Clasificacin de las enfermedades Cerebrovasculares

Sociedad Iberoamericana de el estilo de subttulo del Haga clic para modificar Enfermedades Cerebrovasculares patrn

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C V a E n s ca la ri e e d m n oa i r C c e a ib V c i d E if a e s d a d l e C ci o S
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 5/1/12

National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Oxfordshire Community Project (OCSP)
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Nomenclatura de las enfermedades cerebrovaculares

Stroke

Enfermedad Cerebrovascular

Todo trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o mas vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patolgico.

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Ictus

Representa de forma gentica un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea. Ictus: trmino latino

golpe
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La EVC se puede presentar como isquemia o hemorragia. Isquemia: se produce por la disminucin del aporte sanguneo total (isquemia global) o parcial (isquemia focal).

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Segn la duracin del proceso isqumico focal se presentara como accidente isqumico transitorio (AIT) o como infarto cerebral en funcin de que se revierta o no antes de 24 hrs.

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Hemorragia: Presencia de sangre en el parnquima, el interior de los ventrculos cerebrales (hemorragia cerebral) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).

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Isquemia cerebral Global: disminucin del flujo sanguneo cerebral en todo el encfalo, simultanea, debido a una hipotensin arterial marcada. Afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, asociada o no a una lesin dl tronco del encfalo y/o cerebelo. Causas mas frecuentes: paro cardiaco y ciruga con circulacin extracorprea, cualquier cuadro de shock prolongado lo puede provocar. Consecuencia clnicas: dficit cognitivo 5/1/12 leve (memoria, atencin) hasta estado

En el punto de vista anatomopatolgico hay dos tipos de infartos: IC plido: en zona distal a una oclusin arterial persistente. En zonas con flujo sanguneo, por ejemplo el borde del infarto, se observa resencia leucocitaria. Posteriormente los macrfagos ocupan la zona y los productos necrticos se eliminan durante meses.

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IC hemorrgico: Presenta una importante concentracin de eritrocitos dentro de la zona infartada. Las placa petequiales predominan en la sustancia gris, dada su mayor vascularizacin relativa. Frecuentemente asociada a infartos de mecanismo emblico.

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Clasificacin de la EVC
La III Clasificacin de Enfermedades Cerebrovasculares por NINDS en 1990 tiene como finalidad de forma precisa los tipos de EVC, as como diversos aspectos etiolgicos, patognicos y diagnsticos. Segn esta existen diversas formas de presentacin clnica.

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Pero nos enfocaremos en dos tipos bsicos: EVC asintomtica: La que todava no ha dado sntomas cerebrales o retinianos pero ha demostrado algn dao vascular demostrable. Ej. Estenosis carotidea asintomtica. Con las tcnicas de neuro-imgenes cada vez es mas frecuente el hallazgo casual de infartos cerebrales silientes.
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EVC sintomticas: se expresa clnicamente y abarca: Disfuncin cerebral focal

Ictus progresivo o en evolucin Ictus con tendencia a la mejora

Demencia vascular Encefalopata hipertensiva

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Disfuncin cerebral Focal

Engloba a los AIT de cualquier localizacin y los ictus isqumicos o hemorrgicos Estos ltimos abarcan 2 tipos: Hemorragia cerebral y Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia asociada a malformaciones arterio-venosas. (que NINDS considera como un grupo 5/1/12 independiente)

La disfuncin cerebral focal se podr manifestar como AIT o ictus. Los ictus pueden ser: Progresivo o en evolucin: Dficit inicial evoluciona al empeoramiento por aumento en la intensidad o adicin de nuevos signos y sntomas.

Ictus deteriorante: debido a deterioro por complicaciones sistemticas

Con tendencia a la mejora: Tienden a remitir, y a las tres semanas de inicio de los sntomas la recuperacin del dficit focal neurolgico es igual o superior al 80% del 5/1/12 total inicial.

Estable: se mantiene en un periodo de 24 hrs para los ictus carotideos y de 72 hrs para los vertebro-basilares.

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Demencia vascular: Deterioro cognitivo secundario a enfermedad cerebrovascular de cualquier etiologa y forma de presentacin. Encefalopata hipertensiva: Unida a HTA con TA diastlica > 140 mmHg, con cefalea, Sx confusional y disminucin del nivel de conciencia, puede asociar convulsiones y dficit neurolgico focal.

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Isquemia Cerebral o EVC isqumica.

Global y Focal La global ya fue analizada previamente La segunda se presentar con AIT o infarto cerebral.

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Episodio isqumico focal de duracin inferior a las 24 hrs. De forma caracterstica es irreversible y no hay dficit neurolgico permanente tras su finalizacin. Generalmente duran entre 2 y 15 min en pocas ocasiones la hora de duracin Suelen ser de comienzo rpido ( - de 5 min generalmente de 2 min)
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Ataque isquemico transitorio (AIT)

Los episodios fugaces con duracin de segundos probablemente no son AIT. Los AIT se clasifican segn los sntomas y localizacin tpogrfica. Retinianos (amaurosis fugax) Hemisfricos cerebrales De cerebelo Troncoenceflica

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Amaurosis Fugax: prdida de visin monocular transitoria, dura minutos, por un mbolo de origen carotdeo o cardiaco. Si se manifiesta con signos o sntomas que revelan una disfunsin cerebral se trata de una forma hemisfrica cerebral. Segn el territorio vascular afectado son: Carotideos Vertebro-basilares
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Cuando los sntomas no los permiten

Carotideo

Disfuncin motora de las extremidades y/o hemicara contralateral. Prdida de visin en el ojo ipsilateral (amaurosis fugax) o en hemicampos ipsilaterales homnimos ( hemianopsia homnima) Sntomas sensitivos del hemicuerpo y/o hemicara contralateral.
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Afasia, si el hemisferio afectado es

Vertebrobasilar

Disfuncin motora de cualquier com binacion de miembros superiores y hemicara , izquierda y/o derecha. Sntomas sensitivos que afectan al lado izquierdo, derecho o ambos Prdida de visin en uno o ambos campos homnimos Presencia de dos o ms de: disartria, disfagia, diplopia, vrtigo y ataxia.

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Infarto cerebral o Ictus isqumico

Se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada como para producir rea de necrosis tisular. Convencionalmente cuando el dficit neurolgico tiene una duracin superior a 24 hrs.

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Mecanismos de infarto Cerebral

Trombtico: Existe una estenosis u oclusin de una arteria cerebral intra o extracraneal. Ocurre cuando un trombo crece sobre una placa ateroesclertica u otra lesin vascular. Puede ser precipitado por un estado hipercoagulable.

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Emblico: Oclusin de una artria por un mbolo distal a un punto dond exista un adecuado flujo colateral. Puede ser: Artero-arterial (se desprende un trombo de la pared arterial e impacta distalmente) Cardiaco o paradjico ( procedente de la circulacin venosa pasa al lado izquierdo a travs de una comunicacin derecha-izquierda)
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Hemodinmico: Cuando la perfusin global esta criticamente disminuida, debido a una hipotensin arterial importante, y el flujo compensatorio colateral es insuficiente. Habitualmente son entre la arteria cerebral media y la anterior, entre la cerebral media y la posterior y los territorios superficial y profundo de la misma arteria.

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Para detectarlos bien previamente se deber realizar anamnesis, exploracin fsica, estudio de neuroimagen, EGG, Doopler de troncos sprapticos y transcraneal, etc.

Categoras clnicas o subtipos etiolgicos de infarto cerebral

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Infarto aterotrombtico: de origen cortical o subcortical

Ateroesclerosis con estenosis: estenosis mayor del 50% en las arterias cerebral es extracraneales correspondientes con la clnica o intracraneales de gran calibre en ausencia de otra etiologa. Ateroesclerosis sin estenosis: estenosis arterial meno del 50% en las arterias antes dichas y al menos dos siguientes factores de riesgo: edad mayor de 50 aos, HTA DM, tabaquismo o hipercolesterolemia.

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Infarto cerebral cardioemblico

Se produce como consecuencia de la oclusin de una arteria por un mbolo de origen cardiaco. Tamao medio o grande, topografa habitualmente cortical con incio de los sntomas en vigilia.

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Infarto lacunar medial o enfermedad oclusiva de pequeo vaso

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Existen otros muchos sndromes lacunares descritos: Hemicorea Hemibalismo Hemidistona Sndrome cerebro-piramidal Ataxia crural pura

a) b) c) d) e) f)

Sndrome de la encrucijada 5/1/12

l de s % 20 rale 15 reb l de s ce ta o en fart res e in p Re al d 5/1/12 tot

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Incidencia

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Causas principales

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Causas menos frecuentes

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Infartos de causa habitual

ecto corr s u n p u ed e , tra o se que a n los pos g gru s en a etiolo uello tico l e los Aq no d s g n a ni ng u dia ibir s c r es ad rior ante

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Afecciones comunes

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Infartos de origen indeterminado

So n infa gra nde rtos d e ta , de sub cort loca ma caro ical , af lizaci o med tide ecta io n co oo n al rtic ver teb al o terr rob asil itorio ar

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En los que se ha descartado que pertenezcan a ninguno de los 4 grupos anteriores

Se incluyen a los casos en los que coexista mas de una posible etiologa Frecuencia: estaria en un intervalo de 8-30%

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gn s se gn o si a s y z a ci n tom al i Sn l oc la

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Arteria cartida interna

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Cuadro neurolgico

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Arteria cerebral media

OR IG EN :

Co ar mie ter nz ia a ca en rt ida la int bifu ern rc a. ac i n

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de

la

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Oclusiones

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Si el cogulo ocluyente se rompe y migra distalmente, se pueden ocluir ramas y producirse sndromes parciales en funcin de la zona daada

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Arteria cerebral anterior

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Puede acompaarse de: Paresia Apraxia (de la marcha) Apata Desviacin culo-ceflica Trastornos del comportamiento Paratona colateral Reflejos de liberacin frontal

a) b) c) d) e) f)

g) 5/1/12

Sistema vertebrobasilar

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Singularizamos 3 grandes vasos:

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Arteria basilar

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Vrtigo: sntoma prominente

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Arteria cerebral posterior

Arteria basilar finaliza en dos arterias cerebrales posteriores.

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Otras complicaciones

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Ambas arterias cerebrales ocluidas= ceguera cortical y alteraciones del

Clasificacin del infarto cerebral (localizacin) segn Oxfordshire Community Stroke Project
TACI (Total Anterior Cerebral Infartction, infarto completo de la circulacin superior): 15% de infartos cerebrales.

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PACI (Partial Anterior Cerebral Infactation, infartcion parcial de la circulacin anterior): 35%. Sus causas mas frecuentes son el cardioembolismo y aterosclerosis. LACI (Lacunar infarction, infarto lacunar): La frecuencia es de 25 %. Causa mas comn= Lipohialinosis asociada a hipertensin arterial as como microateromas.

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POCI (Posterior Circulation Infarction, infarto de la circulacin posterior): 25%. Causas= Aterosclerosis.

Cerebro

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ICTUS HEMORRAGICO ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRGICA

Hemorragia cerebral (incluimos la hemorragia ventricular y la secundaria a malformacin arteriovenosa)

Extravasacin de sangre dentro del encfalo, secundaria a la rotura de un transverso. Representa del 10 a 20% de todo el ictus. En
cuant o a su locali zaci n Hemorragia subaracnoidea

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*Hemorragia cerebral

Vertido hemtico que se produce en el interior del cerebro

Parenquimatosa Correlacin hemtica producida por una rotura vascular producida en el parnquima enceflico.

Ventricular Coleccin de sangre en el interior de los ventrculos cerebrales. Originada en el espacio subaracnoideo o en el parnquima, extendindose al

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Primaria: cuando el sangrado se localiza en el sistema ventricular solamente

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Lobar

Segn la topografa, podemos clasificar la hemorragia cerebral en:

Profunda (ganglios basales, capsular o subtalmico) Tronco enceflica Cerebelosa

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Hemorragia subaracnoidea

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Cuadro clnico

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Dx

De hemorragia subaracnoidea mediante TC craneal Puede realizarse una puncin lumbar si la TC es negativa

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DEMENCIA VASCULAR

Es la demencia secundaria a las lesiones cerebrales causadas por enfermedad vascular 10-20% frecuencia

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C. clnico: Deterioro intelectual Historia de alteracin de la marcha y cadas frecuentes Signos de focalidad en la exploracin neurolgica Predominio de dficit cognitivo subcortical Presencia de factores de riesgo vascular

a) b)

c)

d)

e)

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ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

En pacientes con historia de HTA cronica mal comportada mayor a 140 mm Hg (diastlica) Cefalea Sndrome confusional Disminucin de la conciencia Asociarse a crisis epilpticas y signos 5/1/12 focales neurolgicos

Signos frecuentes: Papiledema y hemorragias retinianas.

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