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10.0
10 • 4.79 million patients1; estimated 10
Patients in US (millions)
million in 20372
8 • Incidence: about 550,000 new cases
each year1
6 4.8 • Prevalence is 2% in persons aged 40
3.5 to 59 years, progressively increasing
4 to 10% for those aged 70 years and
older3
2 • Sudden cardiac death is 6 to 9 times
higher in the heart failure population1
0
1991 2001 2037
Year
1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001.
2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270–275.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.
Insuficiência Cardíaca
(incidência nos EUA)
6 4.8
4
3.5
0
1991 2001 2037
1. American Heart Association; 1997 Heart and Stroke Statistical Update
2. American Cancer Society; Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex for All Site, United States, 1996
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Prevalência
(Framingham)
15
10
%
0
50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89
Idade (anos)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
– Crónica
– Aguda:
• Alteração da função cardíaca início rápido de sinais e
sintomas de IC.
• Situação grave, muitas vezes fatal, exige tratamento urgente.
• Disfunção sistólica ou diastólica, perturbações graves do ritmo
cardíaco ou das condições de carga (preload ou afterload).
• Pode ser a 1ª manifestação de doença cardíaca ou, mais
frequente/, constituir uma descompensação aguda de uma
Insuficiência Cardíaca Crónica
Classificação da Insuf. Cardíaca Aguda
European Society of Cardiology 2005
• ICA hipertensiva: IC com valores anormalmente elevados da pressão arterial e uma FVE
sistólica relativamente bem preservada.
“Esquerda” “Direita”
Insuficiência Cardíaca
↑ impedância
↓ Débito Cardíaco
Peripheral Vasoconstriction
Myocardial Toxicity Hemodynamic Alterations
Remodeling and
Progressive
Worsening of
LV Function Heart Failure Symptoms
Morbidity and Mortality
Remodeling and
Progressive
Worsening of
LV Function Heart Failure Symptoms
Morbidity and Mortality
1. Mecanismo de Frank-Starling
3. Alterações neuro-hormonais
c) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
g) Peptideos natriuréticos
↑ FC
↑actividade simpatico-adrenérgica
↑ inotropismo
( e ↓ parassimpático )
A longo prazo:
- vasoconstricão (inicialmente benéfica) → ↑ afterload
- ↓ do nº de receptores β cardíacos, e ↓ da sensibilidade desses
receptores à acção das catecolaminas (downregulation)
1. Alterações neuro-hormonais
a) Sistema Nervoso Simpático e catecolaminas circulantes
1. Alterações neuro-hormonais
b) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
1. Alterações neuro-hormonais
b) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Angiotensinogénio
Angiotensina I AT1
renina
Angiotensina II
ECA
Aldosterona AT2
Tosse, • Vasodilatação
Fragmentos • Antiproliferação
Angioedema ↑ Bradicinina inactivos
Beneficíos ? (cininas)
Acção da Angiotensina II (AII) ao nível dos receptores
AT 1 AT 2
Vasoconstrição Vasodilatação
Produção de Aldosterona Inibe Hypertrofia
↑ stress oxidativo Antiproliferação
Libertação de vasopressina Apoptose
Activação do SNS Antidiurese / antinatriurese
Inibe a libertação de renina Promove libertação de renina
Reabsorção renal Na+ & H2O Produção de Bradicinina
Proliferação e crescimento celular Libertação de NO
Hipertrofia CV
↑ expressão PAI-1
Siragy H. Am J Cardiol. 1999;84:3S-8S.
Angiotensina II → papel central na lesão em orgãos-alvo
AVC
Aterosclerose*
Vasoconstrição
Hipertrofia Vascular Hipertensão
Disfunção Endotelial
A II AT1
Hipertrofia VE
receptor Fibrose Insuf. Cardíaca DEATH
Remodelagem EAM
Apoptose
↓ TFG
↑ Proteinuria Insuf. Renal
↑ Libertação Aldosterona
Glomeruloesclerose
* dados pré-clínicos
AVC = Acidente Vascular Cerebral; VE = Ventriculo Esq.; EAM = Enfarte Agudo do Miocárdio; TFG = Taxa Filtração
Glomerular
Adaptado de: Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008; Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37−S44; Daugherty A et al
J Clin Invest 2000; 105(11): 1605−1612; Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19−S24; Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998;
3: 125−130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research
Laboratories 1999: 1682−1704; Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34−40; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179−188.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Possibilidades de bloqueio farmacológico
Angiotensina I
i ECA AT1
renina
Angiotensina II ARA II
ECA
Aldosterona AT2
Tosse, • Vasodilatação
Fragmentos • Antiproliferação
Angioedema ↑ Bradicinina inactivos
Beneficíos ? (cininas)
2. Alterações neuro-hormonais
c) Sistema Arginina-Vasopressina (Horm. Anti-Diurética)
↓ Débito Cardíaco
• Barorreceptores arteriais e AE
• ↑ Angiotensina II
Sinais e sintomas
congestivos
2. Alterações neuro-hormonais
d) Peptídeos natriuréticos
Peptídeos natriuréticos:
• tipo A (ANP)
• B (BNP)
• C (CNP)
• D (DNP)
• ...
• nesiritide (h-NP, recombinante)
Libertação de peptídeos natriuréticos induzida pelo ↑ tensão / distensão
das cavidades cardíacas
ANP BNP
• Vasodilatação
• ↑ eliminação renal de Na+
2. Alterações neuro-hormonais
d) Peptídeos natriuréticos
ANP
2. Alterações neuro-hormonais
d) Peptídeos natriuréticos
BNP
BNP study
Valor prognóstico do BNP na IC
Val-HeFT study
2. Alterações neuro-hormonais
e) Endotelina
3. Remodelagem
coração
Alteração da forma
vasos
Remodelagem
Insuficiência Cardíaca
Diagnóstico
(European Society of Cardiology)
Critérios essenciais
→ sintomas ou sinais típicos de Insuficiência Cardíaca (em repouso
ou esforço).
→ evidência objectiva de disfunção cardíaca (em repouso)
“Esquerda” “Direita”
Insuficiência Cardíaca
Classificação funcional
(New York Heart Association)
Estadios evolutivos
(American College of Cardiology / American Heart Association)
Stress Oxidativo /
Lesão de orgãos-alvo
/ Disfunção endotelial
Disfunção Disfunção
Vascular orgânica
terminal
Factores risco
Diabetes, hipertensão Morte
Diagnóstico laboratorial
Análises
→ Hemograma, função renal e electrólitos, função hepática e estudo
da coagulação, glicemia, lipídeos, hormonas tiroideias, sumária de urina.
→ Níveis plasmáticos de fármacos (ex: digoxina)
→ Gasometria
→ BNP (ou NT-proBNP)
Ecocardiograma
Objectivos do tratamento
→ Identificação e correcção da causa da Insuf. Cardíaca
Objectivos do tratamento
Tratamento
→ Actividade física
→ Alterações dietéticas (sobretudo ↓ Na+, ↑K+)
→ Fármacos
• Diuréticos (furosemida, atg. aldosterona)
• Vasodilatadores (iECA’s ARA II, nitratos, nesiritide)
• Inotrópicos + (digitálicos, aminas simpaticomiméticas,
levosimendan)
• Bloqueadores-β adrenérgicos
• Outros (hipocoagulação, etc.)
0.7
Placebo
0.6
Probability 0.5
p< 0.001
of 0.4 p< 0.002
Death
0.3
Enalapril
0.2
0.1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CONSENSUS
N Engl J Med 1987;316:1429 Months
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Possibilidades de bloqueio farmacológico
Angiotensina I
i ECA AT1
renina
Angiotensina II ARA II
ECA
Aldosterona AT2
Tosse, • Vasodilatação
Fragmentos • Antiproliferação
Angioedema ↑ Bradicinina inactivos
Beneficíos ? (cininas)
ßAdrenergic Blockers
1.0
Carvedilol
(n=696)
0.9
0.7 Risk reduction = 65%
III HF
0.6
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days
US Carvedilol HF
NEJM 1996; 334: 134955
Spironolactone 1.0
Annual Mortality
Aldactone 18%; Placebo 23%
0.9
Survival 0.8
0.7 Aldactone
N = 1663 0.6
NYHA IIIIV p < 0.0001
Mean followup 2 y
0.5
40
Mortality
% 30
Placebo
20 n=3403 p = 0.8
N=6800
NYHA IIIII 10 Digoxin
n=3397
0
DIG 0 12 24 36 48
N Engl J Med 1997;336:525 Months
Insuf. Cardíaca Aguda
Factor
precipitante
Quadro
hemodinâmico
Causa
Factores que podem precipitar uma descompensação da
Insuficiência Cardíaca
(com aparecimento ou agravamento dos sintomas)
Inotrópicos + ++ ±
Diuréticos + (EV) ±
Bloq.-beta - ++
Atg. SRAA ± ++
Nitratos + ±
Insuficiência Cardíaca
Em conclusão:
Em conclusão:
→ Mecanismos de compensação:
mecanismo Frank-Starling
sistemas neurohormonais
remodelagem
Em conclusão:
Em conclusão: