Patologa Maligna del Esfago

17 de Octubre del 2004 Dr. Ricardo Oddi.

Dr. Martn Baldessari.

Resea Anatmica del Esfago

Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estmago. Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo Cuello Trax

Abdomen
Tres indentaciones.

Resea Anatmica del Esfago

Cncer de Esofago

La ciruga del cncer del esfago ha evolucionado

en las ltimas dcadas.

El concepto clsico del carcinoma del esfago

poda resumirse as:

Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnstico siempre tardo. Modalidades teraputicas con elevada Sobrevida alejada muy mala.

morbimortalidad.

Cncer de Esofago
El concepto actual, ofrece algunos cambios debido a las
razones que expongo a continuacin :

Hubo cambios epidemiolgicos. Mayor posibilidad de realizar

diagnsticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).
Mejor estadificacin preoperatoria.

Menor morbimortalidad quirrgica.

Mejores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cncer de Esfago. Anatoma patolgica.

Carcinoma Epidermoide.
Adenocarcinoma. Otros
Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett. La incidencia de esta histologa esta en aumento.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma.

Cncer de Esfago

Cncer epidermoide Adenocarcinoma Adems nivelca epidermoide y el adenoca tienen distintas Mal el socioeconmico Buen nivel socioeconmico caractersticas en cuanto al tipo de paciente y su condicin Mal estado nutricional Buen estado nutricional nutricional, carcinognesis, localizacin, etc. Esofagitis crnica Metaplasia intestinal Atrofia - Displasia - Cncer Displasia - Cncer Tabaco Alcohol - Ambiente ERGE Alcohol - Obesidad 48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales Cardias libre Comprormete cardias Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

Incidencia y cambios epidemiolgicos

El carcinoma del esfago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y ms de 100 casos por 100.000 habitantes ao y una marcada variacin en la distribucin geogrfica, pudindose agrupar regiones de distinto riesgo.

1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / ao. Esto se observa bsicamente en 3 partes del mundo, algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por ao, en Irn donde hay zonas de incidencia an mayor, y la regin de Transkei en Sudfrica. 2.Riesgo moderado : 15 35 / 100.000 hab. / ao. Esta incidencia se observa en Japn, en casi todo el resto de China, en la regin de la Normanda y Bretaa, en el norte de Francia, en Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, algunos pases de Centroamrica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados Unidos, como en la costa este, en la poblacin negra. 3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / ao. En este grupo se encuentra nuestro pas, as como la poblacin blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

Cncer de Esofago
Clasificacin de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo
epidermoide.

En

las ltimas dcadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiologa, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.
Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %. En USA la incidencia del adenocarcinoma aument un 10 % por ao en la ltima dcada en la poblacin blanca. Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pas de ser el 30 % de los ca de esfago al 47 % en las estadsticas de los ltimos aos.

Enfermedades Preneoplsicas

Carcinoma Epidermoide

Lesiones Custicas. Acalasia Tilosis Sndrome de Plummer- Vinson Esfago de Barret

Adenocarcinoma

Presentacin Clnica del Cncer de Esfago

Existe un largo perodo asintomtico. Trastornos deglutorios. Disfagia Progresiva. Prdida de Peso. Otros

Hemoptisis y/o melena Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

Diagnstico Cncer de Esofago

Diagnstico Cncer de Esfago

Mtodos Complementarios
Trnsito Esfagico
No permite diagnosticar lesiones tempranas. Util para determinar altura y extensin de la lesin. No permite diagnstico histolgico.

VEDA

Permite toma de biopsias para diagnstico hstlogico.

Trnsito Esfago

VEDA: Cncer Esfago

Estadificacin del Cncer de Esfago

SISTEMA

TNM

Tumor primario (T)

Ganglios linfticos regionales (N)

Metstasis a distancia (M)

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse un tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (lmitado a la mucosa). T1: Tumor invade la lmina propia o la submucosa. T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la tnica adventicia

T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

Metstasis a distancia (M)

MX: No puede evaluarse metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
Tumores del esfago torcico inferior:
Tumores del esfago torcico medio:
metstasis distantes

M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes

M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras

M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis a distancia

Tumores del esfago torcico superior:

Factores Pronsticos y Estadificacin

El estado de la enfermedad, definida por la extensin anatmica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida.
La estadificacin clnica se realiza a travs de la combinacin de mtodos de diagnstico por imgenes y la ciruga. La estadificacin definitiva la dar el examen anatomopatolgico de la pieza. Los factores ms determinantes del pronstico son la penetracin del tumor (T), la presencia de metstasis ganglionares (N) y la de metstasis a distancia (M). Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crtico en el pronstico es la penetracin. Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario. As la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

Tumor Primario (T)

Tis (intraepitelial) ..................... ..
90 % de sobrevida a 5 aos.
de sobrevida a

Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 %

5 aos.

Tumor submucoso. ...... 40-50 %

5 aos.

de sobrevida a

T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5
aos.

Ganglios Linfticos Regionales (N)

A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.

Ganglios Linfticos Regionales (N)

A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.
Esta presencia de los linfticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatas positivas en las piezas de reseccin, que obviamente tienen relacin directa con el T, como se muestra a continuacin :

T Intramucoso................ 5 % de N 1 T Submucoso ............. T2 ................ 25 % de N 1 40-50 % de N1

T 3 -T 4

................

80 % de N 1

Cncer de Esfago

El nmero de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuacin, con una franca cada de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total.

1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 aos > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 aos

De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuacin, con un ndice resultante que se correlaciona con la sobrevida.
0 - < 0.1 mejor pronstico NODE RATIO = N+ N total > 0.25 6 meses sobrevida > 0.1 peor pronstico

Estadios Cncer de Esfago

Estadio 0 Estadio I

T0 N0 M0 T1 N0 M0

Estadio II
Estadio III Estadio IV

A: T2-3 N0 M0
B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1

Estadificacin Preoperatoria.
Penetracin ( T ) Ecoendoscopa (EUS) TAC Ganglios Linfticos Regionales ( N ) TAC Ecoendoscopia (EUS)
Metstasis a distancia (M) TAC Pet Scan

Tomografa

ECOENDOSCOPIA

PENETRACIN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta segn Estadificacin

MTS

por TAC

Tratamiento Paliativo

No

MTS por TAC EUS

EUS

Si es Si es

N 0 Ciruga
N 1 Ciruga o Tto Combinado? (Neoadyuvancia)

 Los factores pronsticos ms importantes son:

1. T N M . 2. R 0.

Factores Pronsticos

Es decir la posibilidad de conseguir una reseccin quirrgica sin dejar

enfermedad residual.

3. Margen de reseccin

Los tumores del esfago tienen una particular tendencia a la

diseminacin en el eje longitudinal del rgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metstasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.

Se ha estimado a travs de estudios de mltiples piezas quirrgicas la

posibilidad de recidiva en funcin del margen reseccin.

Margen de Reseccin
Margen ( cm ) 0-2 24 46 6-8 8 - 10 > 10 Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0

Cncer de Esfago

Siewert

y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en s un factor independiente de mejor pronstico, respecto del epidermoide, esto obviamente a igual estado.

Cncer de Esfago

Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

T0 N0 M0 T1 N0 M0 A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1

R E S E C A B L E S

Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).

T1-2 N0 M0

Esofagectoma QRT prequirrgica + Esofagectoma QRT prequirrgica + Esofagectoma

T1-2 N1 M0
T3 N0

T3 N1 M0
T4 N0-1

Esofagectoma + QRT preqx, IOR y QRT postQx. Bypass o stent + QRT paliativa

Cualquier T-N con

M1

Tratamiento Trimodal

QRT prequirrgica + Ciruga Esta modalidad esta basada en el resultado de los

Estudios de Walsh et Al. y de Urban et Al.

Diferencia significativa en la sobrevida.

Sobrevida a los 3 aos
37% vs. 7% 30% vs. 16%

ASCO 2003

Tratamiento Combinado Quimioradioterapia

Basado en los resultados del RTOG

que comparo la sobrevida a 5 aos (RT vs. QRT).

0% vs. 27%

Pacientes que no son candidatos a

tratamiento quirrgico o lo rechazan.
ASCO 2003

Ciruga del Cncer de Esfago

Tctica quirrgica
Cncer Esfago Cervical.
gstrica.

Laringo-faringo-esofagectoma con anastomosis faringo Reconstruccin c/ segmento libre de ID.

Cncer Esfago Torcico y Abdominal.

Esofagectoma Transhiatal sin toracotoma. Esofagectoma con toracotoma

intratorcica).

Esofaguectomia total transtorcica. Operacin de Sweet (Toracotoma izquierda + anastomsis Ivor-Lewis (Toracotoma derecha +anastomosis intratorcica).

Linfadenectoma
Se considera como gold standard a la linfadenectoma de 2
campos ( abdominal y mediastinal).

No

obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchos autores proponen agregar el vaciamiento cervical (3 campos), dada la alta incidencia de MTS ganglionares cervicales.

El punto es que el vaciamiento cervical agrega morbilidad a

la ciruga, con un alto porcentaje de disfonas y aspiraciones postoperatorias, y no es claro que mejore la sobrevida de los pacientes.

Cncer de Esfago Cervical

1. Laringo-faringo-esofagectoma con
2. Injerto Libre de Intestino Delgado

anastomosis faringo-gstrica.

Cncer de Esfago Toracoabdominal

1. Esofaguectomas Totales.

Va Trastorcica. Va Transhiatal.

2. Esofagectomias Parciales.

Esofagectomas Totales
1. Esofagectoma Trastorcica. 2. Esofagectoma Trashiatal.

Tratamiento Quirrgico
Va transtorcica vs. Transhiatal

En esta decisin se debe considerar :

Morbimortalidad (con cada acceso).
Ubicacin del tumor (los tumores yuxtacarinales y supracarinales son en general patrimonio de la va transtorcica). Condicin general del paciente ( ante una mala condicin general y en particular respiratoria induce a utilizar un abordaje sin toracotoma). Tipo de tumor (algunos autores prefieren la va transhiatal en el adenoca). Estadificacin (si hay presuncin de mal pronstico estara indicada la transhiatal).

Tratamiento Quirrgico

Escuela japonesa : siempre transtorcica

Orringer : siempre transhiatal DeMeester: EI yIIItranshiatal
E II transtorcica

Siewert :

Adenoca transhiatal Epidermoide transtorcica

Esofagectoma Trastorcica
CERVICOTOMIA IZQUIERDA

TORACOTOMIA DERECHA

MEDIANA SUPRAUMBILICAL

Esofagectoma transhiatal

Esofagectomas Parciales
1.
Operacin de Sweet.

2.

Ivor-Lewis.

Operacin de Sweet

Reemplazo del esfago luego de la Esofagectoma

Reemplazo con estmago (eleccin). Reemplazo con colon. Reemplazo con yeyuno.

Reemplazo con Estmago

Reemplazo con Colon

Tratamiento paliativo del cancer de esfago.

Tratamiento paliativo de la disfagia. Mtodos.

Ciruga Dilatacin esofgica Intubacin esofgica Procedimientos con laser. Radioterapia Radioterapia con intubacin y dilatacin intraluminal o sin

ellas. La braquiterapia intraluminal tambin puede aliviar la disfagia Quimioterapia La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofgico metastsico distal

Ciruga.

Reseccin Esofgica Paliativa

Bypass Esofgico

rgano a transplantar

Estmago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-). Yeyuno (Kirschner-1920-). Colon.

Sitio de la plstica
Preesternal. Retroesternal. Mediastinal.

Bypass Esofgico

Bypass con estmago.

Bypass con colon.

Dilatacin esofgica

Bugas tipo Maloney.

Bugas tipo Savary.

Intubacin esofgica
Stents Metlicos Expandibles Cubiertos No Cubiertos

Stents Plsticos

Intubacin esofgica
Stents expandibles Colocacin Dilatacin Complicaciones Alargamiento Remocin Crecimiento tumoral Migracin Sencilla Minima o innec. Raras Posible No Frecuente Rara Tubos plsticos Dificultosa Necesaria Comunes Imposible Si Raro Frecuente

Procedimientos con Lser.

Fotocoagulacin:

90% efectividad. Perforacin en 4-5%. Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990). Igual efectividad que endoprtesis (Low1992). 90% efectividad Mejora disfagia a 1-3 semanas.

Terapia fotodinmica: