El pncreas es una glndula de secrecin endcrina y exocrina Todo de Carne

Situado transversalmente en la cavidad abdominal, anterior a los grandes vasos, desde el duodeno hasta el bazo

Es alargado, aplanado, de color blanco rosado, con consistencia firme, mide aprox. 15 cm. de longitud, 6- 7 cm altura y de espesor de 2-3 cm. Peso: 70-80 g.

Cabeza: Cara anterior: Cubierta por el hgado, un revestimiento peritoneal, lo cruza la arteria gastroduodenal. Posterior al mesocolon y colon transverso.

Cara posterior: Con la vena cava inferior, a la altura de L1-L3.

Circunferencia corresponde a la concavidad del asa duodenal

CUERPO Y COLA: Anterior, se encuentra el estmago Posterior, arteria mesentrica superior, vena esplnica; y en relacin a la cola el rin izquierdo.

Los componentes endocrinos del pncreas (islotes de langerhans) estn dispersos por los acinos secretorios exocrinos.

Clulas acinares

Clulas centroacinares Tienen receptores para secretina y acetilcolina

Tienen receptores para CCK y acetilcolina

Enzimas digestivas

Sustancia rica en HCO3

ENZIMAS PANCREATICAS Proenzima Tripsingeno Activador Tripsina Enterocinasa Enzima Tripsina Efecto Protelisis, edema, necrosis, hemorragia Protelisis, edema y hemorragia Elastlisis, hemorragia, dao vascular Edema, aumento en la permeabilidad vascular Necrosis grasas, coagulacin Necrosis grasa

Quimiotripsinge Tripsina no Proelastasa Tripsina

Quimiotripsina

Elastasa

Calicreingeno

Tripsina

Calicrena

Fosfolipasa Lipasa

Tripsina, acidos biliares Acidos biliares

Lisolecotona Lipasa

ISLOTES DE LANGERHANS Hay cerca de 1 milln en la todo el pncreas Son mayores en la cola. 5 tipos de clulas

Es una de las neoplasias malignas mas agresivas y la quinta causa de muerte en varones en EUA, Europa y Japn
La mayora de los casos sintomticos es irresecable al momento del diagnostico

En la republica mexicana, el CA esta dentro de las 10 principales causas de muerte

1. Gastrointestinal

5 de cada 100 tumores Malignos dx. en Mxico son de pncreas

Estomago Vescula pncreas

ADENOCARCINOMAS DUCTALES (75%) *con una supervivencia menor de 4% en cinco aos

OMS: INFORMO EN EL 2000 UNA INCIDENCIA MUNDIAL DE 201,506 CASOS CON 200,865 MUERTES

Factores demogrficos
Riesgo aumentado Edad avanzada Raza negra Sexo masculino Etnia juda Riesgo posible Factores geogrficos Riesgo no comprobado Estado socioeconomico Migracin

Factores del husped

Riesgo posible Diabetes Riesgo no comprobado Intervencin Qx. Por ulcera peptica Colecistectomia Riesgo disminuido Amigdalectomia

Riesgo aumentado Cncer colorrectal hereditario Cncer de mama familiar Pancreatitis hereditaria Antecedentes de CA de pancreas

Pancreatitis crnica Tumores endocrinos Fibrosis qustica

Factores ambientales
Riesgo posible Anemia perniciosa Riesgo no comprobado Alcohol

Riesgo aumentado Tabaquismo

Dieta

Caf

Fibra Vitamina C Frutas y verduras Alimentos sin conservadores Alimentos crudos Alimentos cocinados en ollas de presin y horno de microondas

Genes supresores relacionados con el adenocarcinoma

P16: 27-98% P53: 40-75% DPC4. 53% BRCA2: 10% MKK4: 4% K-ras: en el oncogen activado con mayor frecuencia : 90%

Oncogen K-ras se encuentra en lesiones precursoras, se puede detectar en el DNA:

Hasta 10% de las malformaciones aparece como resultado de una mutacin gentica hereditaria

Suero Heces Jugo pancreatico Aspirado de tejidos

Epitelio ductal
hiperplasia displasia
Carcinoma invasivo

CIS

Somatostatina Peptido intestina vasoactivo Polipeptido pancreatico Peptido YY

Colecistocinina Gastrina Secretina Bombesina EGF, FGF, IGF insulina

Pueden inhibir el crecimiento de las clulas cancerosas.

Promueven en crecimiento de clulas cancerosas pancreticas

Clasificacin amplia

Primario Metastsico Sistemico

Adenocarcinomas intraductales: > 90%

Tumores de los Carcinoma islotes: 5-10%

adenoepidermoide Carcinoma de cs. gigantes Carcinoma de cs. 1. Cabeza: 70% 2. Cuerpo: 20% acinares Pancreatoblastoma 3. Cola: 10% Tumores quisticos

Masas mal delimitadas de consistencia firme, color blanco-amarillento, que a menudo obstruyen. Infiltrante

La mayor parte de los adenocarcinomas resecados, ya han metastatizado ganglios regionales Crecen por extensin

Se pueden presentar hasta: 80% hepticas 60% implantes peritoneales 50-70% pulmonares y pleurales 25% glndulas suprarrenales

Dolor: Suele ser una molestia sorda en la mitad superior del abdomen que se irradia hacia el dorso y disminuye cuando el paciente se flexiona, aumenta con la ingestin de alimentos

Ictericia obstructiva: Se relaciona con la obstruccin del coldoco, por el crecimiento de la neoplasia. Acompaada de prurito, coluria y acolia.

Perdida ponderal Anorexia Diarrea, esteatorrea

Es frecuente encontrar antecedente de intolerancia a la glucosa o DM2, diagnosticada recientemente (2 aos). Trombosis venosa, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis previa.

Los pacientes con cncer avanzado presentan: Masa abdominal Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis

Se realizan exmenes de laboratorio, si existe la tumoracin en el mpula de Vater, podremos encontrar :

Hiperbilirrubinemia Hipertransaminasemia Aumento de la fosfatasa alcalina TP alargado

El ultrasonido se utiliza como mtodo inicial en los sujetos con ictericia o con sntomas poco especficos. Se estudian las vas biliares, vescula, pncreas e hgado.

Es preferible realizar una TAC, masas en pncreas, conducto pancretico, valorar extensin de la neoplasia en hgado y en ganglios regionales o en el peritoneo.

La TAC helicoidal con contraste es til para evaluar la posibilidad de extirpacin , ya que se obtiene informacin sobre la extensin hacia vasos importantes como el tronco celiaco, vasos mesentricos o la vena porta.

CPRE (Colangipancreatografa retrgrada endoscpica). Se utiliza en particular si no se identifica un tumor patolgico por medio de la TAC o USG. Tambin para valorar obstruccin del conducto pancretico o cepillado para estudio citolgico.

Ecografa Endoscpica (USE), es de utilidad para el diagnstico de lesiones que miden menos de 2-3 cm. de dimetro en algunos casos para la estadificacin local y evaluar la invasin de grandes vasos.

BAAF (Biopsia por aspiracin con aguja fina) guiada por USE, utilizada para obtener clulas que permitan confirmar el diagnstico , en especial en pacientes con cncer potencialmente operable.

Marcadores Sricos: El ms utilizado en el cncer de pncreas es el antgeno 19-9. Su sensibilidad y especificidad es del 80-90%, sin embargo su elevacin no confirma cncer, solo lo sugiere.

Objetivo: es la posibilidad de prescribir el tratamiento mas conveniente de acuerdo con la etapa tumoral en que se encuentre

TUMOR PRIMARIO T1 T2 T3 T4 Limitada al pncreas, < de 2 cm. Limitada al pncreas > de 2 cm. Extensin a duodeno o coldoco Extensin a vena porta, vena mesentrica superior, arteria mesentrica superior, estomago, bazo, colon. Sin metstasis ganglionares Metstasis ganglionares regionales Sin metstasis distantes Metstasis distantes (hgado y pulmn)

Ganglios linfticos regionales N0 N1 Metstasis distantes MO M1

ETAPA I II

T 1y2 3

N 0 0

M 0 0

DESCRIPCION
Tumor limitado a pncreas El tumor invade duodeno, coldoco, sin afeccin de ganglios El tumor no se disemina mas all de duodeno y coldoco pero incluye ganglios regionales Tumor avanzado de forma local, crece a vasos sanguneos, estomago, bazo y colon sin o con invasin de ganglios Presencia de metstasis distantes (hgado y pulmones)

III

1, 2 y 3

IVA

cualquiera

IVB

Cualquiera

Cualquiera

La reseccin completa en los pacientes con cncer en estadio I o II, es potencialmente curativa, solo se realiza en el 10-15% de los pacientes y la mayora tiene recidivas.

Contraindicacin de reseccin Metstasis hepticas Afeccin a ganglios celiacos Implantes peritoneales Invasin de mesocolon transverso Inclusin de ganglios linfticos del hilio heptico

No contraindicacin de reseccin Invasin de duodeno o estomago distal ganglios linfticos peripancreaticos afectados Ganglios afectados a lo largo del hilio heptico que pueden removerse

La tcnica ms utilizada es la pancreaticoduodenectoma (Tcnica de Whipple), para Ca de cabeza de pncreas. Se extirpan la cabeza del pncreas, duodeno, 15 cm del yeyuno, coldoco y vescula, gastrectoma parcial anastomosis pancreaticobiliar

La paliacin en personas con cncer de pncreas, se enfoca en los tres sntomas principales: 1. Ictericia obstructiva 2. Obstruccin de la salida del estomago o duodeno 3. Dolor por el tumor

Si no se trata esta anomala, el paciente desarrolla insuficiencia heptica por colestasis y muere. Es posible descomprimir el rbol biliar con la colocacin endoscpica y percutnea de endoprtesis que drenen la bilis hacia el intestino.


1. 2. 3.

El drenaje quirrgico, se puede realizar:

Anastomosis colodocoduoneal Anastomosis colecistoyeyunal Anastomosis hepatoyeyunal *

Del 30-50% de los pacientes manifiestan nauseas y vomito a pesar de no mostrar obstruccin. Se puede realizar una anastomosis gastroyeyunal.

El crecimiento tumoral, daa las ramas del nervio celiaco, provoca dolor de difcil control farmacolgico.
Es posible practicar esplanicectoma qumica a los ganglios celiacos mediante inyeccin de alcohol al 50%., reduce el dolor en forma considerable.

Mtodo no quirrgico, mediante el bloqueo celiaco percutneo translumbar y los resultados son semejantes a los obtenidos con los mtodos quirrgicos.

Implantes peritoneales Metastasis hepticas Invasin de elementos vasculares

Quimioterapia combinada: Gemcitabina, cisplatino Gemcitabina, erlotinib gembitabina

Otros: Capecitabina, fluorouracilo y oxiplatino

Proporciona mejora sintomtica, mejora el control del dolor y aumenta el peso.

Cncer irresecable

Con accin en las clulas tumorales y en la expresin de genes y factores de crecimiento Tarceva (inhibidor selectivo del factor de crecimiento epidrmico) Iressa

Herceptina (anticuerpo contra el oncogen HER-2)

Implantes peritoneales Metastasis hepticas Invasin de elementos vasculares

1. 2. 3. 4. 5.

6.
7. 8.

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