Clases de urologa.

Facultad de Medicina

Tumores de urotelio
1. Urotelio superior (clices, pelvis y urter) 2. Urotelio inferior (vejiga)

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1. Urotelio superior (clices, pelvis y urter)

1.
2. 3.

Los pielo-caliciales suponen el 5-10% del total de tumores renales.

Predominio del sexo varn (2/1). Edad media de presentacin: 65 aos. Factores: 1. Tabaquismo: principal factor de riesgo. Dosis dependiente.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

Factores profesionales: industrias qumicas y del plstico.

Ingestin de caf (no demostrado). Analgsicos: Abuso de fenacetina. Agentes infeciosos: infeccin crnica + litiasis. Nefropata de los Balcanes: nefropata endmica. Herencia: sndromes de cncer familiar. Ciclofosfamida.

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1. ANATOMIA PATOLOGICA:

2.

Tumores papilares (85%): superficiales y multifocales.

Tumores no papilares: infiltrantes y nicos. Diseminacin directa por urotelio (multifocalidad) y parnquima renal.

EXTENSION TUMORAL.

Linftica: paraarticos, paracavos y pelvianos.

Loco-regional: Caliciales: parnquima renal. Pilicos: grasa, linfticos y vasos hiliares.

Ureteral: tejido retroperitoneal y estructuras vecinas.

Metstasis a distancia: diseminacin hematgena visceral seas: 30% Pulmonares: 25%

Hepticas: 24%.

Principales indicadores pronstico: Estado TNM

Grado tumoral (OMS 2004)

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1. DIAGNOSTICO CLINICO: 1. 2. 3. 4. Hematuria total e indolora (75%) con cogulos. Dolor en el flanco sordo o tipo clico reno-ureteral (30%). Masa en el flanco por obstruccin renal (raro). Signos inespecficos: perdida de peso, anorexia, dolores seos

2.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: 1. Citologa de orina: Aumento tamao nuclear (relacin nucleo-citoplasma) Hipercromasia Membrana nuclear contorno irregular 2. Ausencia de marcadores biolgicos. La hipercalcemia se asocia a mal pronstico.

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3.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
1. Urografa IV: - Defecto de repleccin irregular. - Anulacin funcional del lado afecto (10-30%).

- Valoracin de rin contralateral y vejiga.

2. 3. Ecografa: Diferencia tumor de litiasis pero no de coagulo. Pielografa ascendente (retrgrada): define mejor el sistema excretor que la UIV, pero precisa instrumentacin endoscpica

4.

TAC:

- Estudio de extensin tumoral local:

G. Linfticos, vasos sanguneos, grasa - Estudio de extensin a distancia: Hgado, pulmn

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4. DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL: 1. 2. Ureteroscopia. Cistoscopia: 20% de asociacin Ca vesical

Cistoscopio

Ureteroscopio

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Litiasis radiotransparente (rica).

Coagulo.
Estenosis ureteral extrnseca. Pieloureteritis qustica. Bezoar mictico, etc

PRONOSTICO: Supervivencia global. Tm papilares de bajo grado y estadio: 75% a 5 aos.

Tm infiltrantes o indiferenciados: 25% a 5 aos.

Epidermoide y adenocarcinoma: primer ao.

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TRATAMIENTO: La nica opcin curativa es la ciruga radical NEFROURETRECTOMIA CON RODETE VESICAL. SOLO TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Carcinoma de bajo grado.

Monorrenos. Insuficiencia renal. Tumores bilaterales.

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Tratamiento adyuvante:
RT externa: no sirve. QT sistmica: M-VAC. Mal resutado.

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1. Urotelio inferior (vejiga)

1. 2. 3. 4. 5. Segundo tumor urolgico mas frecuente (tras el cncer de prstata). 50 aos. Predominio varn (2/1). Derivados del epitelio urolgico: Cncer urotelial 90%. CAUSAS ASOCIADAS:

Tabaco: principal factor etiolgico

Factor mecnico: litiasis vesical (Ca epidermoide). Factor infeccioso: Infeccin crnica; Bilharziasis (Ca epidermoide). Medicamentos: Fenacetina, ciclosfosfamida. Factor qumico: Aminas aromticas (colorantes y fertilizantes), triptfano. Hierro, Aluminio, Pintura industrial.

Clases de urologa. Facultad de Medicina Anatoma patolgica:

Tipos:
Papilares, superficiales (70%) Slidos, infiltrantes (30%). Crecimiento local:

Forma de invasin:

Contigidad: Invasin de tejidos cercanos.

Invasin de linfticos de la pared donde asienta el tumor. Invasin perineural y vascular.

Invasin linftica a distancia: fosa obturatriz e iliacas interna y externa Invasin hematgena: Pulmn, hgado y hueso.

Grado citolgico: OMS 2004.

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Clasificacin estado: TNM
T0: No tumor Tis: carcinoma in situ Ta: mucosa T1: mucosa y submucosa T2: muscular propia (T2a y T2b) T3: grasa perivesical (T3a y T3b) T4: invasin prstata, tero, vagina, pared plvica o abdominal. N0: no ganglios locorregionales N1: 1 G lifatico 2 cm o menos N2: 1 o mas G linfaticos 2-5 cm N3: G linfticos > de 5 cm M0: no metstasis M1: metstasis distantes

Clases de urologa. Facultad de Medicina Gradacin histolgica: OMS 2004

Papiloma
Benigna
Citologia normal No progresa

Bajo potencial maligno

Urotelio engrosado Alta recidiva No progresa

Ca de bajo grado
Mitosis infrec Alta recidiva Progresin 5%

Ca de alto grado
Caos arquitctonico Pleomorfismo Alta recidiva Progresin: 15-40%

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Clnica:
Hematuria: indolora, total y con cogulos. Principal. Sntomas irritativos: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical (infeccin asociada o sospecha de ca insitu).

Clicos nefrticos por obstruccin vesical: tumor en el meato.

Sntomas de infiltracin rectal y prosttica (raros). Dolor por metstasis seas.

Laboratorios: anemia, infeccin sobreaadida e insuficiencia renal.

Clases de urologa. Facultad de Medicina RADIOLOGIA: Urografa IV: tracto urinario superior ECOGRAFA: de eleccin.

TAC DE ESTADIAJE: en caso de tumores infiltrantes (T2 o mas)

Urografa IV

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Ecografia abdominal

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CISTOSCOPIA

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ESTADIAJE: slo para tumores infiltrantes T2 o mas (despus de RTU)

TAC abdominal: extensin locorregional y metstasis viscerales

RX TORAX GAMMAGRAFIA SEA

Clases de urologa. Facultad de Medicina Tratamiento: RESECCION TRANSURETRAL Porcin superficial, Porcin profunda, Mapa biospia al azar.

Clases de urologa. Facultad de Medicina SI ES UN TUMOR SUPERFICIAL (Ta, T1, Ca insitu) QUIMIOTERAPIA ENDOVESICAL: Mytomicina: previene recidiva INMUNOTERAPIA ENDOVESICAL: BCG: previene/retrasa progresin REVISIONES PERIODICAS: ECOGRAFA, CITOLOGA, CISTOSCOPIA.

Clases de urologa. Facultad de Medicina SI ES UN TUMOR INFILTRANTE (> T2)

CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL MS LINFADENECTOMIA ASOCIADA.

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DERIVACION URINARIA:
URETEROSTOMIA CUTANEA: corta esperanza de vida.

URETEROSIGMOIDOSTOMIA: destubulizando el colon.

URETEROILEOSTOMIA BRICKER: conducto ileal. De eleccin SUSTITUCION VESICAL: neovejiga ileal (Studer, Padovana, etc) OTRAS OPCIONES ASOCIADAS: - RADIOTERAPIA EXTERNA: CISTECTOMIA DE SALVACION - RADIOTERAPIA PALIATIVA: metas seas. SI GL POSITIVOS: QUIMIOTERAPIA SISTEMICA (M-VAC, Gemcitabina) Malos resultados

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Ureterostomia cutanea

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Ureterosigmoidostomia

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Conducto ileal: Bricker

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Sustitucin vesical. Neovejiga ileal

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PRONOSTICO:
SUPERFICIALES: 80% SUPERVIVENCIA A 5 AOS. 60% RECIDIVAS. 10% AUMENTO EN ESTADIO Y GRADO. INFILTRANTE MUSCULAR: 40% SUPERVIVENCIA A 5 AOS. INFILTRANTE GRASA: 20% SUPERVIVENCIA A 5 AOS. ENFERMOS CON METASTASIS: 50% SUPERVIVENCIA AL AO.