VIH/SIDA EN PEDIATRIA

Dra Adriana Cajero Avelar Infectopediatria Octubre 2006

Estimacin mundial de personas que viven con VIH/SIDA

Norteamrica 860,000 Europa Occidental 530,000 Caribe 310,000 Europa Oriental y Asia Central 150,000 Este Asia y Pacfico 440,000 Norte de Africa y Medio Oriente 210,000 Centro y Sur de Africa 20,800,000 Australia Sur y sureste de Asia 6,000,000

Latinoamrica 1,300,000

12,000

Total global: 30.6 millones

SIDA contexto en Mxico

Casos reportados: Mundial: 13er lugar Continental: 3er lugar Prevalencia acumulada: Mundial: 77o lugar Continental: 23o lugar Incidencia anual promedio 2005: >46 / 1000,000 98,933 casos acumulados de SIDA (nov 2005)

El contexto en Mxico
Distrito Federal Edo. de Mxico Jalisco

SIDA

55 %

Casos de SIDA Edad y sexo

Hombres 80 70 60 50 Mujeres

40 30 20 10 0 0-14
Hombres: 32,139 Mujeres: 5,242

15-44

> 45

Se ignora

Grupos de Edad
Registro Nal. Casos de SIDA

VIH / SIDA EN PEDIATRIA ONUSIDA 2005: 3millones de nios infectados 90-100% transmisin vertical TRANSMISION PERINATAL: 3% en 1987 > 90% en 2000 MEXICO (2005): 2,180 nios infectados >90% transmisin perinatal

 Enf. Infectocontagiosa Afecta ppalmente sistema inmune INFECCIONES OPORTUNISTAS Y NEOPLASIAS Primeros casos 1981 >38 millones en el mundo (95% en pases en desarrollo) En < de 15 aos : >90% T.PERINATAL

 EL Riesgo de T. Perinatal: 15-25% frica 25-40% T. PERINATAL: 1800 Nios diarios: 2/3 frica S-S 30% Asia 2% Amrica Latina

En Mxico 98,933 casos acumulados

Rel. H:M= 5:1

ONUSIDA 2005

 Retrovirus VIH 1: mayora de las infecciones 10 subtipos (A..J) grupo M

Grupo 0 : subtipos no clasificados (Camern) A,C y D : Africa Sub-Sahariana E: India y Tailandia B: USA, Europa, Caribe , Amrica

VIH/SIDA
1982 primeros casos de SIDA en nios Crecimiento acelerado/cambios imptes

VIH/SIDA
la mayora: asintomticos transfusiones de hemoderivados (1980-1987) transplante uso de drogas IV personal de salud (exposicin ocupacional) relaciones sexuales TRANSMISION PERINATAL

Riesgo de Transmisin perinatal: 10-15% 30% Factores : Estadio clnico/inmunolgico maternos CV < 7 mil copias ETS Prtocolo ACTG 076: Tx profilctico con AZT Riesgo hasta en un 70% CDC Atlanta 1998: tx Acortado AZT a las 36 SEG Reduccin de 5l% Mayor apego / menor costo

VIH / SIDA EN PEDIATRIA

HIVNET 012: 1999 Uganda Nevirapina reduccin a 13% el riesgo CESREA:Reduce hasta en un 50% el riesgo de TV CESREA + TX ANTIRRETROVIRAL: el riesgo a tan solo 2% EN ESTUDIO: PETRA: AZT + Lamivudina ABC+ 3TC+AZT AZT+3TC+Nelfinavir AZT+3TC+Ritonavir

VIH / SIDA EN PEDIATRIA

PACTG 185 : IGVIH + AZT Riegso a 4.6% VIT A Y ZINC Limpieza vaginal : clorhexidina 0.25% Px ETS NO Seno materno: > 2 meses.riesgo de 5% 36 meses..riesgo 9.2%

DIAGNOSTICO DE VIH/SIDA EN PEDIATRIA

Diagnstico epidemiolgico Categora Clnica Categora Inmunolgica Laboratorio: ELISA, Wb, Cultivo viral PCR,AgP24

VIH / SIDA EN PEDIATRIA

DIAGNOSTICO. * Madre con infeccin por VIH/SIDA * Dos pruebas de tamizaje positivas (ELISA) y suplementaria positiva (Western blot) * < 18 meses: CULTIVO VIRAL PCR Ag p24 *Enfermedad indicativa de SIDA

VIH/SIDA
Antes de solicitar la prueba para la deteccin del VIH informar autorizacin por escrito todo resultado (+) requiere confirmacin PRUEBAS: ELISA/Western blot Cultivo viral, antgeno p24, RCP

VIH/SIDA
Cmo comunicar el resultado? personal privada confidencial simple y concreta de acuerdo al nivel de comprensin Notificacin (epidemiologa: sistemas de vigilancia)

VIH/SIDA

atencin mdica peridica apoyo psicolgico grupos de autoayuda

Diagnstico del Estado de la Infeccin por VIH en Nios

Diagnstico
INFECTADO POR VIH

Criterios
< 18 MESES DE EDAD Acs+ y/o madfe infectada Resultados +:PCR, Agp24,o cultivo Criterios clnicos de SIDA

>18 MESES DE EDAD Madre VIH+ Pruebas +: ELISA, WB o cultivo, PCR, Agp24 Rene criterios clnicos de SIDA

EXPOSICION PERINATAL AL VIH

Se desconoce edo serolgico del nio, pero es hijo de madre infectada por VIH < 18 meses, seropositivo al VIH por ELISA y Wb

Diagnstico del Estado de la Infeccin por VIH en Nios

Diagnstico Criterios
Madre infectada por VIH Cultivo, PCR o Agp24 negativos a los 2, 4 y 6 meses de vida Acs+ y posteriormente negativos (2 o ms determinaciones de ELISA), entre los 6-18 meses de edad. ELISA neg en > 18 meses de edad Sin criterios que definan SIDA Sin evidencia de laboratorios de inmunodeficiencia

SERORREVERSION

Sospecha de la infeccin: Basada en datos epidemiolgicos o en el estado clnico del nio.

VIH/SIDA
Infeccin por VIH deteccin del VIH (asintomticos) SIDA manifestaciones clnicas e inmunolgicas (CD4) Categoras clnicas: N1 A1 B1 C1 N2 A2 B2 C2 N3 A3 B3 C3

Categoras inmunolgicas
<12 meses 1.Sin supresin >1500 >25% 1-5 aos >1000 >25% 999-500 15-24% 6-12 aos >500 >25% 499-200 15-24%

2.Supresin 1499-750 moderada 15-24%

3.Supresin <750

<500

<200

Categoras clnica
N : ASINTOMATICO. A: SINTOMATOLOGIA LEVE: Linfadenopatas > 0.5cm en ms de 2 sitios Hepatomegalia Esplenomegala Dermatitis Parotiditis IVAS recurrentes

B. SINTOMATOLOGIA MODERADA:
Anemia, neutropenia y/o pancitopenia >30d ME bacteriana, neumona o sepsis Candidiasis ORF, mayores de 6 meses y perisite >2meses Miocardiopata Infeccin por CMV que inicia <1mes de edad Diarrea recurrente o cr Hepatitis Estomatitits recurrente por VHS >2episidios en 1 ao Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VIH de inicia antes del primer mes de vida Herpes zoster que incluye 2 o mas episodios Leiomiosarcoma Nefropata Nocardiosis fiebre persistente > 1mes Toxoplasmosis antes del mes de edad Varicela complicada o diseminada

C. SINTOMATOLOGIA GRAVE:
Infeccin bacteriana grave ,mltiple o recurrente ( al menos 2 infecciones en 2 aos), speticemia ,neumona. ME, osteomielitis y abscesos Candidiasis esofgica o pulmonar Coccidioidomicosis diseminada Criptococosis extrapo Criptosporidiosis o isosporidiosis en diarrea> 1mes Enfermedad por CMV despus del primer mes de vida ( en sitio diferente a HE Y ganglios) Encefalopata lceras mucocutneas por VHS > 1mes Hitoplasmosis diseminada o extrapo Sarcoma de Kaposi Linfoma primario en cerebro Linfoma Burkit Leucocenfalopata multifocal progresiva Enf. Extrapo o diseminada por M. tb Otras micobacteriosis diseminadas Neumonia por P. jirovenci Septicemia recurrente por Salmonella (no typhi) Toxoplasmosis cerebral en mayoreas de un mes de edad Sx de desgaste en ausencia de enf concurrente diferente a la infeccin por VIH

VIH / SIDA EN PEDIATRIA

Categora inmunolgica

N1

A1

B1

C1

N2

A2

B2

C3

N3

A3

B3

C3

VIH/SIDA
Recomendaciones para el paciente con VIH no donacin no compartir agujas, cepillos dentales, rastrillos informar al personal mdico (en procedimientos qx)

No estar en contacto con pacientes infecto-contagiosos evitar gatos, aves, reptiles, etc. No a la automedicacin atencin mdica peridica (vacunas, profilaxis oportuna) no toxicomanas

VIH/SIDA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: MEDICOS ENFERMERAS PSICOLOGO TRABAJADORAS SOCIALES

NUTRIOLOGOS

VIH/SIDA
TRATAMIENTO: 1 incrementar la sobrevida 2 mejorar la calidad de vida ANTIRRETROVIRALES: ITRAN ITRNN IP HIDROXIUREAS ENFUVIRTIDE T-20 Consultas: crecimiento y desarrollo, y vacunas

Tratamiento antirretroviral
Objetivo

Mantener las concentraciones plasmticas de RNA viral debajo de los lmites de deteccin de las tcnicas disponibles por el mayor tiempo posible

Tratamiento antirretroviral

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO, LAS PREGUNTAS A RESPONDER SON: Cundo y con qu iniciar el tratamiento?

Tratamiento antirretroviral

INDICACIONES SIN DISCUSION Paciente sintomtico Cuenta de CD4 < 350 cel/mm3 Carga viral > 5,000 copias/ml Primoinfeccin Seroconversin en lapso de 6 meses

Tratamientos combinados iniciales

Inhibidor de proteasa 2 anlogos de nuclosidos inhibidores de la TR +

2 Inhibidores de la TR anlogos de nuclesidos + 1 inhibidor de la TR no anlogo de nuclesido

Otras alternativas de tratamiento

Dos inhibidores de proteasa +/- un anlogo de nuclesidos Un inhibidor de proteasa + un inhibidor de TR no anlogo de nuclesido y 1 o ms anlogos de nunclesido 3 anlogos de nunclesidos inhibidores de la TR EFICACIA del 60 a 90%

Meta del Tratamiento

VIH/SIDA

Suprimir la replicacin viral todo lo posible, durante el mayor tiempo posible.

NIH-1998

VIH/SIDA - Tratamiento

FILOSOFIA PREVIA: tratar temprano y duro. FILOSOFIA ACTUAL: tratar con inteligencia y sensatez

Gulick RM, JAMA 279, 1998.

VIH/SIDA
TRATAMIENTO: asintomtico o molestias menores..CE sntomas graves..tx hospitalario Paciente en etapa terminal: mantener al paciente confortable control de sntomas incapacitantes o dolor muerte digna y tranquila

VIH/SIDA
VACUNAS:

BCG PACIENTES SIN INMUNOSUPRESIN MMR Salk vacuna contra Hib vacuna contra neumococo vacuna contra varicela ( N1 o A1) Influenza VHA NO DIFERIR INNECESARIAMENTE LA VACUNACION

VIH/SIDA
INFORMACION CONTINUA / EDUCACION PREVENCION

SALUD

VIH/SIDA - Tratamiento
La desigual distribucin de los recursos mdicos, no es exclusiva del tratamiento de la enfermedad por el VIH. Mejorando el acceso a la salud habr oportunidad de ir mas all de la epidemia de VIH
Paul Volverding