CESAREA

TECNICAS QUIRURGICAS DR. ANDRES HERNANDEZ REAO

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DEFINICION
Extraccin quirrgica del producto de la concepcin, placenta y membranas a travs de incisiones en la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma)
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La cesrea representa 4 a 8 veces mayor morbi-mortalidad que un parto normal

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Primaria
Secundaria o repetida o previa

Iterativa
Electiva
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TIPOS DE CESREA
A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas. Previa o cesareada anterior: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.
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B. Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

C. Segn tcnica quirrgica.

Corporal o clsica.
Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr).

Corporal o clsica:
La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor, embarazo pretrmino, situacin fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.
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Segmento corporal: (Beck)

La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior.

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.
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Prueba de trabajo de parto.

Es el procedimiento obsttrico a que se somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite y mediante su vigilancia y conduccin sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolucin del trabajo de parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables. Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos para su inicio, la metodologa para su ejecucin y la decisin oportuna del momento de su terminacin.

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A) Requisitos para iniciar la prueba

Embarazo a trmino. Presentacin ceflica abocada. Dilatacin de 4 cm o ms. Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos). Membranas rotas. Buen estado materno y fetal. Evacuacin de vejiga y recto. Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma. La presencia de tinte meconial en lquido amnitico es seal de alarma, aunque no contraindica la prueba. Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del mdico tratante.
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INDICACIONES ABSOLUTAS
NO EXISTE OTRO RECURSO QUE LA CESAREA

INDICACIONES RELATIVAS
SE INDICA EL PROCEDIMIENTO POR OFRECER MAYORES VENTAJAS AN CUANDO SEA POSIBLE ATENDER UN PARTO.

Indicaciones Fetales

FCF No tranquilizadora SFA Podlico nalgas completas o incompletas Situacin transversa Gemelar con primer gemelo no ceflico Podlico y prematuro Muy bajo peso (<1500 gramos) Virus de herpes simple VIH (disminucin del riesgo de Transmisin vertical) Prpura trombocitopnica autoinmune Malformaciones congnitas mayores (hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele).

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Indicaciones Materno fetales

Desproporcin cfalo-plvica No progresin de parto Abruptio de placenta Placenta previa

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Indicaciones Maternas
Tumores benignos y malignos obstructivos Condilomas vulvares severos Cerclaje cervical (abdominal) Colporrafia previa Gemelos siameses Cesreas anteriores

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Tcnica quirrgica
Medicina Basada en Evidencia

Tilt Lateral
Una lateralizacin de 15o es importante
para prevenir hipotensin y reduccin de la perfusin placentaria1 No hay beneficio fetal en cuanto al Apgar, y el pH de la arteria umbilical2
1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology 2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Antibiticos Profilcticos
81 estudios controlados2
Disminucin de incidencia de endometritis > 60% en electivas y no electivas Disminucin de infeccin de HOP 25% en electivas y 65% en no electivas Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.

Recomendacin A; calidad buena2

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Antibiticos Profilcticos
51 estudios evaluaron el antibitico idneo2,5
Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1a generacin (ej. Cefazolina) Cefalosporinas de otras generaciones u otros antibiticos de amplio espectro no mejoran eficacia. (Recomendacin A; calidad buena)

Dosis mltiples no mejoran la eficacia

(Recomendacin D; calidad buena)2,5
2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology 5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005

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Preparacin de la Piel: Limpieza mecnica de materiales extraos Aplicacin de jabn o detergente para eliminar
la suciedad y grasa. Antisptico tpico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparacin de vagina: con solucin antisptica o con solucin salina Rasurado del vello: Solo por interferencia mecnica.
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Bacterias de la flora cutnea habitual: Estaphylococcus aureus y epidermidis. Corynebacterium, Propionibacterium Bacterias transitorias: estas pueden variar
en su tipo dependiendo del medio ambiente o del tipo de ciruga.
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Sutura: reabsorbible: No sinttica:
Catgut simple Catgut crmico Sinttico: Acido poliglicolico: Dexon Poliglactin: Vicryl Polidioxanona: PDS Poligliconato: Maxon Monocryl

No Reabsorbible: No sinttica
Seda Algodn Sinttica: Monofilamento de Polipropileno: Prolene Trenzada: Dacron Mersilene Gore tex: Politetrafluoroetileno Nylon: Dermalon, Ethibond
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TIPOS DE INCISION EN

PIEL: VERTICALES: Mediana infraumbilical: Ventajas: Acceso rpido a la cavidad abdominal Menos perdidas sanguneas Posibilidad de extensin paraumbilical Acceso al abdomen superior.

Desventajas. Mayor riesgo de

Dehiscencia de herida operatoria Hernia incisional Mal resultado cosmtico La incisin paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmtica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.
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TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney Joel Cohen

Desventajas: Mayor perdida sangunea Mayor tiempo quirrgico Mayor dificultad para extensin.

Ventajas: Mejor resultado cosmtico Menos riesgo de dehiscencia o

de herniacin Mejor visualizacin de cavidad plvica

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MAYLARD:
Incisin inicial a tres cms de la snfisis totalmente
transversal recta. Los msculos rectos abdominales son divididos

CHERNEY: Los msculos rectos son defleccionados

desde la base en el pubis con doble ligadura

JOEL COHEN:
La incisin es a 3 cms de la snfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la
lnea media y luego se separan los tejidos subcutneos y musculares con los dedos en una diseccin roma.
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CESAREA: histerotoma
INCISION EN TERO: Segmentaria (Kerr): Menor riesgo de incidir
en el segmento superior Apertura mas fcil Menor perdida sangunea Menor diseccin de la vejiga Menor probabilidad de adherencias Menor probabilidad de ruptura uterina
Se debe de separar el pliegue
vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. Luego se debe de incidir el tero en su parte central 2-3 cms por debajo de la insercin del ligamento vesicouterino. Se puede extender la incisin con tijeras o digitalmente en forma de curvilnea extendindose lateralmente y alejndose de los vasos uterinos.
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INCISIONES EN UTERO
Transversal segmentaria o Kerr Vertical segmentara o Kronig Vertical segmento-corporal o Beck Corporal o clsica
ANGOHERE 28

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INCISION

UTERINA

A) KERR B) CORPORAL CLASICA C) BECK D) VARIACIONES

ANGOHERE

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INCISIN VERTICAL BAJA Y CLSICA: Pacientes sin trabajo de parto Segmento estrecho Feto en transversa o en podlica
prematuro. Miomas o malformaciones uterinas

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Extraccin Fetal: Tras la apertura del tero de debe de
flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccin de la incisin del tero y una vez que el occipucio fetal este en la incisin se debe de realizar una moderada presin sobre el fondo uterino para favorecer la expulsin de la cabeza.
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Extraccin de placenta: Se prefiere la extraccin de la placenta con
tensin controlada del cordn umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sangunea y menor riesgo de endometritis. Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisin digital no traumtica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.
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CIERRE UTERINO: Segmentaria: en dos planos puntos hemostticos y
puntos invaginantes (Cushing Lembert) y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostticos adicionales. Clsica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.
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Cierre de peritoneo: La evidencia actual sugiere que el cierre
del peritoneo se da espontneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

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Reaproximacin de los Rectos

No hay estudios comparativos Los msculos regresan a su posicin
anatmica de manera espontnea2 La colocacin de suturas aumenta el dolor al momento de deambular.2 Recomendacin: I; calidad: mala2
2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

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El cierre de la facia de los rectos se debe
de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutneo se debe de afrontar solo si el grosor es de mas de 2 cms Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.
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PASOS EN LA TECNICA DE DR. MARCO A. PELOSI II.

1. Incisin transversa suprapbica tipo Pfannenstiel interesando piel, tejido celular subcutneo y fascia aponeurtica. 2. Apertura de la rafe media de los rectos abdominales, en su segmento superior. 3. Separacin digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal. 4. Separacin digital de los rectos abdominales en sentido transversal. 5. Apertura del peritoneo en direccin ceflica. El orden entre 4, y 5, es indiferente. 6. Incisin transversa del peritoneo, configurando una T invertida. 7. Colocacin de valva suprapbica. 8. Incisin transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cm del repliegue vesical y posteriormente ampliada por divulsin digital. 9. Extraccin del producto (en la foto se extrae gemelares, el primer feto en podlica y el segundo en ceflica). 10. Se aguarda la expulsin espontnea de la placenta. 11. Histerorrafia en un plano con catgut crmico N. 1, aguja MR-40; sutura continua interrumpida. 12. Sutura de la aponeurosis con nylon monofilamento No 0, aguja MC-40, continua simple. 13. Sutura de la piel en forma continua con el resto del nylon utilizado en la sutura 37 anterior.

CESAREA: laparotoma
Pfannenstiel:
2 dedos por arriba de la snfisis del pubis Con una curvatura anatmica del pliegue y de una
longitud de +- 15cms ( sigue las lneas de langer o zonas de menor tensin de la piel). Continua con profundizacin a todo lo largo del tejido subcutneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la lnea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los msculos rectos con los dedos o tijeras de diseccin si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo 38 parietal.

Complicaciones Intraoperatorias

Desgarros Uterinos Lesiones Vesicales Lesin ureteral Lesin intestinal Atona Uterina Placenta acreta

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Complicaciones Postoperatorias
Endomiometritis
Complicacin frecuente, la cesrea es un factor de riesgo. Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se les realiza cesrea programada. Mayor incidencia en pacientes jvenes e indigentes que se les realiza primera cesrea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y mltiples tactos. Tambin influyen duracin parto, tiempo ruptura de membranas, corioamnionitis previa, duracin de la ciruga, hematocrito preoperatorio, prdida de sangre, monitorizacin fetal interna, experiencia del cirujano Con antibiticos preop se reduce a 5%. 40

Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones de la Herida Operatoria
Factores que aumentan el riesgo de infeccin o mala cicatrizacin

Diabetes mellitus, malnutricin, obesidad y

alcoholismo. Duracin de ciruga, material de sutura y tcnica de cierre. Asma, complicaciones pulmonares, tos y vmitos. Ascitis, corticoterapia crnica, anemia y radioterapia. Tiempo de evolucin de ruptura de membranas y nmero de tactos vaginales.
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Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones de la Herida Operatoria
Mtodos para reducir la infeccin HOP

Evitar el rasurado del vello pbico y abdominal. Preparacin de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y
abdomen. Tcnica estril. Antibiticos profilcticos. Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo. Cierre en segunda intencin si la herida est gravemente contaminada por contenido intestinal.
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Complicaciones Postoperatorias
Infeccin de HOP
En el 3 al 15% de las cesreas. Pero con antibitico profilctico es 2%. Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje de material purulento. Hematoma o seroma. Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar tejido necrtico, curaciones tres veces al da. Se recomienda cerrar entre el 4-6 da, cuando se observe tejido de granulacin sano.

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ANTIBIOTICO PROFILAXIS

Uso correcto o incorrecto de antibiticos. Se consider como uso correcto lo establecido por el Comit de Cesreas del Hospital "Ramn Gonzlez Coro". Operacin limpiacontaminada: cefazolina 2 g EV al pinzar el cordn. Operacin contaminada: Igual a la anterior, seguida de 1 g EV cada 8 h hasta completar 4 g en 24 h. Operacin sucia: combinacin de 2 o 3 antibiticos (penicilina + aminoglucsido+metronidazol) a mantener durante al menos 5 d.
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Complicaciones Postoperatorias
Fasciitis Necrotizante
Complicacin rara pero grave. Infeccin profunda del tejido blando, que compromete msculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido. La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte. Tratamiento antibitico y debridamiento en SOP de todo el tejido infectado.

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PARTO DESPUES DE CESAREA

Periodo intergensico de 2 aos Presentacin ceflica Antecedente de cesarea tipo Kerr No se repita indicacin anterior Sola desencadene TDP Acortar periodo expulsivo.

ANGOHERE

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Incisin Pfannenstiel
ANGOHERE 47

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Apertura transversal de la fascia

ANGOHERE 48

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Exposicin de los Msculos Abdominales

ANGOHERE

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Apertura vertical del peritoneo

ANGOHERE

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Incisin K E R R
ANGOHERE 51

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Introduccion de la mano en el tero

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Extraccin Ceflica
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Extraccin de Nalgas
ANGOHERE 54

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ANGOHERE

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Pinzamiento y corte del cordon umbilical

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Placenta
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Alta hospitalaria
No complicaciones 48 a 72 horas Indicaciones

ANGOHERE

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