Hemorragia Postparto

Medición objetiva e Intervenciones para

disminuir su magnitud

Curso de Postgrado en Salud Reproductiva

y Biología de la Reproducción CREP OMS
Dr. Casale Roberto A.
Hemorragia Postparto
Hemorragia primaria postparto
Sangrado Vaginal de 500 cc o más en las
primeras 24 hs del parto
• Países desarrollados 1 en 100.000 partos
• Países subdesarrollados 1 en 1000

• Pobre estado Nutricional

• Falta de acceso fácil a tratamientos
• Falta de instalaciones adecuadas
• La subestimación de la hemorragia postparto
• El desconocimiento de técnicas de manejo
apropiadas
 Hemorragia Postparto

• Correcta medición de la hemorragia postparto

• Implementación del alumbramiento activo

• Manejo de la placenta retenida

• Tratamiento conservador de la atonía uterina

 ¿Realizamos una correcta estimación de la
Hemorragia Postparto?
• Los clínicos en Sudamérica estiman el
volumen de la pérdida sanguínea

• Una subestimación del 45%, en el

volumen, fue reportada comparando el
método visual con métodos
cuantitativos (Newton 1961)

• El método visual subestima la pérdida

en 120 cc. y se incrementa con el
aumento de volumen (Duthie 1990)
 ¿Realizamos una correcta estimación de la
Hemorragia Postparto?
102 pacientes
Objetivo Primario
Realizar una comparación de la magnitud de la
hemorragia entre el método visual y una
evaluación objetiva

Objetivo Secundario
Probar la utilidad de signos clínicos rutinarios y
análisis sencillos de laboratorio como indicador
de hemorragia
Resultados de la observación
Tabla 1
Población Población

Estudiada General

Multíparas 62.7 % 58 %
Menores 19 años 26.5 % 19.2 %
Mayores 35 años 10 % 12 %
APP 6.9 % 6%
Cesárea anterior 3.9 % 5%
HTA 9.8 % 8.7 %
Macrosomía 2.9 % 3%
Parto Normal 70.6 % 72.6 %
Cesárea 27.5 % 24.7
% Fórceps 2%
2.1 %
 Resultados de la observación

Pérdida real: 548.09 ml. 590.15 ml. (2

hs.)
Pérdida estimada: 377.01 ml.
Subestimación 171.08 ml.

¿El médico siempre subestima?

¿En qué casos acierta o sobreestima?

Pérdida real a los 30 minutos

100

80

60
subestimación
40 sobrestimación
20 acierto

0
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor
500
 ¿Los Indicadores clínicos de hemorragia
evidencian el aumento de la misma?

Indicadores clínicos de Hipotensión

2. TAS menor a 100 mmhg.
3. TAD menor a 60 mmhg.
4. Fc. mayor a 100 latidos por minuto

TAS menor 100 TAD menor 60 Fc. Mayor 100

n % n % n %
0 – 200 ml 4 16.7 7 39.2 2 8.4
200 – 300 ml. 3 21.4 5 35.7
300 – 400 ml. 2 14.3 3 21.4 4 28.4
400 – 500 ml. 1 11.1 2 22.2 1 11.1
Mayor 500 ml. 12 29.3 15 36.6 11 26.8
 Signos de hipotensión a los 30 minutos y a las 2 hs
postparto

100

80

60
Hipotensión 30 m.
40
Hipotensión 2 hs.
20

0
0 - 200 200-300 300-400 400- mayor
500 500
 Niveles de Hemoglobina previa y 48 hs. postparto

12

11.5

11
Hb previa

10.5 Hb 48 hs

10
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor
500
 Resultados de una segunda
observación

35 pacientes 2004

Pérdida real: 374 ml.

Pérdida estimada: 313 ml.
Subestimación 61 ml.
Pérdida real a los 30 minutos postparto
Segunda observación

100

80

60
subestimación
40 sobrestimación
20 acierto

0
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor
500
Conclusiones de esta observación

¿Por qué no estimamos adecuadamente

la hemorragia?

Llevamos todos los valores “a la media”

Método visual
Indicadores de hipotensión
Menor Pérdida hemática
Hemorragia Postparto

800
700
600
500
400
300
200
100
0
1994 2004
 ¿Qué sucedió en estos 10 años?
• Pérdida real 549 ml.
2004 Perdida real 374 ml.
175 ml

1. Política de episiotomía selectiva

2. Implementación del alumbramiento activo

 Alumbramiento
Manejo Activo

• Administración de un ocitócico profiláctico después del

nacimiento.
• Pinzamiento y sección temprana del cordón.
• Tracción controlada del mismo con contratracción del
utero.

Manejo Expectante
• Politica de “No intervención”.
• Espera de signos de desprendimiento placentario.
• Expulsión espontanea.
 Evidencias
Selección de trabajos
5 ICCA metaanálisis
Abu Dhabi 1997
Brighton 1993
Bristol 1988
Dublin 1990
Hinchingbrooke 1998
Efectividad del alumbramiento activo sobre la
hemorragia postparto mayor a 500 ml.
Efectividad del alumbramiento activo sobre la
hemorragia postparto mayor a 1000 ml.
 Manejo Activo
Hb de la madre menor a 9 gs/ dl 24 –48 postparto
 Manejo Activo
Placenta retenida
 Manejo Activo
Transfusión de sangre
 Manejo Activo
Legrado por retención de restos
 Manejo Activo
TA Diastólica mayor a 100 mmhg.
 Manejo Activo
Aparición de vómitos
 ¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?
• Ocitocina

• Alcaloides del cornezuelo

del centeno

• Sintometrina (Ocitocina con ergometrina)

• Misoprostol
 ¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?

Ocitocina
• Menor pérdida de sangre mayor a 500 ml.
RR 0.50 (0.43 – 0.59)

• Menor necesidad de Ocitócicos

terapéuticos
RR 0.50 (0.39 – 0.64)
 ¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?

Ocitocina vs. Alcaloides del

cornezuelo del centeno
• Pérdida de sangre mayor a 500 ml
RR 0.90 (0.76 – 1.16)

• Placenta retenida
RR 0.57 (0.41 – 0.79)
 ¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?

Sintometrina vs Ocitocina
• Pérdida de sangre mayor a 500 ml.
RR 0.81 (0.70 – 0.94)

• Pérdida de sangre mayor a 1000 ml.

RR 0.79 (0.69 – 1.06)

• Elevación de la TAD
RR 2.81 (1.67 – 4.74)
 ¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?

Sintometrina se asocia con menor

hemorragia postparto
• Hemoglobina baja

• Historia de hemorragia postparto

• Sin HTA
Misoprostol
WHO multicentre randomised trial of
misoprostol in the management of the third
stage of labor. 2001
Gulmezoglu AM, Villar J, Carroli and WHO Collaborative Group

18.530 mujeres durante el alumbramiento

activo
Argentina, China, Egipto, Irlanda, Nigeria,
Sudáfrica, Suiza, Tailandia y Vietnam
Grupo control: Ocitocina 10 U IV o IM
Grupo intervención: Misoprostol 600 mcg oral
 Misoprostol

Ocitocina en dosis de 10 U es preferible a

Misoprostol en dosis de 600 mcg para
reducir la pérdida de sangre mayor a
1000cc

RR 1.36 (IC) 95% 1.17 – 1.53

Reacciones adversas
Temblores
Aumento de la temperatura
 Manejo de la retención placentaria
Doce ensayos aleatorizados que comparan la
inyección en la vena umbilical de solución
fisiológica u otros líquidos, con o sin ocitocina
1. inyección de solución fisiológica en la vena umbilical versus manejo expectante
2. inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical versus
manejo expectante
3. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de solución
fisiológica en la vena umbilical;
4. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de expansor
plasmático en la vena umbilical;
5. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de
solución fisiológica en la vena umbilical;
6. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de
solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical.
 Manejo de la retención placentaria
Carroli Guillermo
(Grupo Argentino de estudio de placenta retenida)
BJOG 1998

Grupo 1: IVU de ocitocina 20 UI 2ml + solución

fisiológica al 0,9% 18ml.

Grupo 2: IVU de solución fisiológica al 0,9% 20ml.

Grupo 3: manejo expectante.

Manejo de la retención placentaria
Manejo de la retención placentaria
Manejo de la retención placentaria
 Manejo de la retención placentaria
Conclusiones

La inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena

umbilical parece ser efectiva en el manejo de la placenta retenida. La
solución fisiológica sola no parece ser más efectiva que el manejo
expectante. Se justifica investigar más la inyección de ocitocina,
prostaglandina o expansor plasmático en la vena umbilical
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Carencia de una eficiente contracción uterina postparto
Factores de riesgo
Macrosomía
Embarazo gemelar
Obesidad materna
Trabajo de parto prolongado
Gran multiparidad (Paises en vias de desarrollo)
Hemorragia anteparto
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Histerectomía (Porro 1876)

Packing Uterino (1950) Cateter transcervical

Resucitada entre 1980 y 1990

Ligaduras arteriales
Iliaca interna o Uterina
Efectos colaterales
Posibilidad de éxito menor al 50% (Clark 1985)
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Procedimientos endovasculares
Procedimientos endovasculares
en arterias pélvicas

1. Conducta Activa
Embolización selectiva
Insuflación del balón arterial.
• Uterinas
• Ilíacas internas

2. Conducta Pasiva (Stand by)

colocación de catéteres
Franze 2006
Indicaciones Obstétricas
Profilácticas o Preventivas Emergencia
• Sospecha de acretismo • Acretismo
• Embarazo ectópico placentario
cervical (cervicotomía) • Atonía uterina
• Miomectomía
• Desgarros
intracesárea por mioma
complicado cervicovaginales
• Embarazo molar con • Hematoma vaginal
criterio de cirugía • Coagulopatías.
conservadora

Franze 2006
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina

Suturas envolventes
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina

Carbetocina
•Análogo sintético de la ocitocina
•Vida media de 4 a 10 veces más larga que la
ocitocina.
•Bien tolerada y segura
Procedimiento
Solo una ampolla de 1 ml. (100 microgrs.) en
1 minuto.
 ICCA multicentrico
carbetocina vs. ocitocina en la
prevención de la atonía
uterina después de la cesárea.

Jerome Dansereau, MD MHSc, et. al.Canadá.

Am. J. Obstet. Gynecol 1999. 180(670-6)

7 Hospitales de Canada
Carbetocina vs. ocitocina

OBJETIVO PRIMARIO
Comparar la eficacia y seguridad de una
dosis única intravenosa de 100
microgram. de carbetocina, con la
ocitocina en la prevención de la atonía
uterina después de la cesárea.
Tabla 1 Características basales de los pacientes estudiados.

Características carbetocina ocitocina

Edad 31 (5) 31 (5)
Peso 79 (21) 81 (19)
Altura 159 (8) 160 (9)
Gravidad 2.7 (1.3) 2.8 (1.2)
Paridad 1.2 (0.8) 1.2 (0.9)
N° de cesáreas previas 1.0 (0.8) 1.0 (0.8)
Pulso 82 (9) 82 (9)
Frec. Respiratoria 19 (2) 19 (2)
TAS (mmHg) 113 (12) 114 (13)
TAD (mmHg) 71 (9) 71 (10)
Hg preoperatoria 122 (11) 121 (11)
Plaquetas preoperatoria 219 (59) 232 (64)*
Gemelares + 4 (1) 12 (4)*
Hist.previa de hemorragia 2 (0.6) 5 (1.5)
+
(Valores promedios y DS). (* p< .05). (+ números y porcentajes).
Diabetes gestacional + 11 (3.3) 28 (8.5)*
Método
• El investigador inyectaba:
dosis 1 (1ml) en bolo endovenoso
dosis 2 (2ml) en 1 L de solución de Ringer
lactato, el que se infundió a razón de 125
ml/h en 8 hs. posteriores al parto.

• Grupo de carbetocina,
dosis 1: 100 microgram. de carbetocina
dosis 2: 2 ml de solución salina.

• Grupo ocitocina,
dosis 1: 5 UI de ocitocina
dosis 2: 20 UI de ocitocina.
Monitorización

• En el quirófano, tono uterino, signos vitales

a los 0.1.2.3.4.5.10 minutos.

• En la sala de recuperación, tono uterino,

hemorragia, medida uterina, signos vitales, a
los 15 y 30 minutos
• También se evaluaron signos, síntomas y
efectos adversos.
Resultado Primario
Carbetocina vs Ocitocina
47 de 635 pacientes evaluables requirieron
una intervención adicional con Ocitocina
15 en el Grupo Carbetocina
32 en el Grupo Ocitocina
La diferencia de intervención fue de 2.03
veces mayor en el Grupo Ocitocina
Resultado secundario

• El tiempo medio de intervención fue de 2

hs. en el grupo de carbetocina y de 11
minutos en el grupo de ocitocina.
• Esta diferencia se explica por la mayor
necesidad de intervención en el quirófano
para las pacientes que ingresaban en el
grupo de ocitocina.
Comentarios

• La carbetocina es una buena droga para

mantener la contractilidad uterina después de
una cesárea electiva.

• La carbetocina combina la seguridad de la

ocitocina con la acción prolongada de las
preparaciones del ergot y con toda la
potencialidad de convertirse en la droga de
elección para la prevención de la atonía
uterina postparto.
 USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA
UTERINA

PROCEDIMIENTO

• Se inyectará en forma endovenosa una

dosis única de 1 ml (100 microgramos)
de carbetocina en 1 minuto.
 USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA
UTERINA
Parto
• Luego del parto, se realizará manejo activo del
tercer periodo para ayudar a la expulsión de la
placenta.

• Si luego de realizado este procedimiento, el

sangrado vaginal continúa, deberá realizarse una
exhaustiva búsqueda hacia otro diagnóstico;
desgarros del tracto genital inferior o del útero, y
confirmar el alumbramiento completo. Si a pesar
de haber descartado estos diagnósticos el útero
continúa blando o continúa el sangrado se
comenzará el tratamiento con carbetocina.
USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA

Cesárea

Luego de la extracción fetal se efectuará

alumbramiento activo, para la expulsión
placentaria y se procederá al cierre de la
histerorrafia, procurando el cierre completo de la
misma. Si a pesar de esto el útero continúa
blando y persiste la hemorragia se comenzará el
tratamiento con carbetocina
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel
Solución de Subsulfato férrico
Efecto Coagulante por favorecer la formación de fibrina
1856 utilización en guerras

Uso en Ginecología
•Heridas sangrantes del TGI
•Hemostasia en Conizaciones
•Sangrado por histeroscopía
•Sangrado por cancer cervical durante el embarazo
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel Uso en Obstetricia
Hemostasia de desgarros perineales de 1er grado
sangrantes (Ferreiros 2003)
Tratamiento Conservador del Embarazo Cervical del
Segundo trimestre. La Cervicotomía por vía
abdominal (Casale 2004)
Tratamiento endovascular en arterias pélvicas para
el control de la hemorragia obstétrica severa
(Franze 2006)
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel Uso en Obstetricia

1. Proyecto “ICCA : Solución de Monsel para el

tratamiento de los desgarros perineales de 1 grado
sangrantes”

2. Propuesta de investigación clínica:

Hemostasia dentro de la cavidad uterina en casos de
Acretismo y Atonía
Ecografía con feto y placenta de localización cervical. Se
observa el cuerpo uterino con reacción decidual
Embarazo Cervical sin adherencias a órganos vecinos
 Consolidación de la
hemostasia con solución de
Monsel
Consideraciones para la práctica
Medición Subjetiva
Considerada riesgosa para la atención del parto. Los
efectores de salud, en sus guías de procedimientos,
deberían reemplazarla por la “Cuantificación
Objetiva”
Implementar el Manejo Activo del Alumbramiento
Necesidad de un estudio clínico para evaluar cada
uno de los componentes del procedimiento “Manejo
Activo”
Consideraciones para la práctica
Inyección de solución fisiológica con ocitocina en la
vena umbilical
Todas las pacientes que presentan retención
placentaria deberán recibir esta práctica,
independientemente de la disponibilidad de poder
realizar un alumbramiento manual.
Se justifica realizar nuevas investigaciones
comparando con prostaglandinas y con expansores
plasmáticos
Consideraciones para la práctica
Manejo conservador de la Atonia Uterina
El conocimiento y la experiencia del obstetra.
La paridad y deseo de maternidad futura
La extensión de la hemorragia y condiciones
generales de la mujer.

1. Nuevas investigaciones comparando diferentes

técnicas entre sí o con la aplicación de nuevos
ocitócicos como la carbetocina
2. Estudios controlados con Sn de Monsel
 CONFIANZA CONTRA HECHOS

Tenemos dos opciones,

o un tratamiento
basado en la evidencia,
o una riesgosa y
excitante alternativa
Acretismo placentario
Adherencia inusual placentaria al sitio de
implantación
Placenta accreta
Placenta increta Total o parcial
Placenta percreta
Acretismo placentario
Factores de riesgo
Cesareas previas: 70% con PP y más de 3 cesareas
Legrados uterinos
Cirugias uterinas
Infecciones
Acretismo placentario
Métodos diagnósticos
Sedimento urinario
sensibilidad similar a la cistoscopia

Ecografía
5. Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecogénica
retroplacentaria
6. Presencia de múltiples lagunas vasculares en el
parénquima placentario
7. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción local de la
interfase entre el útero y la vejiga
8. Extensión de tejido placentario más allá de la serosa
uterina
Acretismo placentario
Métodos diagnósticos
Doppler
Observa vasos de neoformación entre el utero e la vejiga

RMN
Aumenta la sensibilidad diagnóstica de la Ecografía
Infiltración de la pared vesical y parametrios
Gadolinio ?
Acretismo placentario
Tratamiento
Situación de la paciente
Momento quirúrgico
Experiencia del Cirujano

Momento de la cirugía Acretismo 36 semanas

Percretismo 34 semanas
Acretismo placentario
Siempre es conveniente dejar la placenta in situ
Cesarea corporal fúndica + Histerectomía

Cesarea corporal fúndica + Placenta in situ

Cesarea corporal fúndica + Embolización arterial

Cesarea corporal fúndica + Reparación