David Edo Ramrez Residente Anestesiologa

SEPSIS Y EMBARAZO

Sepsis y embarazo

GENERALIDADES

Sepsis, primera causa de mortalidad en UCI Incremento progresivo de numero de casos en poblacin general En maternas baja incidencia Una de las principales causas de mortalidad materna Mortalidad por shock sptico menor que poblacin general, 3-12% vs 30-60%

Poblacion joven, Menos comorbilidades Infecciones pelvicas, control medico/quirurgico

Riesgo aumentado de aborto o parto pretermino

Sepsis y embarazo

DEFINICIONES

Infeccin: fenmeno microbial, caracterizado por una respuesta inflamatoria en presencia de microorganismos o la invasin de por esos organismo en un tejido normalmente estril Bacteremia: Presencia de bacterias viables en sangre SIRS: Dos o mas criterios

T > 38 C, < 36 C FC > 90 l/m FR > 20 r/m, PaCO2 < 32 mmHg WBC > 12000 cel/mm3, < 4000 cel/mm3, bandas > 10%

Sepsis: SIRS por una infeccion probada o sospechada Sepsis severa: Sepsis asociado a disfuncion organica Shock septico: Sepsis con hipotension refractaria liquidos

Sepsis y embarazo

Sepsis y embarazo

FACTORES DE RIESGO

Aborto no legalizado No acceso a control prenatal HIV Cesrea

Sepsis y embarazo

ETIOLOGA

Gram (-) Gram (+) Flora mixta

E.

Coli, Enterococo, S. beta hemolitico Peptostreptococo, Peptococo, Bacteroides

Sepsis y embarazo

FISIOPATOLOGA

Severidad sepsis:

Respuesta inflamatoria husped Virulencia organismo Condiciones clnicas asociadas Estado nutricional Edad Localizar y eliminar organismos invasores Activacin sistmica clulas inmunes y liberacin de citocinas Gram (-) LPS Gram (+) Peptidoglican, Acido lipoteicoico

Respuesta inflamatoria

Perdida de la regulacin local del proceso inflamatorio

Sepsis y embarazo

Management of Sepsis, N Engl J Med 2006; 355:1699-1713

Sepsis y embarazo

FISIOPATOLOGIA

Estado pro-inflamatorio, inicial Citoquinas, IL-1, TNF-alpha

Activacion endotelio:

Liberacion de Factor intrinseco, Proteasas Permeabilidad endotelial Inhibicion fibrinolisis Adhesion leucocitaria

Vasodilatacion y disminucion de resistencia vascular Estado procoagulante

Coagulos de fibria en microvasculatura Dao celular: Alteracion difusion O2

Finalmente supresin inmune, no adecuada respuesta a la infeccion

Sepsis y embarazo

The Pathophysiology and Treatment of Sepsis, N Engl J Med 2003; 348:138-150

Sepsis y embarazo

SEPSIS Y EMBARAZO

Estado mas vulnerable por cambios fisiolgicos Embarazo vasodilatacin

GC aumentado Sepsis vasodilatacin Rpido colapso hemodinmica Menor presin oncotica, aumento susceptibilidad edema pulmonar Aumento ventilacin minuto, aumento consumo de oxigeno Disminucin PaCO2 Menor capacidad buffer en acidosis metablica Mayor riesgo de hipoxemia en falla respiratoria

Sepsis disfuncin miocrdica:

Disminucin de concentracin de protenas: Albumina

Cambios respiratorios

Sepsis y embarazo

SEPSIS Y EMBARAZO

Riones, aumento flujo plasmtico y TFG

Una Creatinina normal puede representar un compromiso leve Dilatacin urteres, obstruccin mecnica por tero Bacteriuria asintomtica: Pielonefritis Riesgo neumonia aspirativa Estado procoagulante, riesgo de trombosis y exacerbacin CID

Perdida tono esfnter esofgico inferior

Aumento de factores de coagulacion e inhibicion de fibrinolisis

APACHE II: Sobre-estima la mortalidad materna

Sepsis y embarazo

RESUCITACIN INICIAL

Metas establecidadas en poblacion no obstetrica PVC 8-12 mmHg ScvO2 > 70% Diuresis > 0.5 ml/kg/h

Sepsis y embarazo

MANEJO: PRIMERAS 6 HORAS

Dopamina Norepinefrin a

Dobutamina

Sepsis y embarazo

DIAGNOSTICO

Cultivos antes de tto

2

muestras , perifrica/central Sitos adicionales

Orina,

LCR, liquido amniotico

Sepsis y embarazo

CONTROL DE LA FUENTE

Luego de iniciado de maniobras de resusitacion Corioamnionitis

Evacuar sin importar EG

Se parto vaginal, si se estima en corto plazo Cesarea con Anestesia conductivas

Sepsis y embarazo

TERAPIA ANTIBITICA
Iniciar tan pronto como sea posible Terapia de amplio espectro

Cultivo negativos Cultivo positivo, infeccion obstetrica

Cuidado

desescalonamiento

Ajuste dosis por cambios fisiologicos

> volumen de distribucion > TFG

Maximisar efectividad, minimisar dao fetal Evitar tetraciclinas, Fluroquinolonas, y eritromicina

Sepsis y embarazo

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Uso corticoesteroidos

Shock refractario a vasopresores

Protena C Transfusin

Hb 7 9 g/dL Plt < 5.000 o Plt < 50.000 si Qx Vt 6 ml/kg, PEEP < 30 PaCO2 alto, riesgo acidosis fetal

Ventilacin con medidas de proteccin

Profilaxis con heparinas Profilaxis anti H2 o bloqueador bomba de protones