Leccin 52

Enfermedades glomerulares Hematuria y Sndrome nefrtico

Esquema
Glomerulopatas
Aspectos generales Formas clnicas

Hematuria en el nio: orientacin diagnstica

Glomerulopatas que cursan con hematuria
GN aguda post-estreptoccica GN hereditarias
Nefritis hereditaria (sndrome de Alport) Hematuria benigna familiar (enf. de la membrana basal delgada)

Otras GN que cursan con hematuria

Nefropata IgA (enfermedad de Berger) GN membranoproliferativa Nefropata de la prpura de Schnlein-Henoch LES (nefritis lpica)

Enfermedades glomerulares
Etiologa
Presentacin clnica
Gentica / Hereditaria Trastorno inmunolgico (primario/secundario)

Patogenia
Gentica / Inmunologa

Anatoma patolgica

Enfermedad glomerular

Pronstico
Curacin Cronicidad Muerte renal

Mecanismos inmunolgicos de las glomerulopatas

Activacin in situ de Depsito de complejos antgenoActivacin primaria de los anticuerpos frente a antgenos anticuerpo originados en la linfocitos T glomerulares circulacin (Lesiones mnimas) (Enfermedad anti-MBG) (Enfermedad por C.I. Circulante)

Liberacin de mediadores de la inflamacin

Activacin de la coagulacin Activacin del complemento

Lesin glomerular

Enfermedades glomerulares
Presentacin clnica

Hematuria aislada
Proteinuria aislada Hematuria-proteinuria aislada Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico
Hematuria Proteinuria Hipertensin arterial Uremia (oliguria) Edema Proteinuria grave (nefrtica) Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia

Hematuria
Definicin y tipos
Macroscpica Microscpica
Persistente Recurrente

Glomerular / No glomerular Otras orinas coloreadas

Ac. rico Medicamentos Alimentos

Prevalencia

Nios sanos (6-15 aos)

1 muestra aislada 2 ms muestras 6-12 meses despus 2-5 % 0,5-2 % 0,1-0,6 %

Hematuria macroscpica (Urgencias) 0,5-1 %

Diagnstico de la hematuria
Mtodos de estudio
Semicuantitativos
Tira reactiva (O-toluidina)
> 1+

Microscopio (sedimento)
> 6 hemates/campo

Cuantitativos (recuento de Addis) Localizacin de la hematuria

(Glomerular / No glomerular) Microscopio Contador automtico Hemates dismrficos Cilindros hemticos VCM, ADE

Principales causas de hematuria

Hematuria glomerular (casi siempre asociada a proteinuria)
GNA post-estreptoccica Nefropata IgA o enfermedad de Berger Prpura de Schnlein-Henoch Nefritis hereditaria o sndrome de Alport Hematuria benigna (familiar o espordica) Lupus eritematoso sistmico (LES) GN membranoproliferativa (GN hipocomplementmica)

Hematuria no glomerular (casi siempre aislada)

Hipercalciuria idioptica Litiasis renal Infeccin urinaria (cistitis hemorrgica) Malformaciones congnitas (uropata obstructiva) Poliquistosis Tumores (nefroblastoma o tumor de Wilms) Vasculares (sndrome H-U, trombosis de la vena renal) Infestacin por Schistosoma baematobium

Principales causas de hematuria

Recin nacido (0-28 das)
Malformacin congnita Necrosis cortical (asfixia) Alteraciones vasculares (cateterismo umbilical, TVR) Traumatismo obsttrico

Nio pequeo (1-5 aos)

Infeccin urinaria Uropata obstructiva Traumatismo Glomerulopatas Tumor de Wilms Hipercalciuria

Lactante (1-12 meses)

Infeccin urinaria Uropata obstructiva Sndrome hemoltico-urmico Necrosis tubular aguda Trombosis de la vena renal Tumor de Wilms Nefrocalcinosis

Escolar y adolescente (6-18 aos)

Infeccin urinaria Traumatismo Ejercicio fsico Glomerulopatas Hipercalciuria Litiasis Nefritis intersticial

Orientacin clnica de la hematuria en nios

Anamnesis Exploracin clnica

Hematuria macroscpica Hematuria microscpica aislada Hematuria microscpica con proteinuria Hematuria microscpica con sntomas clnicos
Sedimento urinario (dismorfia eritrocitaria/VCM-ADE)

No

S Glomerulopatas
Estudio familiar Inmunologa Biopsia renal

Anomalas nefrourolgicas
Microbiologa Estudios de imagen Estudios metablicos

Glomerulopatas con hematuria

GN hereditarias
Sndrome de Alport (nefritis hereditaria) Hematuria familiar benigna (enf. de la Membrana basal fina)

Sndrome nefrtico agudo (GNAD/GNAPE) Otras GN que cursan con hematuria

Nefropata IgA (enfermedad de Berger) GN membranoproliferativa (GN mesangiocapilar) GN rpidamente progresiva Nefropata de la prpura de Schnlein-Henoch Nefritis del LES (nefritis lpica) Otras: PAN, Goodpasture, otras vasculitis (Anca +)

GNA postinfecciosa
Estreptococo b-hemoltico del grupo A (GNAPE) Otras infecciones localizadas o sistmicas
Bacterias
S. pneumoniae Staphylococcus sp. Mycoplasma Brucella, Salmonella Meningococo Varicela Rubeola Hepatitis B Epstein-Barr, CMV

EPIDEMIOLOGA
Casos espordicos/epidmicos Incidencia en pases industrializados

Faringitis
Serotipos M: 1, 3, 4, 12, 25, 49 Edad: 4 a 15 aos Intervalo: 5-14 das (mediana 7 das)

Virus

Imptigo
Serotipos M: 2, 49, 55, 57, 60 Edad: 2 a 8 aos Intervalo: 10-21 das (mediana 14 das)

Parsitos
Toxoplasma

Fisiopatologa del edema nefrtico

Dao glomerular inmunolgico
(Activacin del complemento, exudacin de leucocitos, proliferacin celular)

Hematuria

Filtrado glomerular

Proteinuria

Uremia
Ingesta de sal
Reabsorcin distal de Na

Retencin de agua y Na Volumen del LEC (congestin vascular)

Edema

HTA

Glomerulonefritis aguda (GNAPE)

Sintomatologa
Edema palpebral (mautino, moderado) Hematuria macroscpica (30-50 %) Oliguria Otros: fiebre, malestar, dolor abdominal, anorexia, cefalea

Exploracin clnica
Hipertensin arterial (encefalopata hipertensiva 5 %) Edema Congestin vascular: polipnea, ICC, derrame pleural

Glomerulonefritis aguda (GNAPE)

DIAGNOSTICO
Orina
Tira reactiva: sangre (3+), protenas (1+ a 3+) Sedimento: hematuria (dismorfia +), leucocitos, cilindros

Funcin renal Hematologa

Anemia

Surea y Scr N / , Ccr

Bacteriologa/Serologa/Inmunologa

Imagen

Cultivo farngeo: Estreptococo b-hemoltico del grupo A (25 %) ASLO Complemento : CH50, C3, C4 Rx trax: congestin vascular, derrame pleural Ecografa abdominal: ascitis, ecorrefringencia renal

GNAPE - Diagnstico diferencial

Brote agudo de GN crnica (GNMP)
Retraso de crecimiento, alteraciones urinarias previas Anemia / Uremia desproporcionadas Hipocomplementemia persistente Sndrome nefrtico

Nefropata de la prpura de Schnlein-Henoch

Exantema (petequias, prpura) Dolor abdominal, artralgias C3 normal, IgA srica

Nefropata IgA
Hematuria recurrente TA, Surea y C3 normales

Nefritis hereditaria (Alport)

Historia familiar de IRC y sordera Uremia desproporcionada, C3 normal

LES
Manifestaciones sistmicas: rash, artralgias, fiebre Hipocomplementemia persistente: C3 y C4 ANA +

GNAPE - Tratamiento
Hospitalizacin Medidas generales Antibitico Edema
Gravedad variable Edema significativo, HTA, oliguria Reposo (HTA, edema moderado/grave) Penicilina v.o. (10 das) Lquidos v.o. = 40-50 ml/100 kcal Dieta hiposdica Diurtico = furosemida 0,5-2,0 mg/kg/da Nifedipino, amlodipino / b-bloqueante Nitroprusiato

HTA moderada / grave Oliguria grave / Anuria

Dilisis peritoneal / hemodilisis

GNAPE - Curso evolutivo

Pronstico
favorable, curacin completa (> 90 %)

Edema, uremia, hematuria macroscpica Hipertensin

Hipocomplementemia

Proteinuria persistente

Microhematuria

Proteinuria intermitente

4 semanas 10

2 meses 20

6 meses 30

1 40 ao

2 aos 50

Nefritis hereditaria progresiva

(Sndrome de Alport)
Definicin
Gentica
Nefritis familiar de evolucin progresiva a la IRC, asociada a sordera neurosensorial y anomalas oculares. Mutaciones en los genes que codifican las cadenas del colgeno IV. - Forma clsica (80 %), ligada a X: gen COL4A5 en Xq22 - Autosmicas (D/R): genes COL4A3 y COL4A4 en 2q34

A. patolgica

M.E.: engrosamientos irregulares de la MB y, desdoblamiento de la lmina densa (splitting) M.O.: normal o glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial inespecficas con clulas tubulares espumosas. IF: negativa

Nefritis hereditaria progresiva

(Sndrome de Alport)
Clnica
Hematuria en varones >4-6 aos (100 %)
Microscpica Macro recurrente Macro persistente Proteinuria Sndrome nefrtico IRC progresiva IR terminal (2-3 dcada) Sordera neurosensorial (> 50 %) No obligatoria en la infancia Edad adulta Ms frecuente en varones Diagnstico: audiometras repetidas Anomalas oculares (10-20 %) Cristalino: lenticono anterior, esferofaquia, cataratas Retina: degeneracin macular y perimacular

Tratamiento

Trasplante renal GN anti-MB (5 %)

Hematuria benigna (EMBF) (familiar y espordica)

Concepto Gentica
Microhematuria persistente con ausencia de manifestaciones extrarrenales y de otros signos de enfermedad renal.
Heterozigotos de mutaciones en el gen COL4A4
(Alport autosmico recesivo).

Patogenia
A. patolgica Diagnstico Pronstico

Alteracin del colgeno tipo IV. MBG muy fina, sin las irregularidades tpicas del sndrome de Alport clsico. Ausencia de manifestaciones extrarrenales, de disfuncin renal y de familiares con IRT. Funcin renal siempre normal.

Nefropata IgA (Enfermedad de Berger)

Epidemiologa
Hombre/Mujer: 2:1 Mxima incidencia: > 10 aos - adulto

Patogenia

Anomala de linfocitos B con produccin exagerada de IgA polimrica tras estmulos antignicos. Enfermedad por inmunocomplejos circulantes (IgA) Depsitos de IgA en capilares drmicos Depsitos de IgA en el mesangio del glomrulo renal Antgenos: virus, bacterias, alimentos (gliadina)

Anat. patolgica M.O. GN proliferativa mesangial (focal/difusa).

Semilunas ocasionales aisladas (< 50 %) Inmunofluorescencia: Depsitos mesangiales de IgA

Nefropata IgA (Enfermedad de Berger)

Clnica
Hematuria macroscpica recurrente Proteinuria con/sin microhematuria Sndrome nefrtico agudo Sndrome nefrtico IRT / HTA maligna OTRAS MANIFESTACIONES Dolor en flancos Infeccin farngea benigna IgA srica elevada 40 % 40 % 10 % 6% 4% 30-50 % 50-60 % 50-75 %

Tratamiento

No se dispone. Sintomtico. Renoproteccin: IECA, losartn Formas graves: prednisona (bolos i.v.) Ensayo: micofenilato mofetil, antioxidantes (-3, -6) No eficaces: hidantonas, adenoidectoma Lesin progresiva en 30 % a los 10-15 aos del inicio

Pronstico

Prpura de Schnlein-Henoch
Epidemiologa
Incidencia: 13,5/100.000 Estacionalidad: Otoo-primavera Intervalo de edad: 2-18 aos Edad mediana: 4-8 aos
Relacin hombre/mujer: 2:1

Etiologa
Patogenia Anatoma patolgica

Desconocida (virus, EBHGA, txicos)

Vasculitis de pequeos vasos

Vasculitis leucocitoclstica

PS-H: manifestaciones clnicas

Sntomas/Signos
Cutneos
(rash, prpura)

Porcentaje
100 % 70-80 %

Gastrointestinales
(dolor abdominal, vmito, hemorragia digestiva)

Articulares
(artritis, artralgias)

60-80 % 25-50 % <5%

Renales
(hematuria, proteinuria)

Otros
(Testculo, SNC, pancreatitis, hemorragia pulmonar o muscular, parotiditis, carditis)

Nefropata de la prpura de S-H

Incidencia
Tira reactiva 40-60 % de los casos Ms frecuente en las primeras 4 semanas La mayora en los primeros 3 meses Microhematuria transitoria o persistente Hematuria macroscpica, inicial o recurrente Hematuria-proteinuria Sndrome nefrtico-nefrtico Cambios mnimos Proliferacin mesangial GN mesangial + semilunas (< 50 %) GN mesangial + semilunas (50-75 %) GN mesangial + semilunas (> 75 %) GN membranoproliferativa

Manifestaciones

A. patolgica

GRAVEDAD

M. ptica

Inmunofluorescencia

Depsitos difusos mesangiales de IgA

Nefropata de la prpura de S-H

Laboratorio
No hay prueba especfica IgA elevada al comienzo (50 %) C3 y C4 normales ANA, ANCA y FR negativos Proteinuria persistente: IECAs S. nefrtico-nefrtico: Prednisona + Ciclofosfamida

Tratamiento

Marcadores de mal pronstico

Pronstico

Forma clnica: Histopatologa:

Proteinuria, s. nefrtico/nefrtico Proliferacin mesangial difusa Semilunas GN membranoproliferativa

IRT (25 % de nios con sndrome nefrtico)