XIV JORNADAS DE ENFERMERIA Estandarizacin del cuidado de Enfermera para la Seguridad del Paciente

DILEMAS ETICOS FRENTE A LA SEGURIDAD DEL USUARIO.

CUIDAR ES PENSAR

CENTRO MEDICO DR. IGNACIO CHAVEZ

MC. MARIA GUADALUPE GALAZ SANCHEZ

lupitagalaz@enfermeria.uson.mx

Biotica y Dilemas ticos

Puente entre dos culturas: Ciencias e Humanidades

tica
Propuesta de reflexin sobre la propia libertad, buscando lo mejor y ayudando a cumplir el ideal del hombre

Biotica

Problema que puede resolverse mediante dos soluciones, ninguna de las cuales es completamente aceptable (Pensar en los extremos).

Dilema tico

Biotica y Dilemas ticos

RESPETO A PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:

Beneficencia. No maleficencia.
Autonoma Justicia

Seguridad del sujeto de atencin y EA

Seguridad del usuario: Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas cientficas para minimizar la presencia de eventos adversos Evento Adverso (EA): Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.

Clasificacin de los EA.

EVENTO CENTINELA
Un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas.

NO PREVENIBLE Estado actual del conocimiento.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO )

PREVENIBLE Mal resultado de la atencin que puede ser prevenido con el estado actual del conocimiento.

EA en Enfermera. Taxonoma de los errores de Enfermera

Falta de atencin a las condiciones clnicas y reaccin a tratamientos. Prdida del rol del mejor representante del usuario. Inapropiado criterio clnico.

Falta de intervencin en la evolucin clnica

Errores en la documentacin. Errores de ejecucin de la prescripcin mdica.

Indicadores del EA.

Reaccin a transfusin (RT).

Tipo de sangre errneo (TSE).

Errores de medicacin (EM).

Cadas de pacientes en el hospital (CPH).

Tabla para evaluar la gravedad del EA

Aspectos epidemiolgicos.
EA causan entre 44.000 y 98.000 muertes al ao en EUA, cifra ms importante que las muertes causadas por CA de mama, SIDA y accidentes de automvil.

Gnesis del Evento Adverso

Las fallas en las defensas de la seguridad del usuario pueden ser activas o latentes

BARRERAS DEFENSIVAS
Barreras tecnolgicas (alarmas). Conformadas por proovedores ( Enfermeras/os) Controles administrativos (Auditoria, protocolos)

Se debe resaltar que el cuidado de Enfermera es la primera barrera de seguridad de los usuarios, se consideran los Centinelas primarios del cuidado del usuario

Gnesis del EA.

Factores centrados en la persona. Factores centrados en el sistema.
Problemas de motivacin, sobrecarga de trabajo, cansancio, estrs, falta de atencin y negligencia.

Estos errores son consecuencias de falencias en el sistema.

Teora del queso suizo

CAUSAS DE LOS ERRORES ASOCIADOS CON EL CUIDADO DE ENFERMERIA

SOBRECARGA Y FATIGA LABORAL

MIEDO AL CASTIGO

FALTA DE ANALISIS SISTEMATICO DE LOS ERRORES

FRACASO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL

INADECUADA ORIENTACION Y ADIESTRAMIENTO

COMPLEJIDAD DEL TRABAJO EN EQUIPO

Errores transfusionales

Cadas, quemaduras, ulceras por presin

EA ms frecuentes en el Cuidado de Enfermera.

EA en medicamentos

Infecciones nosocomiales

Suicidio prevenible

Caso:
Un nio de dos aos de edad, fallece despus de recibir una dosis mortal de un sedante administrado por una enfermera/o con sobrecarga de pacientes, quien interpreto de manera inadecuada la prescripcin mdica y la cual tenia problemas de legibilidad

EA asociado a administracin de medicamentos.

Cualquier evento previsible que puede causar o conducir el uso inadecuado de medicamento o riesgo al paciente, mientras el medicamento se encuentre bajo el control del profesional de la salud, paciente o consumidor

EA asociado a administracin de medicamentos. FASES DEL ERROR

PRESCRIPCIN

TRANSCRIPCION

ADMINISTRACIN

MONITOREO

EA asociado a administracin de medicamentos.

Eventos que pueden estar relacionados a la prctica profesional, a productos de salud, a procedimientos y sistemas, incluyendo: prescripcin, comunicacin de la orden, rtulo y nomenclatura de los productos, preparacin, almacenamiento, distribucin, educacin, monitoreo y uso.

Pensar es cuidar
Es as como la administracin de medicamentos debe ser un acto reflexivo, en donde a pesar de existir una prescripcin, esta debe ser sujeta al anlisis de Enfermera, que permita advertir dosis, vas, frecuencia que coloquen en peligro la integridad del usuario

DEBERES TICOS DE ENFERMERA FRENTE A LA SEGURIDAD DEL USUARIO.

Conductas en los proceso de comunicacin en EA.

1. OCULTAR LA INFORMACIN. MANEJAR LA INFORMACIN CON GRUPOS DE PARES. REVELAR LA INFORMACIN DE MANERA RESPONSABLE AL USUARIO, FAMILIA Y ESTADO, 2.

3.

Conductas en los proceso de comunicacin en EA.

2- Revelar la informacin en el mbito de comits de calidad, propicia el mejoramiento de los servicios de salud pero vulnera la autonoma de los usuarios

No existe relacin entre la Competencia Profesional y la presentacin de un Evento Adverso, a no ser que se trate de una conducta negligente.

ENFERMERA
Inicio.

JEFA DE PISO

MEDICO

SUPERVISORA.

Detecta el EA.

Informa a jefe de rea sobre el EA. Valora la situacin.

Comunica a mdico de guardia para valoracin del estado de salud de la persona. Y al mismo tiempo a supervisora de enfermera.

Valora el estado de salud de la persona.

Indica las acciones correctivas para asegurar el estado de salud de la persona.

Ejecuta acciones correctivas indicadas por el mdico.

Informa sobre el EA al paciente y/o familiar.

Informa sobre el EA al paciente y/o familiar.

Informa sobre el EA al paciente y/o familiar.

Levanta el reporte de EA. En conjunto con el personal involucrado..

Informa a enfermeras coordinador sobre el EA.

jefe

de y medico

COORDINADOR MEDICO.

JEFA ENFERMERAS

DE

DIRECTOR MEDICO.

JEFES DE DEPARTAMENTO.

Recibe el informe sobre el EA.

Informa a jefa de enfermeras y a director medico. Recibe el informe sobre el EA.

Informa y confirma sobre el EA y medidas tomadas. Recibe el informe sobre el EA.

Emite memorndum a jefes de departamento para junta.

Realiza junta para anlisis de EA y mejora continua.

Asisten junta y analizan EA.

Establecen medidas correctivas.

Ponen prctica medidas evalan

en las y

FIN

Recomendaciones.
Proveer informacin a estudiantes y profesionales de Enfermera sobre Seguridad del usuario.

Participar en espacios de reflexin tica.

Generar una mejor cultura organizacional. Crear mecanismos para analizar y aprender de los errores. Desarrollar planes estratgicos.

Recomendaciones.
Garantizar los recursos en cantidad y calidad para la atencin y mejorar ambientes de trabajo. Redisear y comunicar los procesos de atencin. Reducir el numero de personas responsables de los procesos y procedimientos. Proveer entrenamiento intensivo en los procesos. Desarrollar sistemas de informacin que permitan el seguimiento de los resultados de la atencin.

Aunque Errar es humano, es inhumano no tratar, en lo posible, de prever las fallas evitables y los peligros a aquellos que confan sus vidas en nuestras manos
MUCHAS GRACIAS!!!

La enfermera es un arte; y si se pretende que sea un arte, requiere una devocin tan exclusiva, una preparacin tan dura, como el trabajo de un pintor o de un escultor; pero Cmo puede compararse la tela muerta o el fro del mrmol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo, el templo del espritu de Dios?

Es una de las bellas artes, casi dira la ms bella de las bellas artes
Florence Nightingale

Tabla para describir el evento adverso

Tabla para clasificar la probabilidad de un evento adverso.