PATOLOGIA

PLEURAL
(práctico)

Dra. Gloria Apelbaum

NEUMOTORAX
CLASIFICACION DE
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX ESPONTANEO
IDIOPATICOS PRIMARIOS
SECUNDARIOS

NEUMOTORAX TRAUMATICOS
IATROGENICOS
POR TRAUMA DE TORAX
CERRADOS
ABIERTOS
CAUSAS DE NEUMOTORAX
ESPONTANEO
PRIMARIO ( mas frecuente en varones
jóvenes)

SECUNDARIOS
EPOC
ASMA
Enfisema
Quistes y bullas congénitas
FID
TBC
Bronquiectasias
 NEUMOTORAX

COMPLICACIONES

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
NEUMOTORAX ASOCIADO AL
RESPIRADOR
PIONEUMOTORAX
HEMONEUMOTORAX
NEUMOMEDIASTINO
NEUMOTORAX CRONICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ENFISEMA

BULLAS

QUISTES

a veces es necesario
ECO o TAC
Neumotórax espontáneo primario
● Preferentemente en hombres (6:1 respecto a
mujeres).
● 90% se presenta en reposo.
● Por la ruptura de pequeñas bullas
subpleurales, situadas generalmente en los
vértices pulmonares,
● Se presenta especialmente en sujetos
longilíneos.
NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO RECIDIVANTE

DRENAJE
PLEURODESIS
RESECCION DE BLEBS O BULLAS ( por VTC o cirugía)

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

DRENAJE
VTC o TORACOTOMÍA
PLEURODESIS
TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE BASE
 Neumotórax espontáneo primario:
Conducta terapéutica

● Depende de:
a) Intensidad de los síntomas y de las alteraciones
funcionales, especialmente hipoxemia.
b) Volumen del neumotórax.
c) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de
las veces la rotura pulmonar cierra
espontáneamente. Si hay evidencias de persistencia
de entrada de aire, éste debe ser drenado con una
sonda intrapleural, independientemente de los
factores anteriores.
 Neumotórax espontáneo primario:
Conducta terapéutica: esquema

● 1. previamente sano
asintomático
menor de 15%
no aumenta a las 24 horas:
queda en reposo relativo en su casa.
● 2. neumotórax mayor 15%
aumenta en los controles radiográficos:
drenaje pleural: conectada a una trampa de agua. , Si no
se logra una reexpansión satisfactoria se puede agregar
aspiración continua
 Neumotórax espontáneo primario:
Conducta terapéutica: esquema

● 3. Neumotórax persistente. Si a pesar de las

medidas anteriores continúa la salida de aire
por el drenaje por más de 4 días, se debe
considerar el tratamiento quirúrgico con
ligadura o extirpación de la zona dañada.
 Prevención de recidivas

● Con el tratamiento antes mencionado, un 70% de

los pacientes cura sin secuelas, mientras que el
30% experimenta un segundo episodio.
● El pronóstico se agrava después de este segundo
episodio, ya que la probabilidad de recidiva
aumenta a un 80%.
● En estas circunstancias la actitud debe ser más
activa, indicándose cirugía.
● También es convenente una actitud más agresiva
en pacientes que presentan un neumotórax a
tensión.
DERRAME PARANEUMÓNICO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dra. Gloria Apelbaum

Jefe Consultorios Externos , Hospital de
Clínicas “ Jose de San Martin” UBA
APROXIMADAMENTE EL 25% DE LAS CONSULTAS
NEUMONOLÓGICAS SON POR PATOLOGÍA
PLEURAL

EN EL 25% DE LOS DERRAMES PLEURALES NO SE

LLEGA A UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

EL 40% DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS

PRESENTAN DERRAME PLEURAL PERO SOLO EL
10% REQUIEREN INTERVENCIÓN PARA SU
RESOLUCIÓN
DERRAME PARANEUMÓNICO :

ES CUALQUIER EFUSIÓN PLEURAL

ASOCIADA CON NEUMONÍA BACTERIANA ,
ABCESO DE PULMÓN O BRONQUIECTASIAS

ES LA SEGUNDA CAUSA EN FECUENCIA DEL

DERRAME PLEURAL LUEGO DE LA ICC
PLEURESÍA de PLEURON :
literalmente enfermedad del costado

DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales :
enfermedad sistémica
localizada
Síntomas respiratorios
DDT ( disnea , dolor , tos )
Síntomas no respiratorios
fiebre , algias , pérdidas de peso
Varíables ( ICC , neoplasia , TBC ,
colagenopatías , neumonía , afecciones
abdomimnales)
 EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN
disminución o ausencia de movilidad del

hemitórax
abovedamiento
desaparición del signo de Litten

PALPACIÓN
disminución o ausencia de las VV
contracturas musculares ( signo de

Ramond)
 EXAMEN FISICO

PERCUSIÓN
matidez ,submatidez

AUSCULTACIÓN
mv disminuido o ausente , frote ,
soplo pleurítico
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• RX DE TÓRAX , frente y perfil

• ECOGRAFÍA
• TAC - RM
• PUNCIÓN PLEURAL – BIOPSIA
• FIBROBRONCOSCOPÍA
• VIDEOTORASCOPÍA
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• RX DE TÓRAX , frente y perfil
( de pie , decúbito dorsal , lateral )
LIQUIDO LIBRE ( menisco pleural)

TABICADO

SUBPULMONAR
TUMOR FANTASMA
Derrame subpulmonar
derecho frente y decúbito
lateral
Derrame subpulmonar derecho
Derrame subpulmonar izquierdo
Derrame bilateral
Derrame pleural derecho
severo
Derrame pleural moderado derecho ( fr. y
per.)
Derrame pleural izquierdo ( fr. y per. )
ECOGRAFÍA
TAC
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• PUNCIÓN PLEURAL – BIOPSIA
técnica : línea axilar posterior,
en espacio intercostal
anestesia local , cerrado , toma muestras
líquido y biopsias , obtener máximo
rendimiento .

Se obtiene diagnóstico en el 80% de los

casos .
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• PUNCIÓN PLEURAL – BIOPSIA.

ANALISIS MUESTRAS COMPLETO
físico
químico
bacteriológico ( comunes , anaerobios
hongos , BAAR )
citológico y anatomopatológico
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• FIBROBRONCOSCOPÍA

• VIDEOTORASCOPÍA

- Anestesia general, ¿local?

- Tubo traqueal de doble luz
- Visión directa para biopsia pleural
- Implica drenaje pleural
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 ATELECTASIA
 NEUMONÍA
 ENGROSAMIENTO PLEURAL
 DERRAME NEOPLÁSICO
 TBC
TRASUDADO O EXUDADO ???

trasudado exudado

δ ≤ 1016 > 1016

ph > 7, 40 < 7, 40
glucosa 60 mg. < 60 mg.
glucp/ glucs 0 ,5 < 0,5
proteínas 3 gr. > 3 gr.
protp/ prots ≤ 0,5
> 0,5
TRASUDADO O EXUDADO ???
trasudado exudado

LDH 200 IU/ l > 200UI/ l

LDHp/ LDHs < 0,6 > 0, 6
glob. blancos < 1000 > 1000

OTROS
Recuento diferencial de células , amilasa , ADA
FAN , células LE , marcadores inmunológicos .
TRASUDADO O EXUDADO ???
Definido por los CRITERIOS DE LIGHT:
La presencia de al menos uno de los tres indica
exudado!!!
1) prot.p / prot.s > 0,5
2) LDH p / LDH s > 0,6
3) LDH p > 2/3 límite superior normal
SI ES UN EXUDADO
 aspecto físico
 conteo de glóbulos blancos
 citología
 determinación de glucosa
 pH
 cultivo
 LDH cuantitativo
 bacteriologico directo y cultivo
 amilasa
TRASUDADOS EXUDADOS

 ICC  Derrame pareneumónico

 Infecciones (hongos)
 Cirrosis hepática
 TEP
 Síndrome nefrótico
 ICC post diálisis
 Urinotorax
 TBC
 Diálisis peritoneal
 Perforación esofágica
 Atelectasia
 Linfoma
 AR
 Colagenopatías
Recordemos los estadios :

 estadio pleuritis sicca

 estadio exudativo
 estadio purulento
 estadio organizativo
DERRAME PARANEUMÓNICO NO COMPLICADO :
Derrame exudativo , predominantemente
neutrofílico que se resuelve con tratamiento
médico

DERRAME PARANEUMÓNICO COMPLICADO

Ocurre cuando hay importante invasión bacteriana
del espacio plural con aumento de los neutrófilos ,
consumo de glucosa , acidosis , aumento LDH >
1000 UI. Generalmente no resuelve con tratamiento
médico
 TRATAMIENTO
Derrame paraneumónico no complicado
resuelve generalmente con tratamiento antibiótico , la
elección del antibiótico está referida al germen
causante de la neumonía o bien puede ser empírico
según patógenos mas frecuentes
 TRATAMIENTO
Derrame paraneumónico complicado
no resuelven adecuadamente a terapia antibiótica
apropiada , siendo necesario agregar evacuación del
derrame .

CUANDO ESTÁ INDICADA UNA PUNCIÓN PLEURAL?

debe realizarse punción pleural cuando :
- en decúbito lateral el líquido libre forma una
capa > de 10 mm
- cuando está loculado
- cuando la evolución es insidiosa
CLASIFICACIÓN Y ESQUEMA DE TRATAMIENTO
EN DERRAMES PARANEUMÓNICOS (LIGHT )

Estadío 1 : Derrame pleural no significativo

pequeño , menos de 10mm de espesor en Rx
decúbito . No indicación de paracentesis .

Estadío 2 : Derrame paraneumónico típico

espesor > 10mm , glucosa > de 40 mg./dl ,
pH > 7,2 . Gram y cultivo negativo : ATB
CLASIFICACIÓN Y ESQUEMA DE TRATAMIENTO
EN DERRAMES PARANEUMÓNICOS (LIGHT )

Estadío 3: Derrame pleural límite ( complicado)

pH entre 7 y 7,2 ; o LDH > 1000 UI y glucosa > 40
mg/dl ; Gram y cultivo negativo : ATB y punción

pleurales repetidas

Estadío 4 : Derrame paran. complicado simple

pH < 7 o glucosa < de 40mg/ dl o Gram o cultivo
positivo . No loculado , no pus franca : Drenaje
CLASIFICACIÓN Y ESQUEMA DE TRATAMIENTO
EN DERRAMES PARANEUMÓNICOS (LIGHT )

Estadío 5 : Derrame paran. complicado complejo

pH < 7 o glucosa < de 40mg/ dl o Gram o cultivo
positivo . Multiloculado : Drenaje pleural +
trombolíticos ( no efectivo + videotoracoscopía)

Estadío 6 : Empiema simple

pus franco , uniloculado o libre : Drenaje (
tubo) ± decorticación
CLASIFICACIÓN Y ESQUEMA DE TRATAMIENTO
EN DERRAMES PARANEUMÓNICOS (LIGHT )

Estadío 7 : Empiema complejo

presencia de pus franca , múltiples lóculos :
Tubo de toracostomía mas trombolíticos ,
usualmente requiere toracoscopía o toracotomía
(decorticación)
CUANDO ESTÁ INDICADO COLOCAR DRENAJE?
Punción inicial con pH < 7 y /o glucosa < a 40mg/dl y
LDH > 1000 UI , corresponde a estadío fibrinopurulento :
drenaje

Punción inicial pH entre 7 y 7,20 , LDH = 1000 UI

,considerar caso :
derrame moderado a severo y pH cercano a 7 probable
drenaje

Derrame mínimo y pH cercano a 7,20 es probable que no

requiera drenaje ( punciones repetidas c/ 12- 24 hs)
 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
 Punción pleural
 Tubo de drenaje
 Terapia trombolítica intrapleutral
 Toracoscopía
 Toracotomía con decorticación
 Drenajes abiertos
Casos clínicos
 CASO 1

NEUMOTORAX
RECIDIVADO
J.Z., HC: 400202.
Fecha ingreso: 1/6/06
Motivo de Internación: Disnea CF IV
Enfermedad Actual:
Paciente de 66 años, sexo masculino,que
cursó internación por Neumotorax bilateral
requiriendo avenamiento y pleurodesis
bilateral. Evoluciona 24 hs posterior a su
alta con progresión de su disnea habitual a
CF IV, motivo por el cual consulta a guardia
médica.
Antecedentes personales:

* Ex-TBQ ( 80 pack/year)
* EPOC severo.
* Oxigenoterapia domiciliaria.
* Disnea habitual CF III.
* Internación el 5/06 por Ntx bilateral,
requerimiento de ARM, con posterior
drenaje y pleurodesis bilateral. (alta
30/5/06)
● Espirometría: (30/5/06) ( pre alta)
FVC: 1,30 (37%)
VEF1: 0,5 (17%)
VEF1/ FVC: 36%.

● Ex físico:
Lúcido, 115/60 FC 90 FR 28 Tº 36,5
Sat 95% ( cánula 4 lts). Regular mecánica
ventilatoria.Tiraje e hipoventilación generalizada.

● Laboratorio: S/p
01/06/06
03/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
01/06/06
 DISCUSION

CONDUCTAS
TERAPEUTICAS
 CASO 3

HIDROTORAX
HEPATICO
R M HC: 311005
Fecha de Ingreso: 01/06/06
Motivo de Internación: Disnea CF IV
Enfermedad Actual:
Paciente de 70 años de edad, sexo
masculino, que evoluciona con disnea CF
III-IV, sin registros febriles, ni tos ni
expectoración motivo por el cual consulta a
guardia médica donde se constata derrame
pleural derecho decidiéndose su internación
para diagnostico y tto
 Antecedentes personales:

● Hepatopatía Crónica (CHILD C)

● Varices Esofágicas Grado II
● Múltiples internaciones por derrame pleural
derecho sin diagnostico concluyente
● Examen Físico:
Vigil. TA 90/60 Fc 80x’ Fr 28x’ Tº 36
Ictericia. Semiología de derrame pleural
derecho hasta campo medio. “Sin Ascitis”
Resto s/p
● Laboratorio:

Hto: 43%, GB 15400, Ptas 155000, Gluc 129

U: 36 Cr: 0.4 TGO 116 TGO 129 Bt 6.4
Bd 6.2 Na 116 K: 5.4 TP 51% KPTT 46
Prot 5.4 EAB (o.21)
7.45/36/58/25/1.6/86%
 Estudios realizados:

* Toracocentesis:
-LDH 48 (plasma 456) -pH 7.43
-Prot 0.5 (plasma 4.8) -Gluc 162
-Citología Negativa
-BAAR negativo
* Ecocardiograma:
FSVI conservada. Sin derrame pericárdico.

* Eco Abdominal:
Hígado heterogéneo. Escasa cantidad de líquido
perihepatico. Dilatación pielocalicial bilateral leve
25/05/06
26/05/06
26/05/06
El 26/05/06 evoluciona posterior a una
toracocentesis evacuadora con
Hidroneumotorax motivo por el cual se
coloca tubo de avenamiento pleural derecho
obteniéndose un debito citrino diario de
600-900 ml/día hasta la fecha.
03/06/06
● 06/06/06 :
Evoluciona con aumento del Rto de
glóbulos blancos, leve empeoramiento de la
función renal, con registro febril de 38ºC.
Se realiza examen directo de líquido
pleural: Gram no bacterias, leucos 10-12 x
cpo.
Se inicia tratamiento con Vancomicina-
Imipenem.
06/06/06
 DISCUSION

ETIOLOGIA Y CONDUCTA
TERAPEUTICA
!!! MUCHAS GRACIAS !!!