Sleep physiology

- Part II
嘉義長庚醫院胸腔內科
嘉義 (cy) 長庚醫院 (cgmh) 睡眠 (sleep) 中心
(center)
周育廷醫師
cycgmhsleepcenter@yahoo.com.tw
各睡眠週期的生理變化
各睡眠週期的生理變化
 人一天需要多久時間的睡眠
• 成年人： 7.5~8 小時
• 一天睡眠時間超過 9 個小時或少於 4 個小時的人
，因為心血管疾病、中風或癌症而死亡的機
會較高。
• 睡眠時間太多，睡眠的品質會變差，躺床時間增
加或是 arousal 時間增加，反而更覺得精疲力盡
或易怒、焦躁不安 Rip Van Winkle effect.
林口 2002 年 RT 的學生睡眠時間
• 2/34: 8 hours or above
• 0/34: 7.5 hrs
• 6/34: 7 hrs
• 6/34: 6.5 hrs
• 3/34: 6 hrs
• 12/34: 5.5 hrs
• 2/34: 5 hrs
• 3/34: <5 hrs
 睡眠的功能在哪裡？
• 恢復健康理論：讓身體及大腦有時間恢復好的狀
態。
• 能量保存理論：在 NREM stage ，整個身體的代
謝速率降低。
• 適應理論：讓身體去適應環境的週期。
• 本能理論。
• 記憶增強及鞏固原有記憶理論。
• 神經元及其突觸從新建構需要的神經網路理論。
• 溫度調節功能理論。
 睡眠與夢
• Aserinsky and Kleitman – discover of REM
sleep in 1953 (science)
• 大部分做夢都是發生在 REM stage
• REM 的夢：較多情緒的變化，較複雜且較
奇異。清醒後大多可以大略描述夢的內容
。
• NREM 的夢：叫切合真實狀況及較合理。
但是清醒後通常都很混亂甚至不記得，無
法描述夢的內容。
 夢的重要性
• 活化腦部內整個神經網路。 (Hobson and
McCarley in 1977)
• 重組、重新建構及重新解釋儲存在記憶中
的資料。 (Koukkou and Lehmann 1980).
• 不確定：讓非必要或是無用的資料從腦中
消除。 (Crick and Mitchison 1983)
 年紀對正常睡眠週期的影響
• 出生後，約到 2-6 個月 NREM sleep 的發
展才漸漸完成，剛出生的嬰兒可能直接進
入 REM stage ，甚至沒有 NREM sleep 。
• 嬰兒的 NREM-REM cycle 約只有 50-60 分
鐘。
• SWS 在小孩子時期最多，之後隨著年紀增
長而慢慢減少。且 SWS 的減少與大腦皮質
的突觸減少似乎相並行。
 年紀對正常睡眠週期的影響
• REM sleep 的比例在整的人生中大致不變
，但隨著年紀越大睡眠時間越來越少，
REM 的時間也變少。 REM 的量似乎與智
力功能有關。
• Arousal 會隨著年紀便大而越顯得明顯
年紀對正常睡眠週期的影響
年紀對正常睡眠週期的影響
 睡眠對各項生理的影響
1. 自主神經系統
2. 心臟血管系統
3. 循環系統
4. 呼吸系統
5. 其他
 自主神經系統 – NREM sleep
• 相對而言較穩定的自主神經系統，主要是增加
副交感神經的活性，降低交感神經的活性。
• 一些神經反射受器的閥值會提高。
• 在心臟血管的交感神經活性， stage 4 sleep 時
只有醒著時的一半
→ 會 hypotension, bradycardia and reductions
in cardiac output and systemic vascular
resistance
→ 提供一個 metabolic restoration 的機會
 自主神經系統 – REM sleep
• 在 NREM 要轉換成 REM 時，或在 tonic
REM 時，更進一步的的增加副交感神經活
性及減低交感神經的活性。
• 但在 phasic REM 時，交感神經興奮會壓過
副交感神經的活性。
☆Tonic REM ： REM 中沒有眼動，完全沒有肌肉
張力時。
☆Phasic REM ： REM 中快速眼動頻繁的時候。
 自主神經系統
- 可能負責心血管變化的中樞
• Insular cortex : 負責調控交感及副交感神
經活動的地方，右邊主要負責交感，左邊
主要負責副交感。
• Cerebellum( 小腦 ) : 主要藉由前庭 / 小腦
的機制調控血壓。在快速的姿勢改變時負
責調控血壓及心跳，若有病變，或造成姿
態性低血壓或休克。
 心臟血管系統 – NREM sleep
• 副交感神經活性增加，所以會
bradycardia
• 交感神經活性減弱，所以會 hypotension
• 會有 normal respiratory sinus arrhythmia
( 正常的呼吸性竇性心律不整 )
• 在正常人身上，這樣的改變是可以被接受的，不會造成
生命的危險，但在有心臟功能不好，冠狀動脈疾病，腦
部傷害或是阻塞型睡眠呼吸中止症的人身上可能就會造
成危及生命的影響。
 心臟血管系統 – NREM sleep
normal respiratory sinus arrhythmia
( 正常的呼吸性竇性心律不整 )
• 心跳由正常的節律點開始，但是受呼吸運動及
腦部控制心肺中樞的影響而呈現忽快忽慢
• 吸氣時，心跳加速。因為吸氣時靜脈回流增加
，心臟為了將多的血量排出而增加速率，此時
心輸出量增加。
• 吐氣時，心跳又慢慢減速
normal respiratory sinus arrhythmia
吐氣 吸氣

吐氣 吸氣
 心臟血管系統 – NREM sleep
• 暫時性的血壓升高：這會造成對呼吸的刺
激減慢、減少或停止。這些呼吸的暫停及
心跳的變快及變慢相互伴隨，主要是為了
穩定血壓。
• 心臟危險性的發生通常會伴隨這種心跳變
異性的減少，通常是代表著失去迷走神經
的正常功能。
 心臟血管系統 – REM sleep
• 從 NREM 轉換到 REM 時，會突然間的迷
走神經活性的爆發，而造成心律暫停甚至
直接變成心跳停止。這種迷走神經的爆發
還可能發生在 tonic REM 時。
• 在 phasic REM ，交感神經的活性會呈現
surge( 像波動一樣忽上忽下 ) 。
• 因為在 REM 的這些交感神經及副交感神
經的不穩定，而打破心肺功能的恆定性。
• 所以在 REM sleep 時會有 tachycardia,
polypnea, sweating, and traumatic
elevations in arterial blood pressure ，主
要是自主神經的活性加強的緣故。
 心臟血管系統 – REM sleep
在心律方面，會呈現明顯的 tachycardia and
bradycardia
• heart rate surge : tachycardia 是因為交感神經
對心臟的影響，與副交感神經的減弱無關。而
心跳加速後，血壓上升，而經由 baroreceptor
的神經反射造成心跳減慢。
• heart rhythm pause ：通常在 NREM 轉成 REM
或 tonic REM 時，是由中樞神經直接來的影響
，可見突然中斷的 PGO wave ，主要由傳入心
臟的迷走神經活性來決定，與交感神經的減弱
無關。
 心臟血管系統 – REM sleep
• heart rhythm pause : 是由中樞神經直接造
成的迷走神經活性爆發，沒有心跳或血壓
變化的前兆或後遺症，可造成各種程度的
heart block 。
• Baroreceptor 神經反射引起的心跳變慢：
是經由血壓升高的反射造成，持續 1-8 秒，
接著可以明顯的看到 coronary blood flow
的增加。
 心臟血管系統
- 誘發心律不整的神經機轉
• 在中樞神經方面，小腦的刺激及下視丘的活化
所引起的交感神經興奮是主要誘發 ventricular
arrhythmia 的機轉
• 中樞神經刺激之後造成的心律不整 (post-CNS
stimulation arrhythmia) 也佔一重要角色，它是
因交感神經的刺激停止，而副交感神經活性重
新出現時造成的 bradyarrhythmia
• NREM sleep 一般也是有助於 ventricular
arrhythmogenesis ，因副交感神經活化是心跳
變慢，容易誘發不成熟的心房跳動 (VPC)
 心臟血管系統
- 誘發心律不整的神經機轉
• 迷走神經釋放 acethylcholine ，藉由它對交感神
經的突觸前抑制使交感神經末端的正腎上腺素無
法分泌，而達到與交感神經的拮抗。另外
acethylcholine 也在心肌細胞上的接受器上直接與
正腎上腺素做拮抗作用。
• 另一方面，由中樞神經的神經傳導物質，或直接
作用在心肌細胞或心電位傳導系統，或調控冠狀
動脈的血管張力影響心肌的灌流，或影響血小板
的凝集，也都可能直接引起心律不整。
 心臟血管系統 - 結論
• NREM sleep ：因副交感神經會降低心跳
速度，增加心肌電位的穩定度，降低心律
- 壓力的相關變化，且全身血壓下降，在
一點點冠狀動脈狹窄的人是可以改善供給
與需求的平衡。但是在嚴重冠狀動脈狹窄
或急性心肌梗塞的人， NREM 造成的低
血壓反而會減少冠狀動脈的灌流而造成進
一步的心肌缺氧及誘發心律不整。
 心臟血管系統 - 結論
• REM sleep ：交感神經及負交感神經活性的交
替起伏變化，而產生 heart rate surge 或 heart
rhythm pause ，而存在著誘發 ventricular
arrhythmia 的危險性。在正常的人是可以忍受
的，但是在心臟功能不好或冠狀動脈有異常的
人，可能引起心律不整，心肌缺氧或心肌梗塞
。
★ 所以，睡覺是對心臟造成一種來自自主神經的壓
力試驗，夜間對心肺功能的監測對這方面具有
診斷的價值。
 循環系統 – 冠狀動脈循環
• 正常沒有狹窄的情況下，冠狀動脈血流在
NREM 時減少，在 REM 時增加。
• 在 NREM 轉變到 REM 時因為 heart
rhythm pause ，而會在沒有增加心臟代
謝速率的情況下，增加血流。主要是因為
副交感神經作用使血管擴張。
• REM 時因交感神經興奮造成心跳加速，
使代謝增加，而造成後續的血管擴張，進
而增加血流量。
 循環系統 – 冠狀動脈循環
• 但在有嚴重冠狀動脈狹窄的人， REM
stage 的 surge 反而造成冠狀動脈血流減
少而非增加，主要因為
2. 因交感神經作用在冠狀動脈血管的平滑肌
上使血管收縮
3. 心跳忽快忽慢，造成心臟舒張的時間不足
，而減少冠狀動脈灌流的時間而減少冠狀
動脈的血液循環
 循環系統 – 冠狀動脈循環
• 腦部血流的變化與獨立於全身血壓變化之外的。
就是在全身血壓低時，腦部的灌流仍能儘量保持
。
• 腦部血流的變化與血管阻力有關，但調控機制目
前仍不清楚。最主要的機制可能是
• flow-metabolism coupling ：就是需要與供給的
平衡
• chemical regulation ： 由局部的 PaCO2 決定
• Autoregulation ： 在急性低血壓時，腦部的血管
會自我調節的造成血管擴張，以爭取血流量。
 循環系統 – 腦部循環
• 神經突觸的活性、代謝功能與腦部血流，
都與睡覺或非睡覺有關。
• 在 brainstem-thalamus 等控制中樞的腦
部血流在 NREM 時相對清醒而言是降低
的，而在 REM 時又再增加。
• 這種 NREM 比清醒時血流減少，同時代
表代謝減少，支持睡眠是具有”助於恢復
健康”的功能。
 Thermoregulatory function
（溫度調控功能）
• 在 pre-optic-hypothalamus 處有一個維持體溫恆
定的中樞，會依周遭環境溫度而影響身體及內臟
的循環及作用。
• 溫度高時要散熱，所以血管擴張，呼吸會加快，
溫地低時要保留熱量，血管會收縮，呼吸會變慢
。
• 在 NREM 時這個機制仍然存在，只是受刺激的閥
值跟反應的程度減少。
• 在 REM 時則此機制完全不存在，所以可能發生相
反的情況。
 循環系統 - 皮膚循環
• NREM 時減少，因為身體代謝降低，體溫
降低，平均降 1-2℃ 。
• REM 時，因失去適當的 thermoregulatory
vasomotor response ，所以在冷的環境下
，血流反而增加，在溫暖的環境下，血流
反而減少，與正常狀況剛好相反。
 循環系統 - 腎臟循環
• 睡眠本身並不會影響腎臟的血流量。
• 但腎臟血流量受到 thermoregulatory
vasomotor response 影響， REM 時因睡
覺時體溫較低，因造成血流的增加。
 循環系統
• 內臟循環：在睡眠時，其他內臟器官的血
流量沒有太大的改變。

• 骨骼肌肉循環：由清醒到睡著時血流量沒
有變化。但在 REM 時， red fiber 血流減少
，而 white fiber 則不一定。
呼吸系統 - 呼吸的控制 （清醒時
）
Higher central
information

Vagus nerves
Medulla

Mechanical
Chemical
information
information

PaO2,
Receptors
PaCO2, from lung
Respiratory
pH muscles and chest
wall
呼吸系統 - 呼吸的控制 （睡覺時
）
Higher central
information

Vagus nerves
Medulla

Mechanical
Chemical
information
information

VE, RR↓
？ ？？
Responses to Receptors
PaO2, from lung
Respiratory
PaCO2, pH ↓ and chest
muscles
wall
 ventilation 對 hypoxemia 的反應

• 在睡覺時 ，呼吸對
hypoxemia 的反映
下降
• 由清醒 至 REM ，雖然
SaO2 下降程度 相等 ，但
在 REM 時每分鐘 通氣 量
顯著較 清醒 時低
• Men:
awake > NREM > REM
• Women:
awake ≒ NREM > REM
 ventilation 對 hypercapnia 的反應
• 在睡覺時 ，呼吸對
hypercapnia 的反
映下降
• 由清醒 至 REM ，雖然
ETCO2 上升 程度 相等，
但在 REM 時每分 鐘通氣
量顯著 較清 醒時低
• 由清醒 至 REM ，需要 較
高的 ETCO2 上升程度 ，
才能造 成每 分鐘通 氣量
的改變
 呼吸系統 – NREM
• 從清醒到 stage 1 and stage 2 NREM
sleep ，清醒的意識對呼吸的影響慢慢減
少，而自主控制系統對呼吸的控制慢慢主
導呼吸。這時候會出現一段呼吸不穩定的
時間，會忽快忽慢，忽淺忽深，稱之為
periodic phenomena 。
 呼吸系統 - NREM
• deep REM stage (stage 3 and 4) ，呼吸完
全交由自主控制系統控制。所以速率減緩
， tidal volume(Vt) 輕微的減少，而
ventilation 依代謝速率減少的程度而跟著減
少。所以 Vt 及 minute ventilation(MV) 都減
少， PaCO2 會上升， PaO2 會下降。
PaCO2↑3-7 mmHg ， PaO2↓3.5 to 9.4
mmHg ， SaO2 ↓2% or less 。
 呼吸系統 - NREM
• Airway resistance 會增加。
• pulmonary inflation and deflation reflex
在 NREM sleep 仍然活化， intercostal
muslce 的本體感覺反射也仍然存在。
 NREM
淺睡期的呼吸
 NREM
深睡期的呼吸
 呼吸系統 - REM
• 在 tonic REM ，呼吸大部分是規則的，跟
stage 3 & 4 差不多。
• 在 phasic REM ，控制呼吸的 automatic
control mechanism 受到影響，呼吸變得
非常的不規則，可能變快也可能變慢。並
且較容易發生 central apnea 。
• 這些 REM stage 呼吸變化都是由中樞神
經來的，切斷神經反射路徑或改變 O2
and CO2 狀況都不會影響。
 呼吸系統 - REM
• MV, Vt 較清醒時少，但相較於 NREM ，
可能增加，不變或下降。
• Hypoxemia 可能在 REM(=, >)NREM ，主
要可能來自於 hypoventilation 。
ventilation 也是多變的， PaCO2 可能降低
或維持。
 呼吸系統 - REM
• intercostal muscle 活性減低，可能造成
paradoxical respiration 。
• upper airway resistance 增加，而對於呼吸
作功的補償是不規則且微弱的。
• inflation reflex 完全消失。
• thermoregulation 對呼吸的影響力，在
REM 比 NREM 更差。
 REM 期的呼吸
( 主要為 phasic)
 呼吸系統 – 結論
• Drowsiness or unsteady NREM sleep 的
特徵： regularly oscillating periodic
breathing ，因而造成 PaO2 and PaCO2
的波動，及 ventilation 的減少。因為呼吸
是由 autonomic nervous system （沈睡
）及自主意識控制（清醒），當要開始失
去意識時，兩個控制系統在互相影響而產
生這樣的呼吸型態。
 呼吸系統 – 結論
• steady NREM sleep 的特徵：規則的呼吸
型態，且更 hypoventilation 一點。這樣的
hypoventilation 是歸因於呼吸刺激的減少及
因睡著而產生對上呼吸道阻力增加的無法
適當調整。而 ventilation 的機制並沒有受
到任何破壞。
 呼吸系統 – 結論
• REM sleep 的特徵：不規則且淺的呼吸，
同時容易產生中樞性呼吸暫停 (phasic
REM) ，不規則不僅在呼吸的深度，還有呼
吸速率上，且會與 REM burst 同步發生。
Hypoxia 與 NREM 相同或再嚴重一點點，
主要是因為 hypoventilation 。
 呼吸系統 – 結論
• 相對清醒而言，在睡眠中，呼吸道的阻力
都增加， MV 跟 Vt 都減少， PaO2 都較低
， PaCO2 都較高。
• 總而言之， ventilation 在睡眠時是易受損
傷的，不穩定的，同時有 upper airway
obstruction, hypoventilation, V-Q
mismatch ，而危急其基本維持排除 CO2
及提供 O2 的功能。
 一些對正常睡眠影響的因子
Gender •MV, VT, and RR (male = female)
•Upper airway resistance↑, SaO2 during NREM and REM↓(male >
female)
Age •Older subjects: sleep instability ↑ →breathing instability ↑(periodic
breathing)
•MV, VT, and RR 並無顯著差異
Pregnancy •FRC, RV, CO ↓
•Hypopnea and apnea 較少 (respiratory stimulatory effects of
progestrone)
Drugs •Alcohol:
Apnea ↑, hypopnea ↑ ,SaO2 ↓(man, but not women)
→ 惡化 obstructive sleep apnea (depressive effects on upper
airway)
•Benzodiazepine:
Depressive respiratory effects 可能和 upper airway muscle tone↓
及抑制清醒有關
 其他 – 腸胃系統
• 睡眠時，腸蠕動及分泌的功能都降低。
• 胃酸分泌具有 circadian rhythm ，在有十二
指腸潰瘍的人發現 10:00PM to 2:00AM 是
分泌的高峰，與睡眠的 stage 無關。
• 食道方面，吞厭及蠕動功能降低，排除時
間增加，所以容易產生胃酸逆流性食道炎
。
• 唾液分泌也減少。
 其他 – 內分泌系統
• 生長激素：與深睡期有關，但仍有一些非睡眠相
關的調控機制。在
OSA 、 narcolepsy 、 schizophrenia 、 alcoholis
m 、 depression 、 cushing’s syndrome 等患者
會減少。在甲狀腺功能抗進的人會增加，但治療
後會改善。
• ACTH and cortisol ：睡眠會抑制它們的分泌，在
剛睡著沒多久會降到最低，但是在要醒來時
(4:00 to 8:00 AM) 會回到最高。但是白天的小睡
並不會抑制 cortisol 的量。
 其他 – 內分泌系統
• Prolactin ：在睡眠後 60-90 分鐘開始升高
，在 5:00-7:00am 到達高峰，清醒後降低。
after sleep onset. Peak at 5:00 to 7:00
AM
• Gonadotropic Hormone （性賀爾蒙）：與
睡眠無關。
• Thyroid-stimulating hormone ：白天最低，
傍晚開始上升，在睡著後一小段時間達最
高，之後被睡眠抑制而下降。
睡眠疾病的分類

OSA

如 narcolepsy or 腦部病變造成的嗜睡

如磨牙， sleep talking

RLM, RLS