Osteomielitis

Proceso infeccioso del hueso, producido por inoculacin directa, invasin local en un foco continuo o por implantacin secundaria a una bacteria. Es una enfermedad grave que debe ser diagnosticada y tratada tempranamente como nica forma de evitar o por lo menos disminuir sus complicaciones.

OSTEOMIELITIS
Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar: Ostetis: infeccin que compromete al tejido seo por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. compromiso mieloreticular es escaso o nulo. Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante compromiso seo. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente. Periostitis: inflamacin del periostio.

Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero en momentos diferentes.

ETIOLOGIA

90% estfilococo dorado. tericamente cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. En orden de frecuencia: Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.

PATOGENIA
2 vas:

HEMATGENA O DIRECTA
Hematgena, (bacteremia).foco preexistente (piodermitis, furnculo, faringoamigdalitis, neumonitis). eleccin en la metfisis. La extensin necrosis sea alcanza el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. Mas en nios En nios es en forma aguda

DIRECTA herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta). El proceso histopatolgico es esencialmente idntico

Osteomielitis aguda
Cuadro de la osteomielitis hematgena del nio adolescente. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. etiologa estafiloccica 90% 3 hechos: paciente adolescente Va hematgena Germen estfilococo ureo-hemoltico si no reconocen estos tres hechos son excepcionales

PATOGENIA
foco sptico preexistente de la piel .
Anatoma patolgica metfisis de los huesos largos. huesos principalmente comprometidos son Fmur (metfisis inferior), Tibia (metfisis superior), Hmero (metfisis superior). En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis).

hiperemia y edema Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados. Necrosis sea (secuestro). Destruccin sea rogresiva.

Otros hechos antomo-clnicos

Abceso intra seo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente sptico. Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel, que cubren al hueso osteomieltico. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica. Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas deficientes:piel delgada y frgil, adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de cicatrizacin. Se constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una accin quirrgica a travs de ella.

Hechos epidemiolgicos
Edad: entre 10 a 20 aos Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn. Con alta frecuencia, va asociada con factores socioeconmicos-culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.

Sintomatologa
La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas: Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia. En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal. El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico determinado. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea). Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior. En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad avanzada.

Proceso diagnstico
Las etapas del procedimiento diagnstico son: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en algunas horas despus, lo detectar con seguridad. A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda:
Hospitalizacin inmediata. Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin. Estudio radiogrfico. Cintigrafa sea.

Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de evolucin, se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Si hay signos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo. La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico. Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.

Hemocultivos Biopsia de hueso (que luego se cultiva) Gammagrafa del hueso Radiografa del hueso Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) Protena C reactiva (PCR) Tasa de sedimentacin eritroctica (ESR) Resonancia magntica del hueso Aspiracin por puncin del rea alrededor de los huesos afectados

Diagnstico diferencial
Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin inflamatoria referida a un segmento esqueltico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de confusin diagnstica. Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda. El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen difcil el diagnstico diferencial. Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms inquietante el problema del diagnstico diferencial. En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustrativa al respecto.

Tratamiento
Es quirrgico y tiene carcter de urgente. Anestesia general. Abordaje del segmento seo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo comprometido (arenilla sea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro. Inmovilizacin con frula de yeso. Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia segn sea la sensibilidad del germen identificado. Hidratacin perenteral. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das. El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses. La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores: diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn tratamiento lograr la mejora ad integrum del proceso osteomieltico. El futuro es el paso de la infeccin a la etapa crnica (osteomielitis crnica). Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara justificada la intervencin quirrgica ante una sospecha clnica razonablemente sustentada. Aunque no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un proceder correcto; significa que se lleg antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los signos clnicos y radiogrficos sean ya evidentes para decidir la operacin, con seguridad determinar que la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser inevitable.

Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontneo o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea puede persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible prever cundo volver a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos sin manifestaciones clnicas, as como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves perodos de tiempo, manifestndose clnicamente en forma leve o en forma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o fstulas crnicas que supuran permanentemente. Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crnica: traumatismos directos, contusiones, fracturas, ciruga sea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergizantes, diabetes, fro y humedad persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente.

Cuadro clnico
Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervencin quirrgica. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son: Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crnico. Fro y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores. Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de los factores gatillantes sealados.

Sntomas
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal, espontneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona. La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. Absceso subcutneo. Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

 Examen radiolgico Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2. Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que dependen del predominio de los fenmenos antes sealados: La osteomielitis esclerosante de Garr Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).

Figura 1. Osteomielitis crnica Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

Pronstico
La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin curacin definitiva. A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad. Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuracin y fstulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clnicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frgiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por amiloidosis miocrdica).

Tratamiento
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes. No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar; ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin quirrgica debe realizarse una va de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los circunstancias antes sealadas. Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy variados. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra-seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc. Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con:
Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de Papineau), dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad). Con gasa yodoformada. Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis). Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jams curar la osteomielitis con la operacin que se propone realizar. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema seo (gran zona de destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin. Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidacin.

OSTEOMIELITIS DEL RECIN NACIDO:

infrecuente Y grave diseminacin bacterimica Catteres IV.

signos y sntomas fiebre , irritabilidad, rechazo a mover el miembro (pseudoparlisis) y celulitis asociada

OSTEOMIELITIS PLVICA
nios mayores, 1%-11% de las osteomielitis . suelen ser hematgenas. cuadro clnico dolor abdominal mal localizado, o dolor en caderas, nalgas, y regin lumbar. No suele presentarse con fiebre, EF limitacin movilidad de las caderas, dificultad para la marcha, cojera, dificultad para la sedestacin. Cualquier hueso, ms frecuente el ilion, (muy vascularizado). DIFERENCIAL: apendicitis o artritis sptica de cadera.

Pruebas de laboratorio
recuento leucocitario normal o estar elevado. (VSG): elevada en el 80%-90%. El pico mximo entre 3-5 Normalidad a las 3-4 Semanas de tto
(PCR) elevada 98% pico a las 48 horas niveles normales a los 7-10 das de tto.

La persistencia de VSG y PCR elevadas drenaje quirrgico por fallo del tto mdico

Diagnstico microbiolgico
cultivo negativo con terapia antibitica emprica, que no responden bien al tto considerar: biopsia sea para estudio histopatolgico
cultivo para bacterias,micobacterias y hongos.

Diagnstico por tcnicas de imagen

RX simple: primera prueba de imagen. primeros das RX normal, o inflamacin tejidos blandos imgenes caractersticas de osteomielitis: alteracin del periostio Osteolisis( aparecen entre los 10-21 das Ecografa: observador dependiente. primeras 48-72 horas inflamacin tejidos blandos Seguida de elevacin del periostio por acmulo de lquido posteriormente coleccin subperistica, por ltimo erosin de la cortical entre las 2 y 4 semanas absceso subperistico permite dirigir la puncin evacuadora.

DX IMAGENENES

Gammagrafa sea: Ms sensible primeras 48-72 horas. rastreo seo de todo el esqueleto Permite dx mas de 87% Detecta: Hipercaptacin zona afectada por mayor perfusin,inflamacin Falsos positivos en hiperactividad osteclstica: Como fx, tumores traumatismos, infartos seos, lesiones post-quirrgicas. menor sensibilidad infecciones de columna.

DX IMAGENENES

Resonancia Magntica Nuclear excelente resolucin para extensin y localizacin anatmica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. Eleccin dx osteomielitis vertebral o plvica aporta mucha limitaciones : anestesia en nios pequeos no puede utilizarse en portadores de dispositivos intracavitarios o material protsico metlico. TAC: utilidad limitada ms til para el diagnstico de osteomielitis crnica que la RMN demostrando la presencia de destruccin cortical y de secuestro seo. Permite realizacin de drenaje por aspiracin y/o biopsia por puncin, con control radiolgico. Limitacin: radiacin y necesidad de anestesia

pasarse a VO cuando se cumplan las siguientes circunstancias:

Afebril , remisin sntomas y sX de inflamacin Normalizacion PCR o significativa tolerancia VO cumplimiento teraputico y controles si se utilizan beta-lactmicos dosificacin ser 2-3 veces superior a la dosis peditrica habitual para asegurar su biodisponibilidad clindamicina o trimethoprim.-sulfametoxazol, no se precisan dosis mayores a las habituales DURACION: 3-6 semanas. inferiores a 3 semanas se asocian a recidivas (19%) frente 2% que reciben tratamientos largos

TRATAMIENTO QUIRRGICO

osteomielitis hematgena dllo absceso subperistico o intraseo. por puncin bajo control radiolgico o cx abierta. Absceso secundario a infeccin contigua, por inoculacin directa u osteomielitis crnica, obligado cx abierta con desbridamiento quirrgico