BLASTOMICOSIS

CESAR AUGUSTO CAMARGO NIETO JOSE GREGORIO GUECHA GOMEZ

BLASTOMICOSIS
La blastomicosis, Enfermedad de Gilchrist o blastomicosis norteamericana es una enfermedad piogranulomatosa poco frecuente que afecta a humanos, perros y gatos, producida por el hongo dimorfico llamado Blastomyces dermatitidis, encontrado frecuentemente en el suelo y sobre maderas. Es endemica de regiones norteas de America del Norte y causa sintomas similares a la histoplasmosis.

HISTORIA La blastomicosis fue descrita por primera vez por Thomas Casper Gilchrist en 1894 y de all el eponimo de enfermedad de Gilchrists.

ETIOLOGA
Blastomyces dermatitidis es el anamorfo de Ajellomyces dermatitidis, Familia Onygenaceae, Orden Onygenales, Divisin Ascomycota. La forma infectante son las conidiosporas ovales o piriformes, de 2 a 7m de pared delgada y lisa, que se forman ssiles o pediculadas sobre las hifas de la fase miceliana, algodonosa y blanquecina aunque se oscurece con la edad.

Por cultivo en Agar BHI con cistena y 5% de sangre, a 37 C, se produce el cambio a la fase levaduriforme patgena, con blastosporas multinucleadas de pared gruesa, gemacin generalmente simple de base amplia y 8-15 m, en colonias morenas, arrugadas y butirosas. El cultivo de conidiosporas o de blastosporas a 24 C en Agar Sabouraud Glucosado (SDA), da las colonias blanquecinas, algodonosas y circunscritas propias de la forma miceliana.

La enfermedad es ms frecuente en los hombres, entre 20 a 40 aos. La incidencia es de 1 a 2 casos por cada 100.000 personas en reas geogrficas donde frecuentemente ocurre y es incluso mucho menor fuera de estas reas, pero no se conoce ningn vnculo ocupacional.

El factor de riesgo clave es la exposicin al suelo (su hbitat natural) enriquecido con material orgnico cido en descomposicin o con excrementos de animales. Puede infectar a los perros.
Se considera una infeccin oportunista, la enfermedad generalmente afecta a personas con sistemas inmunocomprometidos, como los portadores del VIH y los receptores de trasplantes de rganos.

Pueden distinguir varias formas:

1.- blastomicosis autolimitada aguda: forma muy rara, que puede cursar como una infeccin respiratoria leve y autolimitada.
2.- blastomicosis pulmonar: aparece en los casos de infeccin progresiva que requieren tratamiento. Se parece a una bronconeumona (infeccin bronquial y pulmonar). La infeccin tiene un comienzo insidioso y es crnica, se caracteriza por sntomas inespecficos, tos seca o productiva, dolor torcico, disnea (dificultad en la respiracin), fiebre, escalofros y sudoracin abundante. En algunos casos las infecciones progresan rpidamente y produce distrs

3.blastomicosis diseminada extrapulmonar: se produce por diseminacin hematgena (a travs de la sangre) y provoca infeccin local de diferente rganos, piel, tejido subcutneo y mucosa oral o nasal, aparato gnito urinario (prstata, testculos y riones), huesos (vrtebras, epfisis y mdula sea), ganglios linfticos, encfalo, etc.

CUNDO SOSPECHAR ESTA ENFERMEDAD?

Es posible que la infeccin pulmonar no produzca sntomas, pero cuando la infeccin se disemina, puede aparecer lesin de piel o lesiones seas y puede afectar al sistema urogenital (vejiga, rin, prstata, testculos). Los sntomas varan mucho segn el rgano afectado.

 tos (el esputo puede ser marrn o sanguinolento)

dificultad respiratoria sudoracin fiebre fatiga molestia, incomodidad o sensacin de malestar general prdida de peso rigidez en la articulacin y dolor en la articulacin; en los huesos largos, en especial tibia y costillas que resultan afectados con mayor frecuencia. Suelen afectarse las metfisis (cartlago de crecimiento de los huesos largos) las epfisis (extremos de los huesos largos) y las regiones subarticulares. Cuando se infecta la columna vertebral son comunes las lesiones seas multicntricas dolor y rigidez muscular lesiones cutneas; Las lesiones cutneas son las ms frecuentes, pueden ser nicas o mltiples y se pueden asociar o no con afectacin pulmonar clnicamente evidente. dolor en el pecho

PATOGENIA
La penetracin va inhalatoria, ms frecuente, puede dar lugar a una infeccin abortiva (se cura sola) o subclnica, si la inmunidad celular es eficaz. Caso contrario, las blastosporas, defendidas por su gruesa pared celular, producen lesiones progresivas granulomatosas o piogranulomatosas (con pus), y vehiculadas en macrfagos, metstasis ganglionares, cutneas, seas, oculares, y ms raramente nerviosas y genitales. La enfermedad clnica tiende a ser mortal sin tratamiento. La infeccin determina una intensa sensibilizacin alrgica.

Fotografa con mayor aproximacin de la zona de la mejilla con tubrculos.

lcera perianal.

lcera de la nuca.

CUADRO CLNICO
Se produce una neumona febril, con tos, astenia y disnea (dificultad respiratoria), primero de esfuerzo y luego continua y progresiva; a menudo congestin e induracin de los ganglios cervicales y submandibulares. Los ganglios mediastnicos se muestran radiogrficamente como una masa densa en la bifurcacin de la trquea y suelen producir disfagia (dificultad para tragar). Tambin pueden producirse fornculos, abscesos y lceras cutneas, a veces con adenopata regional; hipopion, panoftalmitis o ceguera no son raros, acompaados de descarga oculonasal. El proceso, una vez declarado suele ser rpidamente debilitante y mortal.

LESIONES
La neumona puede ser focal, con pocas lesiones piogranulomatosas de gran tamao, o difusa, con multitud de granulomas miliares de aspecto lardceo. La lesin elemental es un granuloma de centro necrtico, rico en blastosporas, envuelto en una capa de clulas epitelioides, y periferia con abundantes linfocitos, algunos macrfagos y clulas gigantes de cuerpo extrao, y poca tendencia a la encapsulacin o a la caseificacin. En las lesiones supurantes predominan polimorfonucleares y macrfagos.

Radiografa de trax de frente con infiltrados en alas de mariposa.

Tomografa computarizada de trax mostrand infiltrados

Tomografa computarizada de trax mostrando ndulos heterogneos de pulmn.

DIAGNSTICO
La asociacin de cuadro respiratorio con infarto ganglionar, alteraciones oculares y lesiones cutneas resulta sugestiva en zonas enzoticas, pero recuerda tambin la criptococosis y otras micosis sistmicas. Micolgico: las abundantes blastosporas redondeadas de gran tamao y gruesa pared en los tejidos carecen de cpsula hialina, pero podran confundirse con criptococos. Se ven muy bien en azul de metileno o Giemsa.

Blastomyces dermatitidis, el agente causal de la blastomicosis.

El cultivo a 37 C en Agar BHI-cistenaSangre muestra el tpico crecimiento levaduriforme, con grandes blastosporas multinucleadas acapsuladas de gruesa pared y gemacin de base amplia, que al resembrar en SDA a 25-30 C forma el micelio algodonoso con conidiforos simples y pequeas conidias, propio de Blastomyces.

Inmunolgico: serolgico por ELISA o contrainmuno electroforesis, debe mostrar seroconversin en reas enzoticas; alrgico por inoculacin intradrmica con blastomicina(filtrado estril de cultivos en medio lquido), da reacciones cruzadas con histoplasmosis y otras micosis sistmicas.

El diagnstico se realiza mediante cultivo del pus o de la orina o examen directo del esputo. Se pueden realizar tambin biopsia de tejido o de piel. Nos puede ayudar la presencia de antecedentes de residencia en un rea geogrfica relevante y la radiografa de trax (puede revelar ndulos o neumona con cavidades).

TRATAMIENTO
El Itraconazol administrado oral es el tratamiento de preferencia en la mayora de los casos de blastomicosis. Las tasas de cura son elevadas y aunque el tratamiento, como en la mayora de las micosis, dura un perodo de varios meses, es una terapia tolerada por los pacientes. La anfotericina B se considera ms txica, de modo que solo se reserva para casos crticamente enfermos y en aquellos que tengan afecciones del sistema nervioso central.

PREVENCIN
El desconocimiento de su reservorio natural impide evitarlo o controlarlo. Las nicas posibilidades de lucha estriban en el diagnstico precoz y el tratamiento, que se basa en los imidazoles sistmicos, o en su caso, anfotericina B parenteral, siempre bajo estricta monitorizacin renal.

ASPECTOS ZOONTICOS
Cazadores, pescadores fluviales y piragistas estn expuestos a la enfermedad en las reas afectadas. La forma ms habitual es la pulmonar, seguida de la cutnea; las otras formas de extensin son mucho ms raras, y no suele haber lesiones oculares. A menudo es mal diagnosticada como neumona bacteriana, y el tratamiento antibitico la agrava.

EPIDEMIOLOGA
La infeccin tiene una incidencia entre 1 y 2 casos por cada 100.000 personas que viven en reas donde el hongo se presenta con mayor frecuencia y es mucho menos frecuente fuera de estas reas. La fase micelar saproftica del hongo en el medio ambiente produce abundantes conidiosporas, que es la forma infectante de la enfermedad. El hbitat ideal para la presencia de esta forma micelar son los suelos hmedos con abundancia de materia orgnica (restos vegetales), umbros y con un pH<6, sobre todo si el terreno ha sido recientemente removido.

Estas condiciones se localizan en los mrgenes de ros y lagos con rboles cados. Muy frecuentemente asociado a obras de construccin de cabaas o muelles en estas zonas. La enfermedad es muy frecuente en riveras y zonas lacustres del centro y sudeste de los Estados Unidos y Canada. La mayor incidencia registrada en los Estados Unidos ocurri en estados como Wisconsin, donde desde 1986 a 1995 haban 1,4 casos por cada 100,000 habitantes.

En Canada, la mayora de los casos de blastomicosis ocurren al noroeste de Ontario, en particular alrededor del rea de Kenora por razn de sus suelos hmedos y acdicos. La blastomicosis tiene distribucin mundial, algunos casos en ocasiones reportados en frica.[5] La penetracin suele ser inhalatoria y menos frecuentemente per cutnea. Una vez producida la infeccin el proceso no es contagioso. Son especialmente sensibles el hombre, las razas de perros Hounds, Retrievers y Pinschers y los gatos. La presentacin en caballos es excepcional.

CASO CLINICO

Paciente C.Y. de 50 aos de edad, sexo masculino, oriundo de la provincia del Chaco (Nordeste de la Repblica Argentina). Vive en la ciudad de Presidencia Roque Saenz Pea, provincia del Chaco, en zona subtropical hmeda, y trabaja como tcnico en estudios de suelo en el Instituto Nacional de Tecnologa Agropecuaria. Fumador de 20 cigarrillos diarios, no bebe alcohol y no tiene antecedentes de patologas previas. Fue operado de los meniscos de la rodilla derecha dos aos antes de la consulta.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Comenz un ao antes de la consulta con astenia, anorexia, prdida de 15 kg de peso, sudoracin nocturna y febrcula. Fue estudiado en dos hospitales, una vez en el Chaco y, pocos das antes de su derivacin al Hospital Muiz en el Policlnico de Lans, en la zona sudoeste del Gran Buenos Aires. En esta ltima institucin comprobaron que el paciente tena lesiones pulmonares bilaterales y agrandamiento de ambas glndulas suprarrenales.

Le dieron un tratamiento que mejor su astenia y le sacaron una muestra de sangre con la cual se realiz una prueba que permiti orientar el diagnstico de su enfermedad. Tras recibir este resultado, derivaron al paciente al Hospital Muiz para completar su diagnstico e instaurar un tratamiento.

EXAMEN FISICO

Paciente en regular estado general, 1,74 m de estatura y 70 kg de peso, lcido, orientado en tiempo y espacio, colaborador y en decbito activo indiferente. Temperatura axilar de 37,5 C, frecuencia cardaca de 72 por minuto, frecuencia respiratoria de 24 por minuto y tensin arterial de 110-70 mm de Hg. El examen fsico slo demostr la presencia de una ligera hepatosplenomegalia. No se encontraron lesiones cutneas ni mucosas y no se palparon adenomegalias perifricas.

RADIOGRAFIA DE TORAX

Infiltrados pulmonares en ambos campos medios, con imgenes micronodulillares intersticiales y sombras lineales hiliofugales que, en conjunto, dan el aspecto de alas de mariposa (Figura 1).

Este hallazgo radiolgico contrasta con la casi total ausencia de signos y sntomas respiratorios. No presentaba tos, ni catarro, ni disnea marcada.

TOMOGRAFIA COMPUTALIZADA DE TORAX

Se observaron imgenes mediastinales compatibles con adenomegalias en el mediastino superior y en ambos hilios, intersticiopata con microndulos en ambos pulmones y un ndulo de 1 a 1,5 cm de dimetro en hemitrax derecho (Figuras 2 y 3). Algunos de estos ndulos se

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Hepatomegalia homognea con ecoestructura conservada, imagen compatible con hemangioma en el lbulo derecho del hgado, va biliar intra y extraheptica no dilatada y vescula biliar engrosada con hallazgos ecogrficos compatibles con barro biliar o microlitiasis. Pncreas y ambos riones de tamao y ecoestructura normales, bazo homogneo con ligera esplenomegalia (125 mm) y suprarrenales aumentadas de tamao y con estructura heterognea, compatible con reas de granulomas y necrosis.

TOMOGRAFIA COMPUTALIZADA DE ABDOMEN

Mostr hepatosplenomegalia homognea y agrandamiento de las suprarrenales (Figuras 4 y 5).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO

Eritrosedimentacin 60 mm en la primera hora, hematocrito 41%, hemoglobina 13,5 g/dl, hemates 4,8 x 106/mm3, leucocitos 7.600/mm3 (neutrfilos 68%, eosinfilos 3%, basfilos 0%, linfocitos 25% y monocitos 7%), plaquetas 230.000/mm3, glucemia 90 mg/dl, uremia 25 mg%, creatininemia 1 mg/dl, uricemia 5,3 mg/dl, bilirrubina total 1 mg%, bilirrubina directa 0,4 mg%, TGP 40 U/l, fosfatasa alcalina 132 U/l, tiempo de Quick 11 segundos, KPTT 52 segundos, colesterolemia total 160 mg/dl, protenas totales 7,8 g/dl, albmina 3,4 g/dl y proteinograma con discreta