Analgesia y sedacin en UTI

Agosto 2009

Dr. Carlos M. Molina - Agosto 2009

DEFINICIONES

Analgesia: alivio de la sensacin de dolor sin intencin de producir sedacin. Sedacin: disminucin de forma controlada de la percepcin del medio y/o dolor por parte del enfermo, pero manteniendo la va area permeable y la respiracin espontnea. Oscila desde un estado de calma a la sedacin profunda (depresin de la percepcin de cualquier estmulo doloroso), en la que se observa una prdida de reflejos protectores y que requiere un manejo adecuado de la va area y la ventilacin.

MONITOREO
Se debe obtener en cada momento el nivel de sedacin ptimo, segn la situacin clnica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedacin y ajustar las dosis de drogas al nivel deseado. La escala ms utilizada en la clnica es la de Ramsay: - Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto - Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo - Nivel 3: Paciente dormido, responde a rdenes - Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rpida a estmulos - Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estmulos - Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

ESCALAS QUE COMPARAN SEDACION-AGITACION

RASS SAS 7 AGITACION PELIGROSA 6 MUY AGITADO 5 AGITADO 4 CALMADO Y COOPERATIVO 3 SEDADO 2 MUY SEDADO 1 NO SE PUEDE DESPERTAR

>4 COMBATIVO
>3 MUY AGITADO >2 AGITADO >1 INQUIETO 0 ALESTA Y CALMADO -1 SOMNOLIENTO -2 SEDACION SUPERFICIAL -3 SEDACION MODERADA -4 SEDACION FROFUNDA -5 NO ALERTABLE

OBJETIVOS DE LA SEDACION

Confort del paciente Disminuir miedo y ansiedad Evitar agitacin Facilitar la cooperacin del paciente Potenciar la analgesia Reducir las demandas metablicas de Oxigeno Facilitar la Ventilacin mecnica

SOBRESEDACION

Depresin Respiratoria Hipotensin Bradicardia Dificultad para la evaluacin neurolgica Estasis Venoso Mayor tiempo en el Ventilador Estancia Prolongada en UCI Mayor costo en la Hospitalizacin

INFRASEDACION

Taquicardia Hipertensin Asincrona con el Ventilador Hipoxia Inmovilizaciones Extubaciones y retiro de catteres Lesiones al Paciente

DROGAS MAS UTILIZADAS

REMIFENTANILO

Es un agonista sinttico de accin ultracorta Elevada accin analgsica Produce depresin respiratoria A altas dosis gran estabilidad hemodinmica y menor estrs Provoca rigidez muscular Provoca nuseas y prurito Carece de efectos sobre la PIC y el tono cerebro vascular.

REMIFENTANILO

No produce demoras en el despertar. Aclaramiento rapido independiente de la funcion hepa/renal. Metabolismo por esterasas plasmticas y tisulares no especficas Es util en ptes. con disfunciones orgnicas Su vida sensible al contexto es de 3 10 min Ocasiona hipotensin arterial y bradicardia moderada

MORFINA

Efecto mximo tardo (15 minutos) Duracin del efecto prolongado 3 a 6 hs. Glucuronoconjugacion metabolito activo. Liberacin de histamina. Vasodilatacin arterial y venosa. Es el analgsico mas utilizado en el tratamiento del dolor agudo y crnico Es hidroflico Posee un ilimitado techo analgsica.

FENTANILO

60 A 100 veces mas potente que la morfina. Rpido inicio de accin (1 a 3 min). Libera histamina en menor medida que la morfina. Metabolismo heptico y pulmonar De eleccin para el control rpido del dolor. Altas dosis de fentanilo tienen gran estabilidad CV La absorcin oral es rpida y eficaz En dosis repetidas, tiende a acumularse en el tejido graso (Remorfinizacin) Parche transdrmico, efecto analgsico de hasta 40 hs.

COMPARACION
MORFINA DC: 0.05-0.1 mg/kg(5 a 15) PC:0.02 a 0.15 mg/kg/hs. DR:0.05 mg/kg Reacciones Adversas: Adiccin (1:2500) Abstinencia (mas de 9 das) Nauseas-vomitos Depresin respiratoria Hipotensin: en pac. Hipovo. Hipomotilidad intestinal. Retencin urinaria. Prurito. REMIFENTANILO FENTANILO PC: 0.4 a 1 mcg/kg/hs. DC:2 a 4 mcg/kg(5 a 15) Independiente de la funcin PC:1 a 4 mcg/kg/min renal y heptica DR:1 mcg/kg Reacciones Adversas: Rigidez toraxica. Bradicardia (bolo). Hiperalgesia. Tolerancia aguda. Reacciones Adversas: Adiccin(1:2500) Abstinencia (>9 das y dosis acumuladas de >2500g/kg) Nuseas-Vomitos Rigidez torcica Depresin resp (rara) Hipotensin: en pac. hipo. Hipomotilidad intestinal. Retencin urinaria

BENZODIACEPINAS
V. MEDIA DIAZEPAN LORAZEPAN MIDAZOLAN 60 a 120 seg 30 a 60 seg META. ACTIV. R.A. SI NO SE (INS. REN) FLEBITIS ACIDO IRA INTERACCION REC. EN PC. PROLONGADA RAPIDA RAPIDA

Grupo mas usado para producir sedacin e hipnosis. Efectos: ansiolticos, hipnticos, anticonvulsionantes, cierto efecto relajante muscular y capacidad de amnesia retrgrada. NO poseen efectos analgsicos. Producen depresin respiratoria a dosis dependiente, sobre todo IV y de manera rpida. Pueden revertirse sus efectos con el antagonista competitivo: Flumacenilo. El ms usado en emergencia es el midazolam.

DIAZEPAN

DC: 0,1 mg/kg (a pasar em 5 a 10 min) PC: 0.03 a 0.8 mg/kg/hs. DR: 0.05 mg/hs Vida media eliminacin: 20-40h Inicio rpido, accin corta. Control agudo agitacin Efecto acumulativo en PC y bolos En insufuciencia renal o heptica puede > su vida media de eliminacin. Flebitis y dolor a la inyeccin

LORAZEPAN

Dosis: Bolo 0,04-0,08 mg/kg cada 4 a 12 hs. Vida media de eliminacin: 10-20h Control ansiedad crnica y sedacin > 72 h Apto en insuficiencia renal (metabolitos inactivos) Toxicidad a dosis altas (>18 mg/h 4 semanas) Lactacidosis, NTA y estados hiperosmolares No disponible para va parenteral en nuestro medio.

MIDAZOLAN

DC: Bolo 0,05-0,1 mg/kg (de 1 a 2 mg/min) PC: 0.05 a 0.3 mg/kg/hs DR: 0.05 mg/kg Vida media de eliminacin: 1-4 hs Hidrosoluble Inicio rpido y accin corta en bolos Puede producir una agitacin paradjica Interaccin drogas citocromo P450 (eritromicina, diltiazem, ranitidina, antimicoticos) Efecto acumulativo en PC > 48-72 h, ancianos, obesidad, disfuncin heptica y renal, hipoproteinemia Desarrollo de tolerancia en PC >2 das

FLUMAZENILO

Dosis: EV 0,2mg en 15 seg. Luego 0,1 mg adicionales Dosis mxima de 3mg. Dosis de Mantenimiento: 0,10,5mg/hora

DC: 1.5 a 2.5 mg/kg. Ancianos y Pacientes ASA III y IV : Dosis 1-1,5 mg/Kg PC: 10mg/Kg/hora..10min. 8mg/Kg/hora...10min. 7mg/Kg/hora...10min. 5,5mg/Kg/hora.....60min. 5mg/Kg/hora.....60min. 0.8 a 2 mg/kg/hs Rpido inicio de accin (30). Desaparicin del efecto en forma rpida. Efecto Broncodilatador. A dosis baja FR y VC. Vasodilatador, inotropico y cronotropico Metabolismo heptico Sind. de infusin de propofol. Un inconveniente importante es su fcil contaminacin

PROPOFOL

KETAMINA

PM: mida 0.15 mg/kg (10 min antes) Dosis EV 1,5-3mg/Kg Dosis IM 4-8mg/Kg Dosis VO 3-10mg/Kg Dosis de repeticin EV 0,3-0,4mg/Kg Dosis con infusin continua 15-35ug/Kg/min. Dosis subhipnticas 0,2-0,5mg/Kg (buen efecto analgsico) Anestsico no barbiturico. Inicio de accin rpido (45 a 60) y corta duracin(8 a 10 min) Efecto analgsico. No produce depresin respiratoria ni Hemodinmica. No abole reflejos farngeos ni larngeos. Efecto Broncodilatador. Poca experiencia publicada.

TIOPENTAL SODICO

DI: 3 a 6 mg/kg (250 a 500 mg) PC: 100 a 200 mg/hs Mecanismo de accin: Incrementa la accin del GABA Inyeccin ev. Hipnosis en 10 a 20 seg. Recuperacion de la conciencia 5 a 10 min. Recuperacion del Efecto se debe a redistribucin Metabolismo lento heptico (c/hora se metaboliza entre el 10%20% de la dosis administrada) Eliminacin de metabolitos por va renal Inductor enzimtico

Neurolepto Analgesia
Droperidol Produce depresin del SNC con gran tranquilidad y supresin de los movimientos involuntarios. Potente antiemtico Ejerce su accin a nivel central en lugares donde actua la dopamina, la noradrenalina y la serotonina, disminuyendo la transmisin sinptica Produce bloqueo alfa adrenrgico, produciendo hipotensin

Neurolepto Analgesia
Droperidol Se une a proteinas el 90% Disminuye el FSC y la PIC Puede producir sindromes extrapiramidales, se debe evitar en pacientes con parkinson. Disminuye la frecuencia respiratoria

Neurolepto Analgesia
Uso Clnico Se usan separados o en preparaciones combinadas (INNOVAN): (50 ug fentanilo + 2.5 mg de Droperidol)/ml Duracin de Efectos analgsico: fentanilo 30 a 60 minutos Neurolepsia: droperidol 3 a 6 horas Indicaciones: endoscopa, estudios radiogrficos, cambio de apsitos de quemaduras, curaciones, cirugas plsticas.

Neurolepto Analgesia
Uso Clnico Adultos Sanos:
Dosis antiemtica 10-20ug/Kg Dosis IV 25-75ug/Kg

Peditricos:
Dosis IV 0,5-1mg