DR.

OSCAR GERARDO VELASCO LUNA

Definicin
Condiciones que requieren de intervenciones teraputicas inmediatas o rpidas para disminuir la presin arterial (no necesariamente a lo normal ) para proteger a organos blanco.

Prog in Cardiovasc Dis 2002; 45:33-48

Reconocimiento de una Crisis Hipertensiva

En general la T.A. es muy elevada Sistlica de > 210 mmHg Diastlica de > 130mmHg Evidencia objetiva de dao vascular : - isquemia miocrdica - edema pulmonar - papiledema - anemia hemoltica microangioptica

Emergencias Hipertensivas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Diseccin Artica Aguda Edema Pulmonar Agudo Hipertensin asociada a Sndromes Coronarios Agudos Encefalopata Hipertensiva EVC Hipertensivo ( hemorragia o infarto cerebral o subaracnoideo ) Hipertensin Maligna Eclampsia Glomerulonefritis Aguda Crisis Renales asociadas a enfermedad de Colgena HAS grave despus de trasplante renal Crisis de Feocromocitoma Post CABG Hemorragia postoperatoria en sitios de sutura vascular Quemaduras graves HAS grave en pacientes que requieren ciruga de emergencia

Distribucin de Emergencias Hipertensivas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Infarto cerebral Edema pulmonar agudo Encefalopata Hipertensiva Insuficiencia Cardiaca Aguda Infarto del miocardio/Angor Inest. Hemorragia intracerebral/Subarac. Eclampsia Diseccin Artica

24.5% 22.5% 16.3% 14.3% 12.0% 4.5% 4.5% 2.0%

Drogas Parenterales para Crisis Hipertensiva

Droga Dosis Inicio de Accin Duracin

Nitroprusiato de Sodio Nitroglicerina Esmolol

0.25-10 g/kg/min 5-100 g/min

inmediato 2-5 min

1-2 min 3-5 min 10-20 min

250-500 g/Kg en 1 1-2 min min, despus 50-100 g/kg/min para 4 min repetir secuencia

Metas de Reduccin de la Presin Arterial en la Crisis Hipertensiva

Disminucin de la presin diastlica a 100-110 mmHg. Disminucin de la presin arterial media a 110-115 mmHg. Disminucin de la presin arterial media en un 25% del nivel encontrado en la presentacin del paciente.

Diseccin Artica

Todos los mecanismos que debilitan la pared artica, especialmente su lamina media, llevan a tensin mural elevada que puede inducir dilatacin y aneurisma articos, con eventual diseccin y/o ruptura

Principales Desordenes Hereditarios Asociados a Diseccin y Ruptura Articos

Sndrome de Marfn Sndrome de Ehler-Danlos Ectasia Anulo-Artica y Diseccin Artica Familiar

Etiologa de Aneurisma y Diseccin Aortica

La hipertensin es un factor de riesgo principal para esclerosis artica y formacin subsecuente de aneurismas y diseccin articas. El tabaquismo e hipercolesterolemia son factores de riesgo adicionales. En 15% a 20% de muertes secundarias por accidentes a alta velocidad son por trauma artico asociado a contusin miocrdica.

Estadificacin de la Diseccin Artica

Clasificacin de Stanford Tipo A Diseccin de Aorta Ascendente y Descendente Tipo B - Diseccin de Aorta Descendente Clasificacin de De Bakey Tipo 1 Diseccin de toda la aorta Tipo 2 Diseccin de Aorta Ascendente Tipo 3 - Diseccin de Aorta Descendente

Cuando sospechar diseccin artica?

1. 2. 3. 4. 5. 6. Sncope inexplicado EVC Inicio sbito de falla cardiaca Isquemia aguda de extremidades o visceras Mediastino grande Paciente chocado en apariencia pero con hipertensin ( diseccin distal ) 7. Hipotensin en 20% de casos (taponamiento o ruptura hacia pleura)

Manifestaciones Clnicas en el 90% de Casos

Dolor de inicio sbito - Dolor aislado - Dolor asociado a Sncope - Dolor asociado a signos de Falla Cardiaca Dolor con enfermedad vascular cerebral Falla Cardiaca sin dolor ( IAo) Enfermedad Vascular Cerebral sin dolor Radiografa de Torax Anormal sin dolor Prdida de Pulso sin dolor ( < 20% casos ) Deficit neurolgico ( 40% casos diseccin proximal)

Diagnstico Diferencial en Diseccin Artica

SICA con y sin elevacin del ST Insuficiencia Artica sin diseccin Aneurismas Articos sin diseccin Dolor musculoesqueltico Pericarditis Tumores Mediastinales Pleuritis Embolismo Pulmonar Colecistitis Embolismo Ateroesclertico o de Colesterol

Manejo inicial de pacientes con sospecha de diseccin artica

Historia y EF completos (cuando sea posible ) Lnea IV, CK, Tn, mioglobina, BHC, Dmero D, DHL ECG Vigilancia de TA y FC Control del dolor Reduccin de TA sistlica con Vigilancia en UCI NTP en pacientes con HAS grave ( sistlica 100-120 mmHg) En caso de EPOC disminuir TA calcioantagonistas Estudios de imagen en caso de signos ECG de isquemia antes de efectuar fibrinolisis si se sospecha patologa artica Rx torax ( anormal en 60% a 90% de casos de diseccin )

Manejo de pacientes hemodinamicamente inestables con sospecha de diseccin artica

1. Inestabilidad hemodinmica grave: intubacin y VM 2. ETE como unico procedimiento diagnstico: IC a ciruga 3. Ciruga basada en hallazgos de taponamiento cardiaco por ecocardiografia transtorcica

Diagnstico de Diseccin Artica

La demostracin de un colgajo de ntima separando dos lmenes es la base para diagnosticar la clase de diseccin artica

Estudios de Imagen en Diseccin Artica Aguda

Recomendacin
1. 2. ETT seguida por ETE TAC - Si la deteccin de desgarro es crucial Angiografa con contraste - Para definir anatoma en hipoperfusin visceral y guiar PCI - En pacientes estables - Coronariografa preoperatoria de rutina - En pacientes hemodinmicamente inestables Resonancia Magnetica Nuclear - En pacientes hemodinmicamente inestables IVUS - Para guiar intervenciones percutneas

Clase I

II a

II b

III

3.

4.

5.

Comparando el valor diagnstico de tcnicas de imagen en diseccin artica

ETT/ETE
Sensibilidad Especificidad Clasificacin Localizacin del desgarro Insuficiencia Artica Derrame Pericrdico Hematoma mediastinal Participacin de ramos colaterales Participacin de arterias coronarias Exposicin a Rayos x Comodidad del paciente Estudios de seguimiento Disponibilidad intraoperatoria ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ + ++ + ++ +++

TAC
++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ -

RMN Angiografa
+++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ + + +++ ++ ++ + + ++ +++ +++ +++ + +

IVUS
+++ +++ ++ + +++ +++ + +

Manifestaciones Clnicas del Edema Pulmonar Agudo

Disnea grave Diaforesis Tos con expectoracin asalmonada Hipoxemia IY Estertores crepitantes, roncus, jadeo Segundo ruido acentuado Galope protodiastlico Taquicardia

Metas de Tratamiento en el Edema Pulmonar Agudo

1. Reduccin de la precarga y postcarga del VI 2. Minimizar isquemia miocrdica 3. Ventilacin adecuada con eliminacin del liquido alveolar acumulado

Manejo del Edema Pulmonar Agudo

Oxgeno por mascarilla con PEEP Intubacin traqueal en caso de Sa 02 < 90% Diuretico de asa I.V. Hemodialisis o hemofiltracin en caso de Falla renal Nitroglicerina I.V. Nitroprusiato de sodio Correcin de cardiopata subyacente SICA coexistente?

Crisis Hipertensiva en Sndromes Coronarios Agudos

Riesgo aumentado de complicaciones con el uso de fibrinolisis Sistlica de > 165 mm Hg o diastlica de > 95 mmHg aumenta 2 veces la probabilidad de Hemorragia Intracraneal

Cifras de > 180/110 mmHg contraindicacin relativa de fibrinolisis

Los frmacos recomendados son Nitroglicerina IV, morfina y betabloqueadores

Encefalopata Hipertensiva
Formacin de edema cerebral focal o diseminado por hiperflujo e hiperfiltracin Cuadro clnico: cefalea intensa asociada a somnolencia o estupor, convulsiones, focalizacin, papiledema con exudados algodonosos, hemorragias en flama El diagnstico es de exclusin y se debe descartar : - hemorragia o infarto cerebral - hematoma subdural - encefalitis, estados txicos e incluso tumores

Diagnstico y Manejo de la Encefalopata Hipertensiva

El diagnstico definitivo es con el uso de TAC
La meta de Tx es lograr una TA al rango de autoregulacin previo a la encefalopata El frmaco de eleccin es el Nitroprusiato de Sodio, labetalol IV o Nicardipina IV

La meta de presin diastlica es de 95-110 mmHg

Hipertensin asociada a Evento Vascular Cerebral

Es perentoria la utilizacin de TAC para definir el tipo de EVC

A menos que la presin sistlica exceda > 220 mmHg o la presin media exceda > 130 mmHg , NO se recomienda tratar la Hipertensin en los primeros das del EVC

Si existen razones para disminuir la TA , la reduccin NO debe exceder 10% a 15% de la TA de llegada

Treatment of High BP in Acute Stroke Patients

BP Level
>185/>110 mm Hg

Fibrinolytic Candidate

Not a Fibrinolytic Candidate No acute therapy indicated

Nitropaste or labetalol IV if BP remains elevated: no fibrinolytics

During/after fibrinolytic treatment BP may rise:

DBP >140 mm Hg >230/121-140 mm Hg 180-230/105-120 mm Hg

Nitroprusside infusion Labetalol, then prn nitroprusside Labetalol

Nitroprusside infusion
Labetalol Acute therapy only if hypertensive urgency also present

Hypodense area: Ischemic area with edema, swelling Indicates >3 hours old No fibrinolytics!

(White areas indicate hyperdensity = blood)

Large left frontal intracerebral hemorrhage.

Intraventricular bleeding

is also present
No fibrinolytics!

Acute subarachnoid hemorrhage

Diffuse areas of white (hyperdense) images

Blood visible in ventricles

and multiple areas on surface of brain

Hipertensin Maligna
Es una constelacin de TA marcadamente elevada ( diastlicas superiores a 120 mmHg asociada con: hemorragias, exudados, y frecuentemente edema de retina frecuente asociacin con congestin pulmonar CVI en el EKG disfuncin renal ( proteinuria, hematuria, elevacin de azoados ) puede coexistir encefalopata hipertensiva o EAP hemolisis microangioptica ( esquistocitosis )

Diagnstico y Manejo de la Hipertensin Maligna

El exmen de retina es crucial aunque puede confundir si existen escasos exudados o hemorragias Reconocer la hemlisis microangioptica en frotis de sangre perifrica es otro signo valioso Segn las diversos sndromes asociados el tratamiento podr incluir: - IECAs - Calcioantagonistas - Betabloqueadores - Diurticos - Dialisis

Hypertensive Urgencies and Emergencies

Patients with marked BP elevations and acute TOD (e.g., encephalopathy, myocardial infarction, unstable angina, pulmonary edema, eclampsia, stroke, head trauma, life-threatening arterial bleeding, or aortic dissection) require hospitalization and parenteral drug therapy. Patients with markedly elevated BP but without acute TOD usually do not require hospitalization, but should receive immediate combination oral antihypertensive therapy.

JNC 7