SNDROME COMATOSO

Jess Martnez Mariana Martnez Coro; junio de 2011

La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de s misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto est alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos.

NIVEL DE CONCIENCIA:
El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y obedecer rdenes. Tipos de alteracin: embotamiento, somnolencia, estupor y coma.

Determinar si el paciente est despierto o dormido. Si est despierto determinar: 1. 2. 3. Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual(da, mes, ao) Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, direccin de domicilio Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.

Si est dormido determinar si solo necesita: Solicitud verbal para despertar u rdenes reiteradas Si despierta y tiende a la somnolencia al dejar de estimular, se realizar gestos de amenaza

ESTADOS DE ALTERACIN AGUDOS DE LA CONCIENCIA

ALTERACIN AGUDA DEL CONOCIMIENTO DE LA CONCIENCIA

ALTERACIONES AGUDAS DE LA VIGILIA

OBNUBILACIN
ESTADO CONFUSO

ESTUPOR COMA

DELIRIO

OBNUBILADO

ESTADOS DE ALTERACIN CRNICA DE LA CONCIENCIA

ESTADO VEGETATIVO

MUTISMO ACINTICO

ESTADOS PSEUDOCOMA

SNDROME DE ENCERRAMIENTO

Obnubilacin:
El sujeto no duerme. Tiene cierto grado de torpeza mental u obtusin sensorial del que puede sacarse por estmulos repetidos e incluso por el mismo enfermo que suele darse cuenta de su estado.

Somnolencia:
Conserva todos los caracteres del sueo normal Leve perturbacin de la conciencia . La sensibilidad se encuentran conservada y los estmulos despiertan al paciente. Ejm: Encefalitis, intoxicacin por hipnticos, estados postepilpticos.

Mutismo aquintico: Paciente despierto. Sigue a las personas y a los objeto con los ojos. No manifiesta inters alguno por lo que le rodea. Facies inexpresiva. Miembros inmviles. Se necesita estimulaciones reiteradas. Estupor: Estado de somnolencia y letrgia, sin perdida de la conciencia. Puede verse en mixedema, intoxicacin por barbitrico. Sncope: El paciente pierde bruscamente la conciencia, ocasionada por anoxia aguda del cerebro. Ausencia de sntomas prodrmicos. Puede haber palidez y cianosis cutnea.

Es un estado severo de perdida de conciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones.

Es un conjunto de signos y sntomas caracterizados por la perdida mas o menos completa y conjunta de las funciones o actividades superiores del encfalo, conciencia, sensibilidad y motricidad con la conservacin de las dos funciones subcorticales vegetativas: La circulacin y la respiracin.

COMA NEUROLOGICO O ESTRUCTURAL

1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO: (Alt. RFM, Aduccin Ocular) 3- PROTUBERANCIA (Alt. Reflejos Oculomotores) 4- HERNIA UNCAL: (III Par Homolat. Sd.Piramidal Contralat.)

Coma neurolgico
COMA POR LESIONES SUPRATENTORIALES:

HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES.
INFARTOS CEREBRALES O TALAMICOS. TUMORES.

ABCESOS.
HIDROCEFALIA

Compromiso de funciones: Dienceflicas, mesenflicas, protuberanciales y bulbares. Dienceflicas: Etapa inicial: -Confusin o somnolencia -Respiracin Cheyne- Stokes -Pupilas pequeas de 1 a 3 mm y se contraen muy levemente a estmulos de luz. -Pocos movimientos oculares, responden a rotacin ceflica pasiva de un lado a otro. -Prueba oculovestibular con agua helada con movimiento conjugado completo lento hacia el lado irrigado. -Hemiparesia hemipleja contralateral, desarrollan resistencia tnica. -Signo de babinski es bilateral.

Dienceflicas: Etapa tarda: -Aumenta la resistencia tnica y aparece el reflejo de aprehensin. Mesenflicas: -Hiperventilacin y fluctuaciones de temperatura y puede aparecer diabetes inspida. -Pupilas intermedias de 3 a 5 mm. -Repuesta oculovestibular difcil de producir. -Trastorno motor rigidez bilateral.

Protuberanciales: -Respiracin superficial y rpida o apneusica. -Pupilas intermedia y no se expanden a la luz. -No hay repuesta oculovestibular. -Paciente flccido hallndose el signo de Babinski bilateral. Bulbares: -Respiracin irregular en frecuencia y en profundidad o respiracin de Biot. -Presin sangunea cae hasta que cesa la respiracin y llega a la muerte.

R. Oculomotores Normales

Sin Respuesta

repuesta oculovestibular

COMA POR LESIONES INFRATENTORIALES:

LESIONES COMPRESIVAS.
LESIONES DESTRUCTIVAS E ISQUMICAS.

Pupilas paraliticas en posicin intermedia o ligeramente midriticas.

Oftalmopleja nuclear o infranuclear. Signos motores anormales, bilaterales o asimtricos.

Coma Coma Coma Coma Coma Coma Coma

diabtico urmico heptico hipoosmolar e hiperosmolar hipercalcmico e hipocalcmico hipercpnico endocrino

Coma diabtico: causado por cetoacidosis. -Pupilas dilatadas con escasa reaccin a la luz. -Hiperventilacin que puede llegar a respiracin Kussmaul. -Hipotona de globos oculares. -Olor a manzana del aliento. -Taquicardia e hipotermia. -Gran glucosuria . -Hiperleucocitosis sangunea. -PH sanguneo bajo. Tambin se puede dar un coma hipoglucemico o un coma por hemorragia.

Se debe a un estado de acidosis por insuficiencia renal y es de presentacin lenta. -Pupilas mioticas. -Respiracin de Cheyne- Stokes o Kussmaul. -Bradicardia, aunque puede haber taquicardia -Lengua seca rojiza -HTA -Manifestaciones neurolgicas: convulsiones, asterixis, mioclonias multifocales, paresias y asimetras en reflejos y signos de Babinski bilateral. -Hipotermia. -Aliento ammoniacal. -Albuminuria con cilindros y hemates en el sedimento urinario. -Descenso de pH. Hacer diagnostico diferencial con el coma por encefalopata hipertensiva.

Se da por elevacin del amoniaco en sangre y en el encfalo. -Ictericia. -Trastornos de conductas o psquicos. -Signo de la rueda dentada. -Pupilas pequeas con reaccin a la luz. -Hiperventilacin. -Puede haber convulsiones. -Signo de Babinski. -Olor del aliento foetor heptico ( olor rancio).

Se da en diversas condiciones en las que se modifica el equilibrio electroltico. Causas: Deshidratacin Insuficiencia suprarrenal Nefropatas Este coma puede estar precedido o acompaado de ASTERIXIS , miclonas o convulsiones generalizadas.

Ocurre en pacientes diabticos o no diabticos con quemaduras graves. El paciente puede experimentar: Hiperglucemia intensa Cetonemia Cetonuria Caracterizado por una deshidratacin intensa debido a una poliuria, glucosuria . Pueden aadirse trastornos neurolgicos

En la hipercalcemia intensa sea por hiperparatiroidismo o como manifestacin neoplasia precedido de sntomas psquicos e ideas delirantes.

Se da en la hipocalcemia acompaada de irritabilidad y tetania.

Se encuentra relacionado con acidosis respiratoria (alteraciones acidobsicas) y con la hipoxia ( enfisema pulmonar ) . Sntomas: somnolencia progresiva , cianosis acentuada, aumento de anhdrido carbnico en sangre y disminucin del PH, edema de papila, asterixis y mioclonias.

Coma endocrino

Ocurre en la enfermedad de Addison, en el hipotiroidismo y en el mixedema.

EXAMEN FISICO GENERAL EXAMEN NEUROLOGICO

TENSIN ARETERIAL: Aumentada :

HEMORRAGIA CEREBRAL.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. NEFROPATIA CON COMA URMICO.

Disminuida: INTOXICACIN BARBITURICOS. HEMORRAGIA INTERNA.

SEPSIS POR GRAM NEGATIVOS.

 FRECUENCIA CARDIACA:
Aumentada : INSUFICIENCA VASCULAR CEREBRAL.

Disminuida :
HIPERTENSIN INTRACRANEAL SEPSIS INFARTO AL MIOCARDIO

 TEMPERATURA: Aumentada :

(comatoso y febril: infeccin)

NEUMONA. MENINGITIS BACTERIANA

Disminuida :
MENOR DE 31C

COMA ETILICO. HIPOGLICEMIA HIPOTIROIDISMO .

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA

OLOR:

OLOR VINOSO: COMA ETILCO.

OLOR MANZANAS: COMA DIABTICO.

OLOR URINOSO: COMA URMICO. FETOR HPATICO: COMA HPATICO. (OLOR RANCIO)

PIEL:
ICTERICIA: COMA HPATICO. PALIDEZ: HEMORRAGIA INTERNA. COLORACIN URINOSA: COMA URMICO.

EL EXAMEN NEUROLOGICO EN EL COMA REQUIERE EVALUAR CIERTOS PARAMETROS FUNDAMENTALES:

ESTADO DE CONCIENCIA. SIGNOS OCULARES.

RESPUESTA MOTORAS.
PATRN RESPIRATORIO.

MIDRIASIS: LESIONES DE LAS VAS PARASIMPTICAS. COMPRESIN DEL III PAR CRANEAL POR HERNIACIN DEL UNCUS . MIOSIS: LESIONES DE LAS VAS SIMPATICAS. LESIN HIPOTALAMICA , MEDULAR LATERAL O DEL GANGLIO ESTRELLADO. PUPILAS MITICAS: LESIONES PROTUBERANCIALES.

MIRADA: LESIONES SUPRATENTORIALES: MIRAN LA LESION. LESIONES INFRATENTORIALES: MIRAN SUS LESIONES PARTICAS. LESIN TALAMICA O MESENCEFALICA: HACIA ABAJO Y HACIA DENTRO.

FONDO DE OJO.
REFLEJOS: ojos de mueca y bamboleo ocular

MOVIMIENTOS ESPONTANOS: Movimientos espontneos generalizados son sugestivo de enfermedad metablica.

La postura de descerebracin: lesin de la parte alta del protuberancia, hipoglucemia, hipoxia intensa
La postura de descorticazin: lesiones de sustancia blanca capsula interna o tlamo. La postura diagonal: lesin supratentorial.

RESPIRACIN:
KUSSMAUL ACIDOSIS MTABOLICA

CHEYNE-STOKES: LESIN DE LOS GANGLIOS BASALES.

COMA MTABOLICOS.
COMAS TXICOS APNUSICA LESIN PROTUBERANCIAL BAJA POR INFARTO O HEMORRAGIA.

BIOT

LESIONES BULBARES.

SUPERFICIAL

CAUSAS TXICAS EXGENAS.

 ASEGURAR LA OXIGENACIN.

MANTENER LA CIRCULACIN.
SE PROCEDE A TOMA DE MUESTRA PARA DETERMINACIN TOXICOLOGICA. GARANTIZAR LA NUTRICIN CEREBRAL. DISMINUIR PRESIN INTRACRANEAL EN CASO QUE SE COMPRUEBE SU EXISTENCIA. TRATAMIENTOS DE ANTICONVULSIVOS:

OTRAS MEDIDAS:
RESTAURAR EQIULIBRIO ACIDOBASE. TRATAR HIPERTERMIA O HIPOTERMIA.

TTO DE LA SEPSIS.
PROTEGER OJOS POR ABRASIONES CORNEALES. PREVENIR BRONCOASPIRACIN.

SONDA NASOGASTRICA.

BUEN PRONOSTICO: 12-15 PUNTOS

PRONOSTICO MODERADO: 9-11 PUNTOS

PRONOSTICO GRAVE: 8 O MENOS PUNTOS

LESIN IRREVERSIBLE: 3 A 5 PUNTOS.

El anlisis qumico-toxicolgico de sangre y orina til en las personas con neumopata y trastornos Acidobsicos.
CT y la MRI til para causas de coma por hemorragias, tumores o la hidrocefalia. El electroencefalograma (EEG) es til en los estados confusionales metablicos o farmacoinducidos.

Encefalopata hipertensiva. Meningitis bacteriana aguda. Hidrocefalia aguda. Intoxicaciones: por alcohol y frmacos. Hemorragia epidural y subdural, contusin cerebral. Tumor enceflico. Absceso enceflico.