Tema 8: Patologa

general del dolor

A manera de introduccin

Bibliografa recomendada Definiciones Tipos de dolor Recuerdo de la neuroanatoma y fisiologa del dolor Semiologa del dolor Principales sndromes dolorosos en clnica

El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica El dolor es un signo de enfermedad El mdico debe evaluar siempre al paciente con dolor para intentar diagnosticarlo, y debe tratarlo de aliviar de forma rpida y eficaz

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Qu estudiar?
Libros recomendados
Prez Arellano JL. Sisinio de CastroManual de Patologa General.
Captulo 73. Fisiopatologa de la sensibilidad y sistemas sensoriales. Estudio especial del dolor.

Bibliografa recomendada Definiciones Tipos de dolor Recuerdo de la neuroanatoma y fisiologa del dolor Semiologa del dolor Principales sndromes dolorosos en clnica

Harrison - Principios de Medicina Interna.

Captulo 12: Dolor: fisiopatologa y tratamiento.

Lasso FJ. Patologa General.

Captulo 60: Patologa de la sensibilidad.

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Definiciones
El dolor es definido como una sensacin desagradable (que se concentra en alguna parte del cuerpo) y una experiencia emocional asociadas con un dao tisular real o potencial o descrita en trminos de tal dao.
Experiencia, reaccin emocional y no slo sensacin No es necesaria la lesin tisular Reaccin impulsiva de escapar o de suprimir esa sensacin

Bibliografa recomendada Definiciones Tipos de dolor Recuerdo de la neuroanatoma y fisiologa del dolor Semiologa del dolor Principales sndromes dolorosos en clnica

Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)

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Tipos de dolor

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Segn la evolucin
Dolor Agudo Dolor Crnico

Segn el origen
Dolor Somtico Dolor Visceral

Segn el mecanismo de produccin

Dolor Nociceptivo Dolor Neuroptico

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Clasificacin del dolor (1) segn el curso evolutivo

DOLOR AGUDO
Es la consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene funcin de proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los sntomas psicolgicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos.

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DOLOR CRNICO
No posee una funcin protectora Ms que un sntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos.

Principales sndromes dolorosos en clnica

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Comparacin de caractersticas del dolor segn el curso evolutivo

CARACTERSTICAS
Comienzo Duracin Localizacin

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DOLOR AGUDO
Definido Corta En general bien localizado Relacionados Hiperactividad* No predominantes Advertencia de una situacin de peligro

DOLOR CRNICO
Mal definido Persistente Suele ser ms difuso No relacionados Habituacin SI No tiene

Estmulo / Intensidad de la anomala responsable Sist. Nervioso Autnomo Alteraciones psicolgicas Significado

(*) La hiperactividad es un estado de excitacin y estrs, con aumento de la TA, frecuencia cardiaca, dimetro pupilar y concentraciones de cortisol en sangre.

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Clasificacin del dolor (2) segn las estructuras donde se origina

Dolor SOMTICO
Procede de la estimulacin dolorosa de:
Piel Msculos Tejido conjuntivo Huesos Articulaciones Meninges Serosas parietales (pleura, peritoneo)

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Dolor VISCERAL
Procede de la estimulacin de nociceptores localizados en
Algunas vsceras huecas y conductos (vas biliares,) Cpsulas de vsceras Vasos sanguneos

Principales sndromes dolorosos en clnica

Ejemplos:
Ataque de podagra (gota) Herida en una pierna Peritonitis aguda

Los estmulos suelen ser distensin de la pared o de las cpsulas, espasmos violentos, inflamacin, isquemia e irritacin mecnica de la pared vascular Ejemplos:
Clico biliar Angina de pecho 25/11/2008

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Comparacin de caractersticas del dolor segn el origen

Caracterstica Localizable

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SOMTICO
Puede ser localizado con precisin (DOLOR EPICRTICO)

VISCERAL
Se localiza con poca precisin (DOLOR PROTOPTICO) Sobre la lnea media cuando procede de tubo digestivo; a veces con irradiaciones (dolor referido) No tan claro; no se asocia a contractura muscular

Proyeccin sobre la superficie corporal

Efecto de la palpacin Se acompaa de manifestaciones vegetativas Hay afectacin del psiquismo, y aparece insomnio

En la superficie corporal de la lesin responsable

Aumenta cuando se desplazan las estructuras afectadas o al ejercer presin sobre ellas Frecuentemente NO

SI (nuseas, sudoracin,)

SI

SI

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Clasificacin del dolor (3) segn el mecanismo de produccin

D. NOCICEPTIVO
Es la consecuencia de una lesin somtica o visceral. Es llamado tambin dolor normal o fisiolgico

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D. NEUROPTICO
Es el resultado de una lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o perifrico. Es llamado tambin dolor anormal o patolgico Una de sus caractersticas es la presencia de alodinia
Es la aparicin de dolor frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos.

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Algunos sndromes con dolor neuroptico

Sndrome doloroso regional complejo
Tipo I: Distrofia simptica refleja Tipo II: Causalgia

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Dolor del miembro fantasma Neuralgia postherptica Dolor neuroptico inducido por quimioterapia Dolor neuroptico inducido por radioterapia

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Repaso de la neuroanatoma y fisiologa del dolor

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Qu debemos recordar?
Receptores de dolor Aferencias nociceptivas Vas ascendentes Centros en el SNC
Corteza

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Transduccin Transmisin Modulacin Percepcin

Percepcin

Tlamo

Transmisin

Semiologa del dolor Principales sndromes dolorosos en clnica

Modulacin

Transduccin

Nociceptor

Estmulo Nocivo

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general del dolor

Tres niveles neuroanatmicos de la percepcin de dolor

Nivel perifrico
Receptores Nervios

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Nivel medular
Asta posterior Vas ascendentes

Semiologa del dolor Principales sndromes dolorosos en clnica

Nivel enceflico
Tlamo Corteza somatosensorial Corteza emocional

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Componentes del primer nivel

Los receptores dolorosos (nociceptores) Los nervios perifricos La primera neurona sensorial (ganglio de la raz dorsal)

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Principales receptores dolorosos

Nociceptores A-
Son las terminaciones sensoriales de fibras mielnicas de pequeo dimetro, con velocidades de conduccin entre 5 y 30 metros/seg. Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis. Responden casi exclusivamente a estmulos nocivos de tipo mecnico. Responden a estmulos mecnicos con umbrales mucho ms altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activacin est relacionada con el sentido del tacto. Responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.

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Nociceptores C
Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielnicas con velocidades de conduccin inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples terminaciones libres en la piel Responden a estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos. Tambin se activan por sustancias liberadas por el dao tisular, como bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estmulos nocivos, se les ha denominado "nociceptores polimodales".

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Otros nociceptores
Nociceptores articulares Nociceptores viscerales Son los nociceptores menos conocidos, y musculares por la dificultad en su estudio.
A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A- (llamadas fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares).

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Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del msculo. Las fibras del grupo IV responden a estmulos como presin, calor e isquemia muscular.

Las articulaciones estn inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielnicas. Se estimulan en presencia de factores liberados por el dao tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamacin local de la articulacin.

Se ha documentado su existencia en el corazn, pulmones, tracto respiratorio, testculos, sistema biliar, urter y tero. Otras vsceras, especialmente las del tracto gastrointestinal estn inervadas por receptores sensoriales no especficos. Los nociceptores viscerales responden a estmulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulacin por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no especficos responden tanto a estmulos nocivos como a intensidades de estmulo inocuas. La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielnicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritacin del rbol traqueobronquial, congestin y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, clicos renales y biliares y en el dolor del parto.

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Resumen de localizacin de los nociceptores

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Dos tipos de aferencias sensitivas dolorosas

Caracterstica NOCICEPCIN RPIDA MIELINIZADA Cuerpos de Schwann y terminaciones libres NOCICEPCIN LENTA POLIMODAL

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Morfologa del receptor

Tipo de fibra Velocidad de conduccin

Terminaciones libres

A-, mielnicas
5 - 30 m/s (rpidas) Deformacin aguda, estmulos mecnicos Dolor agudo, lacerante

C, amielnicas y finas
0,7 1,5 m/s (lentas) Estmulos mecnicos, trmicos y qumicos Dolor urente, quemante, sordo

Estmulo doloroso
Sensacin

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Transduccin: del estmulo nocivo al

potencial de accin en el nociceptor

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Mecanismos implicados en la transduccin del nociceptor

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ACTIVACIN

SENSIBILIZACIN

Desencadena la generacin de un potencial de accin Mayor sensibilizacin (up-regulation)

BRADICININA PROSTAGLANDINAS HISTAMINA

Menor sensibilizacin (down-regulation)

OXIDO NTRICO

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Activacin nociceptiva (1)

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La forma habitual es la activacin del CANAL INICO-RECEPTOR como transductor nociceptivo, creando corrientes despolarizantes en respuesta al estmulo doloroso. Este canal es calcio-dependiente

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Activacin nociceptiva (2)

SUSTANCIAS QUE ESTIMULAN EL RECEPTOR PERIFRICO

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Protones (in H+) Potasio Aminas

Serotonina (5HT) Histamina Noradrenalina (NE)

Cininas (BK) Citosinas Eicosanoides

Prostaglandinas (PG) Leucotrienos Sustancia P CGRP

Pptidos

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Componentes del primer nivel

Los receptores dolorosos (nociceptores) Los nervios perifricos La primera neurona sensorial (ganglio de la raz dorsal)

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Nervios perifricos

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Componentes del primer nivel

Los receptores dolorosos (nociceptores) Los nervios perifricos La primera neurona sensorial (ganglio de la raz dorsal)

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Tres niveles neuroanatmicos de la percepcin de dolor

Nivel perifrico
Receptores Nervios

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Nivel medular
Asta posterior Vas ascendentes

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Nivel enceflico
Tlamo Corteza somatosensorial Corteza emocional

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El segundo nivel: la 2 neurona en el asta posterior de la mdula

Los axones de la 1 neurona (ganglios raqudeos o raz dorsal) sinaptan con neuronas del asta posterior de la mdula (2 neurona)
Fibras A- en las lminas I y V Fibras C en la lmina II (sustancia gelatinosa) y en menor proporcin en las lminas I y III Fibras procedentes de nociceptores musculares y articulares en las lminas I, V y VI Fibras C procedentes de nociceptores viscerales en las lminas I, V y X
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El segundo nivel: doble funcin

Modulacin Transmisin
La zona dorsal de la La 2 neurona enva sus mdula es un rea de gran axones hacia otras neuronas plasticidad, y se considera medulares y hacia el SNC, de una compuerta, en la cual forma que origina dos pueden modificarse los circuitos: impulsos dolorosos Respuesta segmentaria
Respuesta ascendente

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Respuesta moduladora

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Respuesta segmentaria al dolor

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Las vas ascendentes

Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal enva sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos
el complejo medular reticular el complejo reticular mesenceflico la sustancia gris periacueductal el ncleo ventroposterolateral del tlamo.

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La mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas ascendentes situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal Tambin existen fibras (menos) que ascienden homolateralmente. Los fascculos ascendentes mejor definidos anatmicamente son:
Espinotalmico Espinoreticular Espinomesenceflico

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general del dolor

Tres niveles neuroanatmicos de la percepcin de dolor

Nivel perifrico
Receptores Nervios

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Nivel medular
Asta posterior Vas ascendentes

Semiologa del dolor Principales sndromes dolorosos en clnica

Nivel enceflico
Tlamo Corteza somatosensorial Corteza emocional

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El tercer nivel

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Ncleos talmicos Corteza somatosensorial Regiones corticales vinculadas con respuestas emocionales
Circunvolucin del cngulo Algunas zonas en los lbulos frontales

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Semiologa del dolor

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general del dolor

Caractersticas que deben recogerse en la historia clnica

Localizacin primaria Irradiacin Intensidad Carcter o calidad Duracin Evolucin Factores desencadenantes Factores que lo alivian o que lo empeoran Manifestaciones concomitantes Relacin con funciones orgnicas
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Localizacin primaria

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Sealar al paciente que indique dnde le duele Fijarse en si lo hace con el dedo o con la mano abierta

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general del dolor

reas referidas por dolor visceral

Muchos dolores viscerales se expresan a nivel superficial en reas especiales (dolor referido)

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general del dolor

Irradiacin del dolor

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La irradiacin del dolor es muy orientativa de algunas patologas

Clico biliar: hacia la escpula hombro derecho Pancreatitis aguda: en cinturn Angina de pecho: hacia el cuello y brazo izquierdo Clico renoureteral: hacia ingle

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general del dolor

Intensidad
Se emplean diversas escalas para medirlo

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general del dolor

Carcter o calidad del dolor

Quemante: Punzante: Pulstil:
Ej. lcera pptica Ej. El dolor pleurtico Ej. Algunas cefaleas (migraa)

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Clico (se acompaa con sensacin de torsin): Sordo (contnuo pero preciso) Constrictivo
Ej. Dolor lumbar
Ej. Angina de pecho Ej. Clicos menstrual, intestinal, nefrtico.

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general del dolor

Duracin y evolucin del dolor

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Contnuo
Cclico o peridico

Duracin total
Tiempo de cada acceso

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general del dolor

Factores que lo modifican o desencadenan

Evaluar sistemticamente su relacin de intensidad con
Esfuerzos Movimientos Defecacin Tos Mov. Respiratorios Miccin Deglucin

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general del dolor

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Principales sndromes dolorosos en la clnica

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general del dolor

Los cuatro jinetes del apocalipsis

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Dolor abdominal Dolor de cabeza Dolor de espalda y cuello Dolor precordial

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