Claudia de la Fuente Laura Gmez Omar Rivera

Consideraciones tericas
La mayora de las personas suicidas son depresivas. El suicidio comparte muchas de las caractersticas del acting out En 1914 Freud escribe su conocido trabajo titulado Recuerdo, repeticin y elaboracin. All aparece descrito por primera vez un nuevo concepto psicoanaltico denominado agieren y que fuera traducido al ingls como acting out.

Aparece como un empuje a repetir el pasado infantil en acto, sin recordarlo. Es decir sin tener consciencia de los motivos de dicho acto. Las personas depresivas no son las nicas o ms proclives a un suicidio. La angustia representa el papel principal. Ej. Paciente alucinaciones imperativas

Tales voces son casi invariablemente las voces del supery. Las personas que sufren estas alucinaciones tienen ms riesgo de suicidio. Los pacientes esquizofrnicos pueden padecer una variedad de angustias. (Paranoide y homosexual). Los cambios cognoscitivos debido a su estado pueden atemorizarlos tanto que intenten suicidarse.

Estos tipos de angustia con frecuencia son ms letales que la depresin En pacientes con graves disociaciones se puede confundir depresin con desesperacin. Factor a tomar en cuenta es concepto de muerte del individuo Para los Pxs con gran oralidad la muerte es una forma de sueo. Al despertar los problemas estarn resueltos.

Generalmente ingerirn toxinas. Pastillas para dormir. La disponibilidad de los instrumentos de suicidio y los factores culturales, representan un papel en el mtodo que se elija. Mujeres: Va oral / Hombres: Pistolas y cuchillos Parece ser que los mtodos indoloros son los preferidos. La mayora de la gente no gusta del pensamiento de causarse dolor fsico

 1. 2.

En la anamnesis (reminiscencia) de la sesin inicial existen 2 factores cruciales Historia familiar con respecto al suicidio (ej. Familias con tendencia a suicidarse) Otros actos de acting out violento (ej. Historial de haber matado mascotas caseras.)

1 Factor o situacin precipitante (Depresin o angustia)

Frecuentemente el suicidio se relaciona con la depresin. Sin embargo la angustia puede ser otro factor importante. (suicidios ms violentos, en especial angustia psictica) Segn Lewin, el deseo de morir es un deseo oral de dormir sin preocupaciones. Estos deseos orales van en compaa de una hostilidad en personas con poca fuerza yoica y un supery severo.

Los impulsos pueden estar relacionados con expiar un delito real o imaginario, deseo de venganza, deseo de reunirse con un cercano difunto, el deseo de forzar el amor de las otras personas. Aunque la depresin es comn en la mayora de los casos, las motivaciones no siempre siguen el mismo patrn.

2 Contenido, precisin y primitivismo de las fantasas y planes.

Si existen sospechas de fantasas, el terapeuta debe insistir en la expresin de ellas. Ya que puede tener un efecto catrtico. Aclarar las nociones irreales sobre la muerte A partir de estas fantasas descubrir en contra de quien se intenta inconscientemente la agresin. Comprender con cual introyecto temprano se relaciona la figura contempornea, que provee desilusin, engao y otros ataques

Los sentimientos transferenciales, que son la hostilidad al terapeuta, deben ser identificados e interpretados, ya que son responsables de ideas suicidas. Entre ms primitivas las fantasas ms riesgo de suicidio. Personas que consideran la automutilacin muestran falta de control de impulsos. El primitivismo de la fantasa se correlaciona con el primitivismo de la estructura de personalidad y la gravedad de los problemas de control de impulsos.

3 Intentos y planes previos

El criterio ms importante es un serio intento previo. Shneidman y Farberow: Las ms exitosas victimas de suicidio previamente lo han intentado o amenazado con ello. Intento serio = aquellos en los cuales el paciente ha tenido una alta probabilidad de morir y fue descubierto o sobrevivi.

Alguien que toma pastillas o se corta de manera superficial, tiene ms naturaleza de una afirmacin; sin embargo no se debe ignorar. Entre ms preciso sea el plan de suicidio (instrucciones detalladas, escenario especfico, tiempo, etc.) mayor ser el riesgo. La ausencia de planes no es razn para ignorar las tendencias suicidas.

4 Historia familiar de intentos suicidas o depresin.

Es ominosa una historia familiar de suicidio o de violentos acting out, en especial en la infancia. Ej. Personas que mataron mascotas o lastimaron a sus compaeros de juego de nios. La intraagresin y la agresin con otros parece correlacionarse. El comn denominador es un alto nivel de agresin y bajo control de impulsos.

5 Si el paciente es agudamente suicida, abandonar la neutralidad teraputica

Tranquilizar al paciente. Hacerlo que se de cuenta de que existen otras opciones disponibles aparte de autodestruirse. Asegurarle la disponibilidad 24 hrs. Informar la situacin a los miembros de la familia. Si es posible, con el permiso del Px. Informacin sobre lneas telefnicas y servicio de atencin en crisis en la comunidad por si no puede encontrar al terapeuta.

6 Trabajar con la visin tnel

Importante mostrarle que existen otras opciones, y no slo esa solucin en particular.

7 Convenir por una demora y usar otras variables involucradas en el acting out.

Ejemplo: Alguien llama a una lnea de urgencia y dice: estoy sentado a la orilla de la ventana y estoy a punto de saltar. La sugerencia sera: Mire, no hay nada que pueda hacer si desea saltar, nadie se lo impedir. Por otro lado nadie le impedir que lo haga maana. Le sugiero que lo posponga un poco y venga con nosotros para discutirlo. Si despus desea hacerlo es su decisin.

Por tales medios uno no solo puede obtener el aplazamiento crucial, sino que tambin tiene la oportunidad de intervenir. Frecuentemente la demora es suficiente para retirar el peligro principal. Al interferir en el sentimiento de omnipotencia del paciente, se ha logrado conseguir una meta importante.

8 Trabajar con los factores pertenecientes a la depresin o pnico.

Identificar y trabajar con los siguientes factores: Problemas de autoestima, supery severo, intraagresin, prdida, desilusin, engao, hambre de estmulos, dependencia de nutrimentos narcisistas externos, negacin, perturbacin en las relaciones objetales.

9 Involucrar dentro de la situacin a los otros significativos: recursos de la comunidad

Si existe un alto riesgo: llamar a un familiar al consultorio y hacer que ste acompae al paciente a casa. Abandonar temporalmente la neutralidad y llevarlo uno mismo a casa u hospital. Shneidman: Dado que el suicidio es una crisis didica altamente cargada el terapeuta debe considerar el trabajo con el otro significativo en la vida del paciente. Ej. Padre, cnyuge o amante homosexual.

Recursos de la comunidad: Lneas telefnicas de atencin en crisis, centros de urgencia. Recomendable usar los sistemas familiares y sociales, lo mismo que terapia grupal breve como complemento a la relacin didica.

10 Frmacos y hospitalizacin
Es recomendable llevar un vnculo con el mdico general o internista, para el caso de que se realice un agudo intento de suicidio. Farmacoterapia y en muy raro caso la terapia electroconvulsiva.

Conclusiones
Cuando se trabaja con pacientes suicidas, se tiene que recordar que an existen muchas variables que no se controlan del todo. Se tienen que aceptar algunas prdidas.