveram testar a estanqueidade da cmara do pisto. Perceberam que persistia vazamento de ar da cmara do cilindro para a atmosfera, impedindo funcionamento adequado do atuador. Visando identificar o ponto de vazamento injetaram ar comprimido no pisto, utilizando uma tomada de ar de instrumento da bancada com presso regulada em cerca de 4,5 kgf/cm2. Num primeiro momento no houve a completa pressurizao do cilindro pois havia um vazamento de ar num conector do atuador. Percebendo o vazamento, os executantes o corrigiram. Assim que esse vazamento foi sanado a presso no interior do cilindro subiu, empurrando o pisto para cima contra os sargentos. Esses no suportaram o esforo e se partiram. O pisto (dimetro de 405 mm e peso de aproximadamente 40 kg) foi ento projetado violentamente para fora do cilindro vindo a atingir o rosto de um dos empregados, aquele que estava mais prximo do atuador tentando identificar com as mos o ponto de vazamento, causando-lhe fraturas mltiplas nos ossos da face.
FOTOS

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2. Cronologia do Evento
Horrios aproximados: 08:30h - Primeira desmontagem do atuador da vlvula na oficina; 09:30h - Remontagem completa da vlvula com substituio do anel-O de vedao do pisto; 10:30h Incio do teste de estanqueidade do pisto do atuador, com constatao de que havia vazamento de ar; 11:30h Interrupo para o almoo; 13:00h Retomada do servio aps o almoo. Incio da segunda desmontagem do atuador, para investigar a causa do vazamento de ar; 14:30h - Instalao do pisto no interior do cilindro com auxlio de dois sargentos para auxiliar na insero;. 14:45h Aplicao de presso pneumtica no cilindro para pesquisa do ponto de vazamento, aproveitando a presena dos sargentos para conter o pisto. Ruptura dos sargentos. Expulso violenta do pisto. ACIDENTE. Amparo ao acidentado pelos colegas prximos. O acidentado manteve-se consciente, lcido embora agitado e em condies de caminhar; 14:47h Supervisor da CEGELEC chama SMS por rdio na faixa 2. Quatro tentativas seguidas sem atendimento. Acionado telefone de emergncia (3333). Ningum atendeu na primeira tentativa. Supervisor desliga e consulta por rdio, na faixa da CEGELEC, Tcnico de Segurana da Contratada sobre nmero de telefone alternativo, com resposta negativa. Tentado 3333 pela segunda vez, agora com atendimento. Relatado o acidente e solicitada presena da ambulncia; 14:55h Devido demora da ambulncia, houve a conduo do acidentado ao SMS/SO por empregado da PETROBRAS/REDUC com pick-up de servio, antes da chegada da ambulncia. Recebimento do atendimento mdico; 15:12h Remoo do acidentado para o Hospital.

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3. Classificao do tipo de Anomalia

Acidente com leso Fora de Trabalho Doena Ocupacional Acidente com Dano ao Patrimnio Recorrente Acidente de Trajeto Com Afastamento X X Acidente com leso Pessoa da Comunidade Acidente com Impacto no Meio Ambiente Incidente Desvio Acidente de Parada Sem Afastamento Fatalidade Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 X

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4. Anlise das Causas Imediatas/Bsicas/Administrativas

Causas Imediatas: Falha ao prender o pisto com dispositivo no apropriado e pressuriz-lo; Lay-out inadequado e condies insuficientes de arrumao e ordem da oficina. Tomada de deciso deficiente; Frustrao por necessidade de fazer um retrabalho; Prtica inadequada ao pressurizar o pisto com ar para detectar vazamento; Omisso do procedimento quanto tarefa de pesquisa de vazamento; Falta de orientao, visto que o supervisor no se encontrava na oficina; Treinamento deficiente, que no chamava a ateno para os riscos do ar comprimido. Gerenciamento deficiente dos padres da Contratada; Gerenciamento da mudana deficiente ao no planejar adequadamente a mudana da oficina.

Causas Bsicas:

Causas Administrativas:

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5. Diretriz Corporativa de SMS relacionada ao evento

1. Liderana e Responsabilidade 2. Conformidade Legal 3. Avaliao e Gesto de Riscos 4. Novos Empreendimentos 5. Operao e Manuteno 6. Gesto de Mudanas 7. Aquisio de Bens e Servios 8. Capacitao, Educao e Conscientizao X 9. Gesto de Informaes 10. Comunicao X 11. Contingncia 12. Relacionamento com a Comunidade X 13. Anlise de Acidentes e Incidentes X 14. Gesto de Produtos 15. Processo de Melhoria Contnua

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6. Princpio da GSL relacionado ao evento

1. Coloque a vida sempre em primeiro lugar 2. Esteja sempre no seu melhor eu 3. Busque a perfeio em tudo que fizer 4. Atue sempre com foco na verdade 5. Atue com maestria e profissionalismo 6. Seja sempre pr-solues X 7. Compreenda a influncia do humano em tudo 8. Assuma responsabilidade pelo todo 9. Busque perfeita harmonia na organizao como um todo 10. Atue tambm nos espaos vazios da organizao X 11. Aja sempre com foco no bem comum 12. Seja conscincia em ao

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7. Aes Corretivas / Aes Preventivas

1. Revisar o procedimento Instalao e Manuteno de Atuador Pneumtico Rotativo Tipo Pisto Srie AP visando estabelecer claramente a maneira correta de pesquisar vazamentos em atuadores pneumticos, com especial ateno ao aspecto de segurana. Consultar o fabricante da vlvula. (CEGELEC prazo 28/02/2007); 2. Revisar poltica de gerenciamento de padres da CEGELEC, definindo periodicidade de atualizaes e responsveis. (CEGELEC 15/03/2007); 3. Re-treinar o efetivo de Instrumentao da CEGELEC nos procedimentos especficos de manuteno de vlvulas de controle. (CEGELEC prazo 30/04/2007); 4. Divulgar o acidente e o resultado da apurao para toda a fora de trabalho da REDUC. (REDUC prazo 28/02/2007); 5. Reavaliar o lay-out da oficina 91, focando as condies acesso e espao de trabalho, propiciando melhores condies de higiene, ordem e arrumao. (MI-EI prazo 15/03/2007) 6. Reavaliar o nmero de supervisores da Contratada de modo a permitir acompanhamento mais efetivo dos trabalhos e dos executantes (REDUC/MI/EI e CEGELEC prazo 15/03/2007); 7. Revisar o plano de treinamento do efetivo da CEGELEC, visando aumentar sua eficcia, levando em conta que a real funo dos mecnicos de vlvula de instrumentista. (CEGELEC prazo 15/03/2007).

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8. Recomendaes Adicionais
1. Analisar o sistema de comunicao de emergncia (telefone 3333 e faixa 2 do rdio trunking) visando identificar o porqu da falha do atendimento. (REDUC/SMS prazo imediato); 2. Analisar o sistema de acionamento do socorro mdico (ambulncia) visando identificar o porqu da demora da chegada da ambulncia. (REDUC/SMS prazo imediato);