INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

AGOSTO 2011
JUAN CARLOS MARTINEZ CASARRUBIAS

Factores que favorecen la aparicin de Interacciones Medicamentosas

FACTORES DE RIESGO
Polifarmacia Ancianos Insuficiencia renal y heptica Automedicacin
Medicamentos de venta libre Productos herbales Suplementos nutricionales

Polimorfismos genticos
1. 2. Prevention of fooddrug interactions with special emphasis on older adults. Beverly J. McCabe. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2004, 7:2126. Sorensen JM. Herb-drug, food-drug, nutrient-drug, and drug-drug interactions:mechanisms involved and their medical implications. J Altern. Complement Med 2002; 8:293308.

Mecanismos de Produccin de las Interacciones Medicamentosas

De carcter Farmacutico (incompatibilidades fsico-qumicas) Farmacocinticas (ADME)
Absorcin (Quelacin, PH gastrointestinal, modificaciones en la movilidad gastrointestinal, destruccin de la flora bacteriana, cambios en el , metabolismo inicial) Distribucin (Desplazamiento de la unin a protenas plasmticas, limitacin de la entrada del frmaco en su biofase por transporte activo ) Metabolismo (Induccin enzimtica, inhibicin enzimtica) Eliminacin (Biliar, Renal)

Farmacodinmicas

El paciente geritrico tiene caractersticas propias que dificultan su manejo farmacoteraputico. Por un lado es usual que presenten ms de una enfermedad, lo que obliga a la imposicin de esquemas de tratamientos con ms de un frmaco, llegando en no pocas ocasiones a la polifarmacia (uso de 5 o ms frmacos simultneamente), siendo las IMP una de sus consecuencias; por otra parte, el deterioro fisiolgico asociado a la edad, hace al organismo ms intolerable a los medicamentos y en especial a la combinacin de ellos.

EVALUACION DE NUEVAS DROGAS EN ANCIANOS ENSAYOS TERAPEUTICOS

EXCLUYEN GENERALMENTE A LOS ANCIANOS POR SU: POLIPATOLOGIA POLIFARMACIA MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS ADVERSOS LOS ANCIANOS INCLUIDOS EN ESTUDIOS SON PERSONAS RELATIVAMENTE JOVENES EN BUENA SALUD. LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES ES ADECUADAMENTE MONITORIZADA Y SUS RESULTADOS MEDIDOS EN MANERA PREDETERMINADA. LOS RESULTADOS DE OTROS ENSAYOS NO PUEDEN EXTRAPOLARSE A LOS PACIENTES EN LA PRACTICA GERIATRICA COTIDIANA SIN UN PRUDENTE ANALISIS Y REFLEXION POR LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS. SE DEBEN DISEAR ESTUDIOS CONTROLADOS EN PACIENTES GERIATRICOS. ES NECESARIO UNA RIGUROSA FARMACOVIGILANCIA SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS.

POLIFARMACIA
USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOS
Los ancianos consumen promedialmente 3 veces ms medicamentos que los jvenes.

PREDISPONE:
AUMENTO POTENCIAL DE INTERACCIONES
Con 2 drogas es 6% Con 5 drogas es 50% Con 8 drogas es 100% Debemos tomar en cuenta el consumo de alcohol, hierbas medicinales, tabaco y jugo de toronja.

AUMENTO DE R.A.M. INCUMPLIMIENTO ERRORES DE CUMPLIMIENTO

Cascada de la prescripcin
Frmaco 1

Ram interpretada como patologa mdica nueva

Frmaco 2

Ram interpretada como patologa mdica nueva

Cascada de la prescripcin
BZD y ATD

confusin

Neurolpticos Extrapiramidalismo

PATOLOGIAS PREVALENTES EN ANCIANOS DONDE SE PRESCRIBEN 2 MAS DROGAS

CARDIOPATA ISQUMICA (52,40 %) DIABETES MIELLITUS (36,10 %) PATOLOGA PSIQUITRICA (32,20 % ) HIPERTENSIN ARTERIAL (28,10 %)
NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 1983

IMP frecuentes en el adulto mayor.

Medicamentos
Aminoglucsidos Cefalosporinas Cimetidina - Propranolol AINES- Espironolactona

IMP
Aumenta nefrotoxicidad por efecto sinrgico Bradicardia, hipotensin Hipercalemia, disminuye eficacia diurtica, nefrotoxicidad

Haloperidol - Metildopa
Hidroclorotiazida Prednisona

Demencia, parkinsonismo reversible

Hipocalemia, arritmias cardiacas

IMP frecuentes en el adulto mayor

Medicamentos
Insulina - Propranolol ASA- Diltiazen

IMP
Hipo - hiperglucemia, hipertensin Prolonga tiempo de sangrado Dficit psicomotor Alteraciones hematolgicas Hipotensin, toxicidad por clorpromazina Toxicidad cardiovascular, [diltiazen ]

Amitriptilina- Diazepam Interferon alfa- Captopril

Clorpromazina - Atenolol Diltiazen -Ranitidina

IMP frecuentes en el adulto mayor

Medicamentos
AINEs - hipotensores Cimetidina - teofilina

IMP
Antagoniza efecto hipotensor t vida media y toxicidad

ASA-corticoides, alcohol Clorpromazina -anticido Digoxina- Sucralfato Tioridazina - ADT Prednisona- tiacidas

riesgo de sangrado

absorcin de clorpromacina
Disminuye eficacia de digoxina

riesgo de arritmias Hipocalemia

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Realizar el diagnstico de la enfermedad y conocer el estado personal y social del paciente antes de comenzar el tratamiento. Obtener los antecedentes medicamentosos para evitar la aparicin de IMP y RAM. Conocer la farmacologa clnica de los frmacos prescriptos. Es ms valioso el uso de pocos medicamentos que usar mal muchos de ellos. Comenzar con una dosis baja de frmacos e ir aumentndola hasta conseguir la respuesta deseada. El rgimen de dosis debe ser lo ms sencillo posible. Deben revisarse los frmacos de modo regular y eliminar los innecesarios. Recordar que la aparicin de sntomas nuevos puede estar causada tanto por frmacos como por una nueva enfermedad.

TRATAMIENTO
Prevencin de la interaccin proporcionando a los pacientes
el tratamiento farmacolgico ms sencillo posible y con el menor nmero de medicamentos. Evitar dar tratamientos sintomticos. Vigilancia estrecha posterior a la adiccin de un tratamiento

para detectar interacciones.

Vigilar la modificacin en la evolucin que presente el paciente.

CASO No 1
Paciente de 45 aos de edad con antecedente de psicosis quien ingiere Haloperidol 5 mg cada 8 horas, presenta un cuadro de infeccin de tejidos blandos con absceso, formulan Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12h y Clindamicina 600 mg cada 6 h Dos das despus de inicio de terapia presenta perdida de conocimiento sbita llevan a urgencias donde en el trazo electrocardiogrfico se encuentra Torsades de Pointes o Taquicardia ventricular polimrfica

QTc ...MEDICION
segundos segundos 5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto)

QTc = QTmedido
MagnificadoRR
2

QTc =

0.4 seg
2

0.4 0.77

0.519 seg.

0.6 seg
= 400 mseg = 440 mseg

QTc ...MEDICION
Medicin del QTc:

QTc MEDICION

TORSADES DE POINTES

Terapia:

Magnesio Isoproterenol Marcapaso

www.torsades.org

PROLONGACION DEL INTERVALO QT

Puede estar prolongado por:
Edad Sndrome de QT largo congnito Alteraciones metablicas
Hipocalemia Hipomagnesemia

Uso de ms de dos medicamentos que prolonguen QT

QT/QTc 5 ms o menos no causan torsades de pointes 5 a 20 ms riesgo de algunos medicamentos proarritmogenicos >20 ms definitivamente producen arritmias
Adverse Drug Reaction Bulletin ISSN 0044-6394 is published bimonthly by Lippincott Williams & Wilkins and distributed in the US by Mercury Airfreight International Inc., 365 Blair Road, Avenel NJ, USA. Application to mail at periodicals mailing rates is pending at Rahway, NJ. POSTMASTER: send address changes to Adverse Drug Reaction Bulletin, PO Box 1550, Hagerstown, MD 21741. 2008 Lippincott Williams & Wilkins

PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T

RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TORSADES DE POINTES FARMACOS
ANTIARRITMICOS Clase Ia - quinidina, procainamida, disopiramida. Clase Ic encainida Clase III sotalol, amiodarona ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS (de uso frecuente) macrlidos trimetropin-sulfametoxazol ketoconazol algunas fluorquinolonas pentamidina cloroquina amantadina

ANTIHISTAMINICOS (anti H1) astemizol terfenadina

PROCINETICOS cisaprida PSICOFARMACOS triciclcos tetraciclcos halloperidol fenotiazinas

CASO No 2
Paciente epilptico con poca respuesta al tratamiento recibe Acido Valproico y adicionan Lamotrigina Inicia con rash generalizado a la semana de tratamiento.

ANTICONVULSIVANTES
30 a 40% necesitan politerapia Acido valproico:
Inhibe las Uridinaglucouroniltrasferasas Incrementando su vida media y sus efectos adversos Lamotrigina se elimina por Uridinglucuroniltrasferasa Se debe disminuir la dosis de Lamotrigina 25 mg al da, se aumenta 25 mg cada semana hasta mximo de 100 a 150 mg al da

Carbamazepina, fenitoina, fenobarbital estimulan estas enzimas

Niveles altos de lamotrigina se necesitan para cuando se utilizan concomitantemente. Iniciar 50 mg por dos semanas, aumentar 50 mg al da por semana hasta mximo 200 mg al da

ANTICONVULSIVANTES
Epoxido hidrolasas metabolizan la Carbamazepina a 10,11 epoxido carbamazepina Acido valproico y Felbamato son inhibidores de enzimas epoxido hidrolasas produciendo aumento de la toxicidad Desplazamiento de unin a protenas plasmticas Acido Valproico y Fenitoina Incrementa riesgo de efectos a pesar de niveles plasmticos normales.
ANTIEPILEPTIC DRUG INTERACTIONS. John R. Pollard, Norman Delanty. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13(4):91105.

CASO No 3
Paciente de Valledupar que ingiere Amiodarona, consume crnicamente jugo de toronja (pomelo), en casa. Presenta empeoramiento de fibrilacin auricular y no control de sntomas desde su alta del hospital.

CASO No 3
4 horas de ingesta disminuye el 47% de las CYP 450 3A4 Persiste durante 72 horas Interaccin para presentaciones por va oral

Herbal Interactions with Cardiovascular Drugs. Dennis V.C. Awang, PhD, Adriane FughBerman, MD. J Cardiovasc Nurs 2002;16(4):6470

INTERACCIONES
MEDICAMENTOS
Amiodarona
Nifedipina, Nimodipino

INTERACCION
Incrementa la concentracin
Incrementa la concentracin (flushing, edema, cefalea, taquicardia, hipotensin) Incrementa las concentracin

ALTERNATIVA
Digoxina, Diltiazem, Verapamilo, B-bloqueadores
Amlodipino, Verapamilo

Atorvastatina, Lovastatina, Simvastatina

Fluvastatina, Pravastatina

Ciclosporina

Incrementa las concentraciones

No alternativas

Herbal Interactions with Cardiovascular Drugs. Dennis V.C. Awang, PhD, Adriane FughBerman, MD. J Cardiovasc Nurs 2002;16(4):6470

CASO No 4
Paciente de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con Warfarina, endoscopia en la cual se encontr ulcera esofgica con examen de Candida le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12 h tres semanas.
Warfarina 5 mg da INR 2,2 2 das despus INR 4,5 5 semanas despus ingresa a urgencias debilidad muscular y dolor de tres das de evolucin irradiado a pies. INR de 40 Se coloco vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado

Warfarina- Fluconazol
Warfarina es metabolizada por CYP 450 2C9 y 2C19 Fluconazol inhibe la CYP 450 Aumenta concentracin de Warfarina y mayor riesgo de sangrado Mxima interaccin a las dos semanas Control INR Iniciar dosis ms baja posible 2,5 mg al da

FINALMENTE:

Nuestro trabajo diario puede ayudar significativamente a mejorar la calidad de vida de nuestros Adultos Mayores.
"En la calle, nos deberamos quitar el sombrero cuando pasan los ancianos." Jos Mart.