MIOMA UTERINO

DRA. CECILIA VARELA HOSPITAL ANA GOITIA

MIOMA UTERINO
DEFINICIN: El mioma uterino es un tumor benigno de la serie mesenquimatosa, formado por fibras musculares lisas y por un estroma conjuntivo por donde discurren vasos FRECUENCIA: una de cada 4 o 5 mujeres de ms de 35 aos tienen un mioma uterino, frecuencia an mayor en la raza negra Con los avances tecnolgicos diagnsticos se considera que el 50 % de las mujeres perimenopausicas es portadora de un mioma aunque este sea asintomtico.

CLASIFICACIN
Corporales subserosos Intramurales Submucosos Cervicales Intraligamentarios

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

MIOMA SUBMUCOSO

MIOMA SUBMUCOSO

MIOMA SUBMUCOSO

Nacen y crecen justo debajo del endometrio (la capa interna del tero). Estos miomas pueden tener una base ancha de insercin al tero, o pueden estar atados al tero por un tallo fino y la mayor parte del mioma estar colgando en la cavidad uterina (miomas submucosos pediculados). Este tipo de mioma es el menos frecuente de todos, pero es el que ms problemas suele causar.

MIOMA SUBMUCOSO

Si son pediculados pueden ser sometidos a la accin de las contracciones uterinas que tienden a expulsarlos de la cavidad uterina, adelgazando el pedculo y resintiendo su nutricin produciendo fenmenos degenerativos. El parto del mioma es una evolucin infrecuente que en raros casos podra provocar la seccin completa del pedculo y su expulsin a vagina produciendo la curacin espontnea de la paciente.Habitualmente el intenso dolor y la hemorragia que se producen durante la expulsin del mioma obligan a intervenir antes. ( se denomina mioma nascens) Si el pedculo se inserta en el fondo uterino puede provocarse la inversin del rgano.

MIOMA SUBMUCOSO

Los miomas submucosos obligan al miometrio a una actividad contrctil prolongada, pues son los que estimulan la contraccin muscular. En todos los casos el dolor es de tipo clico uterino, persistiendo todo el mes y exacerbndose durante la menstruacin determinando en este momento algomenorrea intramenstrual de tipo expulsivo.

Los miomas submucosos provocan una atrofia caracterstica, por compresin del endometrio que los cubre.

MIOMA SUBMUCOSO

La regurgitacin de sangre menstrual a travs de la trompa es un hecho innegable, aunque no frecuente, que se puede observar en mujeres laparotomizadas en perodo catamenial. Los obstculos que dificultan el drenaje uterino, tales como la retroflexin, miomas submucosos, estenosis cervicales, seran la causa ms frecuente de la menstruacin retrgrada. Son los ms sintomticos, se desarrollan inmediatamente por debajo del endometrio y tienden a comprimirlo a medida que se desarrollan hacia la luz uterina, producen desgarramientos anormales del endometrio (menorragias) y dismenorrea. Los signos y sntomas de estos fibromiomas estn en funcin de su tamao y de su situacin anatmica. Pueden ser ssiles o pediculados.

MIOMA INTRAPARETIAL

MIOMA INTRAPARIETAL

MIOMA INTRAPARIETAL O INTRAMURALES

Se desarrollan en el espesor de la pared del tero y no distorsiona, o solamente de una forma moderada, el endometrio o la superficie serosa. junto con los transmurales que son los que se desarrollan en el espesor de la pared del tero pero llegan a adquirir un tamao que distorsionan sustancialmente el endometrio y la superficie serosa son los tipos ms comunes de mioma. Pueden causar reglas muy abundantes o sangrado entre reglas, dolores en el hipogastrio y aumento de la frecuencia urinaria Con una frecuencia del 75%, proliferan en la porcin central del miometrio, simtricos y esfricos; si son de gran tamao o mltiples ocasionan cambios importantes en la forma de la cavidad uterina en longitud y anchura.

MIOMA SUBSEROSO

MIOMA SUBSEROSO

MIOMA SUBSEROSO
Aparecen

y se desarrollan bajo la serosa (capa externa del tero). Los hay de base ancha, abultando externamente el tero o los hay atados a un tallo fino quedando la mayor parte del mioma colgando dentro de la cavidad abdominal. Este tipo de mioma no suele producir reglas abundantes o sangrado entre reglas, pero al crecer hacia fuera puede ocasionar dolor irradiado en el sacrococcix o sensacin de presin en el hipogastrio, constipacin.

MIOMA SUBSEROSO

Situados bajo el peritoneo visceral, pueden alcanzar grandes proporciones sin producir sntomas o manifestarse por una complicacin mecnica o por compresin de los rganos plvicos vecinos. Puede tener una base de implantacin amplia (ssil) o estar separado del tero por un pedculo (pediculado) y confundirse con un tumor anexial. Puede producirse una torsin del pedculo con infarto hemorrgico y necrosis, provocando dolores abdominales agudos y signos de irritacin peritoneal. Algunos estn entre las dos hojas del ligamento ancho (intraligamentario), donde pueden comprimir el urter y vasos iliacos, desplazar trompa y ovarios y ser diagnosticado falsamente como un tumor ovrico.

MIOMA CERVICAL
Son ms raros 4% generalmente nicos e intraparietales
Son los menos dependientes de la funcin ovrica Provocan sntomas del aparato urinario bajo provocando a veces sintomatologa: polaquiuria, disuria, sensacin de pesadez Acompaan muchas veces la esterilidad por desplazamiento del hocico de tenca, hacia adelante o hacia atrs segn el labio en que se desarrolla el fibromioma.

Cambios secundarios en los miomas

A. Hialino B. Mixomatosa C. Qustica D. Calcificacin E. Degeneracin grasa F. Infeccin y supuracin G. Degeneracin roja o necrosis H. Cambios sarcomatosos (0.5%)

Mioma. Degeneracin hialina.

Corte oblicuo del tero en el cual vemos, en canto izquierdo, una imagen nodular, un mioma, en cuyo interior se visualiza una imagen sonoluscente, bien delimitada, con refuerzo posterior que corresponde a la zona de degeneracin qustica.

MIOMA CALCIFICADO

NECROSIS

VEJIGA: NARANJA

ENDOMETRIO: CELESTE
MASA MIOMATOSA EN NECROBIOSIS: AZUL

SINTOMATOLOGIA

Las pacientes con fibromiomas uterinos pueden estar completamente asintomticas, incluso cuando son muy grandes, ya que crecen muy lentamente y las vsceras abdominales sufren una acomodacin gradual. Los miomas son descubiertos en el curso de un examen ginecolgico o en un examen ecogrfico; alrededor del 50 al 80% de las fibromiomatosis uterinas entran en esta categora.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologa de mioma depender de la localizacin, volumen, alteraciones nutricias o alteraciones degenerativas Podemos dividir los sntomas en locales o generales a) Locales Hemorragia: hipermenorrea, metrorragia, y dolor (dficit de contractibilidad uterina) en el mioma intraparietal. En el mioma submucoso: da hipermenorrea por aumento de superficie y congestin endometrial, generalmente se prolonga la menstruacin en das y a veces se observa prdidas durante todo el mes Leucorrea: en los submucosos de acuerdo al grado de tejido esfacelado

SINTOMATOLOGIA
Dolor

tipo clico de forma alternativa ya sea por contraccin del tero en el intramural, o en los submucosos Raramente se asocia a fiebre, dolor intenso, peritonismo debido a la torsin de pedculo de un mioma subseroso

SINTOMATOLOGIA

b) Sntomas por compresin: se producen cuando por el volumen del mismo comprime los rganos vecinos : retencin de orina, tenesmo, disuria, polaquiuria brotes hemorroidales, espasmo rectales . Dispepsia, constipacin Edema e insuficiencia venosa de miembros inferiores Dolor por compresin del nervio sacro o del obturador

SINTOMATOLOGIA
c)

Alteraciones intrnsecas del tumor : infeccin o necrobiosis en caso de embarazos; esterilidad o infertilidad, anomalas en el trabajo y mecanismo del parto, as como presentaciones anmalas del producto.
d)

Generales: anemia ferropnica

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS

Examen clnico La palpacin abdominal permite evaluar el fondo uterino en mujeres delgadas y encontrar los fibromiomas grandes, que han tenido un desarrollo abdominal; la masa es mvil transversalmente, mate a la percusin. A la palpacin vaginal combinada con la abdominal, el tero est aumentado de tamao, sus contornos son algunas veces lisos, regulares, en ocasiones abollado en su superficie, con una o dos salientes redondeadas, indoloras, firmes e incluso haciendo cuerpo con el tero.

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
TACTO VAGINAL BIMANUAL

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS

Ecografa transabdominal y transvaginal: deforman el contorno uterino y del que se objetivan los suiguientes datos

Formas : masas redondeadas u ovales Localizacin: pueden ser intramurales , de crecimiento submucoso deformando y desplazando la lnea endometrial o subserosos con o sin pedculo Tamao: se detectan a partir de 8 a 10 mm, pero pueden duplicar el tamao uterino y ms. Estructura es hipoecognico con respecto al tero, cuando aumenta el tamao tiende a ser mas hiperecognico. Se pueden observar calcificaciones, y transformacin edematosa ( degeneracin qustica) o necrobiosis o ambas como a veces ocurre en el embarazo

Ecografa transabdominal y transvaginal

Ecografa transabdominal y transvaginal

Ecografa transabdominal y transvaginal

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
Sonohisterografa con solucin salina: el relleno de la cavidad uterina con solucin salina permite ver la superficie de la misma resaltando la presencia de plipos o miomas submucosos

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
Histeroscopa: procedimiento endoscpico intrauterino que permite la visualizacin de la cavidad uterina, toma de biopsias y con el agregado de instrumental ad hoc, tratamientos completos

Histeroscopa

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
Histerosalpingografa el relleno de la cavidad uterina con sustancia radioopaca permite visualizar la presencia de miomas intracavitarios o plipos submucosos como falta de relleno.

Histerosalpingografa
Falta de relleno de un mioma submucoso

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
Doppler Corte sagital del tero realizado con sonda vaginal, donde se visualiza un mioma intracavitario de 1,2 x 1,4 cm. El ndulo est rodeado de un endometrio secretor. El Doppler muestra numerosos vasos que penetran en el mioma desde la cara posterior del miometrio.

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
Doppler : En un corte transversal de tero se ve distorsionada la lnea endometrial, una imagen redondeada con la misma ecogenicidad que el miometrio, que representa a un mioma submucoso. Con Doppler color se seala una vascularizacin importante

ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS
Resonancia magntica

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Depender de :
edad

de la paciente deseo de descendencia sintomatologa tamao localizacin tipo de mioma

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
expectacin

y control miomectoma a cielo abierto miomectoma laparoscpica tratamiento mdico reseccin histeroscpica embolizacin histerectoma

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Miomectoma a cielo abierto se limita a la extirpacin del blastoma por enucleacin o por va translaparoscpi ca. Ideal para subserosos e intraparietales

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
coagulacin

del pedculo

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

COAGULACIN DEL PEDCULO

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
corte

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Reseccin histeroscpica : indicado en los submucosos Se introduce el resectoscopio y se resecan los miomas submucosos Adems, cuando la paridad est cumplida, puede coagularse completamente la cavidad endometrial resultando de esto la ablacin endometrial controlando en un 95 % la hemorragia postoperatoria

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Miomectoma por va vaginal: Pueden utilizarse frceps o pinzas largas para rotar, arrancar o seccionar en caso de miomas submucosos pediculados
.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Tratamiento medicamentoso: Utilizacin de nalogos de GnRh: los mismos pueden ser previos a la ciruga con el fin de reblandecer y disminuir el tamao de los miomas o como nico tratamiento de los mismos. Al disminuir los estrgenos circulantes y crear un estado temporario de pseudo menopausia durante 3 o 4 meses, los miomas reducen un promedio de 40 % su tamao disminuyendo el tamao uterino total en un 40 a 50 %. Adems elimina la hipermenorrea y mejora la concentracin de la hemoglobina permitiendo que estas pacientes puedan beneficiarse con la transfusin autloga. Tambin reduce el sangrado intraoperatorio. Como tratamiento nico hay que considerar su alto costo, la va de aplicacin que es parenteral, que su efecto es temporario ya que una vez suspendidos, los miomas recuperan su tamao en 4 meses aproximadamente

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS

Histerectoma cuando el nmero y tamao de los miomas no se pueden considerar la miomectoma debemos realizar histerectoma subtotal o total segn el cuello sea patolgico o no

Embolizacin de la arteria uterina: procedimiento no quirrgico, de mnima invasividad que consiste en la colocacin de un catter intraarterial y guiarlo hasta el tero. Pequeas partculas se inyectan dentro de la arteria. Las mismas bloquean la circulacin de la sangre que nutre a los miomas. Todo el procedimiento dura aproximadamente 1 hora. El proceso de necrosis tumoral comienza inmediatamente, produciendo a veces dolor abdominal que debe controlarse con analgsicos. El alta es a la 24 hs. y la paciente puede retomar su vida normal en una semana.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS

Embolizacin de la arteria uterina

Si bien este procedimiento es til con cualquier tipo de mioma, los miomas submucosos pediculados y los subserosos son candidatos a la remocin por histeroscopa o por laparoscopa respectivamente como primera alternativa teraputica. Esta tcnica viene utilizndose hace ms de 20 aos y sobre todo en Francia para controlar la hemorragia uterina en el postparto o post aborto embolizando la arteria uterina y evitando la histerectoma. Se observ que este procedimiento produca la reduccin en un 50 a un 60 % de los miomas que eventualmente alguna de estas pacientes tratadas tenan. A partir de esta observacin se extendi su uso al tratamiento primario de los miomas uterinos sintomticos.

Embolizacin de la arteria uterina

El procedimiento se realiza con sedacin y consiste en la insercin de un catter en la arteria femoral y bajo control radioscpico arribar a la arteria uterina En esta arteriografa durante la inyeccin inicial se ven las arterias uterinas bilaterales con su caracterstica tortuosidad. Una vez all se inyectan las pequeas partculas de alcohol polivinilo ( PVA) en la circulacin que irriga el mioma. . La arteria femoral contralateral tambin es canalizada y mediante un arteriograma todo el rbol vascular es visible. Luego es embolizada la arteria uterina del otro lado y una vez retirado los catteres culmina el procedimiento. Adems del dolor puede producirse fiebre transitoria. Este procedimiento est dirigido como alternativa para las pacientes con deseo de fertilidad como alternativa de la miomectoma aunque la conservacin de la misma est aun en estudio. probable.

TUMORES BENIGNOS DE LA VULVA

Quiste de origen parauretrales y uretrales los primeros son por oclusin de glndulas de Skene localizado en el piso de la uretra Tratamiento es la extirpacin Los uretrales son por taponamiento de los divertculos fisiolgicos de la porcin distal de la uretra Quiste del canal de Nuck denominado hidrocele de la vulva es la persistencia del saco peritoneovaginal dentro del conducto inguinal Quiste de la glndula de Bartholin estenosis del conducto o agenesia del mismo Lipomas

TUMORES BENIGNOS DE LA VULVA

Quistes sebceos Plipos himeneales la extirpacin esta indicada solo en los de gran tamao Hemangiomas planos (nevus) o tuberosos como los tipo frutillas y los cavernosos ambos con tratamiento conservador. No hacer nada Melanomas son muy raros Mioblastoma no son de mas de 3cm se puede localizar elevando la piel de las nias y su origen es la degeneracin del msculo estriado. Leiomiomas y papilomas el primero muy raro el 2 se presenta como masa blanca de crecimiento plano o verrugoso

HEMANGIOMA VULVAR

HEMANGIOMA

ANGIOQUERATOMAS

GLANDULAS PARAURETRALES
QUISTE PARAURETRAL

DIVERTICULO

DIVERTICULO SUBURETRAL HACIENDO PROTRUSIN EN CARA ANTERIOR DE VAGINA

DIVERTICULO URETRAL

Vulva. Papilomatosis vestibular.

En el vestbulo grupos de papilas que pueden ser confundidas con condilomas. Estas papilas, digitadas o redondeadas, pueden aparecer formando una lnea paralela al anillo himeneal (1) .La papilomatosis puede ser generalizada, extendindose por todo el vestbulo (2). Tras la aplicacin del actico se produce un blanqueamiento de las mismas. Si se suman lesiones blancas satlites o espculas blancas en las regiones marginales tipo microcondiloma o condilomas incipientes (3), hay sospecha de HPV

Lipoma de vulva

Quiste de la glndula de Bartholin

Quiste de la glndula de Bartholin

La marsupializacin de un quiste de Barthlino: se realiza una uincisin vertical el centro del quiste para disecar la mucosa y separarla. La pared del quiste es evertida y aproximada a los bordes de la mucosa con suturas ce puntos separados

Se consideran derivados del remanente de conductos de Wolff y de Mller Quistes de origen embrionario Los primeros son laterales y los de Mller son posterior, anterior o lateral Si no hay sintomatologa no hacer nada a veces solo con punzarlos se tratan

TUMORES BENIGNOS DE LA VAGINA

Vagina. Quiste vaginal

En fondo lateral derecho de la vagina, de un quiste de restos del conducto mesonfrico (quiste de Gartner), de cubierta lisa con cierta hiperemia capilar, situado entre la pared lateral vaginal y el cuello.

CASOS CLNICOS

Paciente 40 aos con metrorragias abundantes y a repeticin que consulta con amenorrea de 60 das y con pequeas perdidas en ese lapso que no llegan a ser hemorragias. Al TV encontramos un tero aumentado de tamao como de 4 meses de gestacin, algo duro y con una masa parauterina derecha que diagnsticos se le ocurre como hace el diagnstico diferencial que tratamiento le recomienda como esta la SUB unidad Beta

CASOS CLNICOS
Paciente

en edad frtil que consulta con tumor en zona perineal con mucho dolor y fiebre no puede caminar qu le sugiere la sintomatologa? . A la inspeccin se observa tumor caliente en el labio mayor en el nacimiento posterior. Cul es el tratamiento?

CASOS CLNICOS

Paciente de 42 aos nuligesta que consulta por hipermenorrea muy intensa desde hace 6 meses en forma intermitente y fundamentalmente los primeros dos das. Utiliza preservativos como mtodo anticonceptivo, tiene una pareja estable y no descarta la posibilidad de un embarazo en un prximo tiempo. Al examen fsico presenta un cuerpo uterino en AVF aumentado de tamao en el eje longitudinal, de forma globulosa y de bordes heterogneos. Los anexos no se tactan los fondos de saco estn libres 1) Describa el informe ecogrfico esperable. Confirma su presuncin. 2) Describa las conductas teraputicas.