Noradrenalina

• Agonista α-adrenérgico • Aumenta Débito Urinário

• Vasoconstrição → ↑ PAM
• Pode melhorar a
• ↑ RVP, sem alt FC, DC e oxigenação tecidual
POAP (↓ lactato)

• Boa associação com

dobutamina • Se optado pelo uso: que
seja iniciado
• Dose: 0,01 a 3,3 precocemente e como 1ª
mcg/kg/min escolha
 Fenilefrina
• Agonista α1-adrenérgico • Poucos estudos limitam
seu uso
• Gera gde estímulo vagal
por ↑ PA (Taquiarritmias)
• Boa escolha se
• Ação rápida taquiarritmias limitam o
uso de DVA
• Curta duração

• Discreta ↓ FC • 0,5 a 8 mcg/kg/min

 Epinefrina
• Para pacientes não respondedores a volume e
outras catecolaminas

• Aumenta: PAM, DC, FC e RVP

• ↓ Fluxo sg esplâncnico: ↑ lactato e consumo de

O2 transitoriamente
 Esteróides
• Up-regulation de • Uso > 5d : ↑ PAM e RVP
receptores
simpáticos,SRAA e • Diminue tempo de uso de
mediadores intracelulares DVA pois potencializa
este
• Bloqueia NOS
• Teste do ACTH
• ↑ síntese de
catecolaminas, inibe • 200 a 300mg/dia
recaptação e hidrocortisona: melhora
metabolismo das prognóstico e mortalidade
mesmas em UTI
 Vasopressina
• Hormônio hipotalâmico, • Pode ser usado em
↓ relat no choque séptico choque séptico refratário
a DVA
• Secretado quando
↓ volume sangue, • 0,01 a 0,04UI/min
↓volume intravascular e
↑
osmolaridade sérica • Cuidado com
hipoperfusão esplâncnica
• Aumenta resposta do mm
liso às catecolaminas e é • Não há dados quanto ao
vasoconstritor direto prognóstico ou EC a
longo prazo
• Bloqueia NOS e canais
de K
 Complicações Gerais
• Taquicardia

• Taquiarritmias

• SCA

• ↓ DC

• Necrose de extremidades

• LAMGD, íleo, mal absorção, isquemia mesentérica

(SDMOS)
 Terapia Inotrópica
• Choque séptico: • Disfunção Miocárdica:
Estado
hiperdinâmico + – ↓ FE, dilatação VE, alt
Frank-Starling, disfunção
diastólica
PA n/↓ + – Edema, alt Ca celular, alt
sinalização intracelular
n/↑ DC + – Citocinas deprimem fç
miocárdica

↓ RVP
 Terapia Inotrópica
• A medida invasiva é • Entretanto, não existem
indicada devido a evidências de que alto DC
complexidade da e alta disponibilidade de O2
disfunção cardíaca e aos mudem prognóstico
múltiplos objetivos
terapêuticos
• Paramêtro: SvO2
• Paramêtros: Lactato – Pouca correlação com
– Não reflete DC, mas se
necessariamente a baixo→↓Disp O2
disponibilidade de O2
 Terapia Inotrópica
• Tonometria gástrica e PaCO2 sublingual são
bons preditores clínicos → Bom guia?

• Quando pensar na terapia inotrópica:

– manter DC, SvO2 e DU em níveis adequados

Estabelecer METAS,
com revaliação frequente!
 Isoproterenol
• Agonista adrenérgico β1 e 2

• Se DC < 2 l / min / m2:

– ↑ DC sem ↓ PA
– ↑ FC

• DC normal:
– ↓ PA (β2)
– Taquicardia → SCA
 Dopamina

• Aumenta DC entre 4 e 44% (VE>>>VD)

• Aumenta, entretanto, FC em 15%

• Dose ótima: 3-12 mcg/kg/min

• Atenção: lentifica fluxo sg mesentérico

 Dobutamina

• Mistura racêmica de dois isômeros

– Isômero D: β1/2 adrenérgico
– Isômero L: β1-α1 adrenérg.
– β1 rege efeito inotrópico → ↑ perfusão órgãos

• 2-28mcg/kg/min: ↑ DC 12 a 61%, mas ↑ FC em 9-

23%

• 5-12mcg/kg/min: ↑ DC 23-58%
 Epinefrina

• Alfa e beta adrenérgico; em doses baixas o efeito

beta predomina (0,1 - 0,5 mcg/kg/min)

• Grande aumento do DC

• Aumenta acidose lática

• Atenção: gera alteração da irrigação mesentérica

 Noradrenalina

• Alfa e beta adrenérgico; o efeito alfa adrenérgico

predomina

• aumento modesto no DC

• Aumenta o trabalho cardíaco dos ventrículos

 Associações

• Dopa+nora: se dopa sozinha não ↑ DC

• Nora+dobuta: para manter PAM, DC e Perfusão
mesentérica adequados
• Epinefrina: apesar de ser o melhor para ↑ DC,
gera piora da acidose lática e da perfusão regional
• Nora: melhor que dopamina; gera menos
taquicardia e pode melhorar perfusão regional
 Inibidores da Fosfodiesterase

• Vasodilatadores com longa meia-vida

• Pode gerar hipotensão prolongada

• Estudos pequenos e com muitos fatores de

confusão
 Complicações
• Taquicardia e taquiarritmias, especialmente se
hipovolêmicos

• SCA

• Necrose miocárdica não relacionada com aterosclerose

• Hipotensão

• Inotrópicos com ação vasopressora: desbalanço de

perfusão regional, especialmente esplâncnica
 Príncipios Básicos
• Ressucitação vigorosa • PVC, PAOP
e precoce

• Eco
• UTI

• Alvos: PA, FC, DU,

• PAM por punção se perfusão de pele,
choque estado mental, lactato,
SvO2
 Ressucitação com Flúidos

• Passo inicial (1B) • Hb 8-10 md /dl (4C)

• Cristalóides isotônicos – Se SvO2 ↓, ↓ DC,
são equiparáveis aos acidose lática, ΔPCO2
colóides isoncóticos gástrico-arterial alto,
(2B) dça cardíaca ou
• Monitorização invasiva pulmonar: Hb>8
se não responder à
ressucitação inicial,
edema pulmonar (3D)
 Terapia Vassopressora
• Dopamina ou
noradrenalina (1C)
• Garantir ressucitação
volêmica adequada (1C)
• Se taquiarritmias,
considerar fenilefrina (2D)
• Considerar epinefrina se
hipotensão refratária (2D)
• Dopamina para manter fç
renal não é recomendado
(3B)
• Hipotensos refratários podem
se beneficiar com esteróides
(4C)
• Hipotensos refratários podem
se beneficiar com
vasopressina 24hs após início
de DVA (5D)
 Terapia Inotrópica
• Usar Dobutamina se (1C): • Associar dobutamina e
– ↓ DC e/ou noradrenalina pode ser uma
– ↓ SvO2 e boa solução para manter DC
e PAM em níveis alvo (3C)
– Boa PAM após
ressucitação
• Se uso de vasopressor e
– Causa Hipotensão e
taquicardia se hipoperfusão tecidual, usar
hipovolêmia ou baixa dobutamina, mas não elevar
pressão de enchimento demais DC (2B)