FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGA

Gonzalo Andrs Reyes Parra

Sala IRA CESFAM Violeta Parra Kinesilogo Gua: Pablo Lpez Toro

DEFINICIN

Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, que puede producir una condicin de hiperrespuesta de las mismas, en la que participan diversos tipos celulares como mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En individuos susceptibles esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente en la noche o madrugada. Estos sntomas se asocian con una obstruccin variable al flujo areo que es parcialmente reversible, ya sea espontneamente o con tratamiento, pero que puede evolucionar a irreversible.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2006

Factores Genticos

Factores ambientales

Inflamacin Crnica de Las Vas Areas

Alteraciones funcionales de la Vas Areas.

Hiperactividad Bronquial

Obstrucciones de la Va area

Sntomas

Estimulo
Alrgenos inhalados Infecciones Resp. Humo de tabaco Medicamentos Ejercicios Aire frio

Activacin Celular
Eosinofilos Matocitos Linfocitos T4

Mediadores de Inflamacin Leucotrienos C4, D4, E4. Prostaglandinas Interleucinas Histamina

Cambios en la va area Inflamacin Hipersecreciones Edema de la mucosa broncoconstriccin

OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA

AGENTES QUE AGRAVAN EL ASMA

AGENTES ESPECIFICOS Plenes. Polvo de habitacin. Caspas de animales. Hongos. Agentes presentes en el medio laboral. IRRITANTES INESPECIFICOS Humo de tabaco. Productos de la combustin intradomiciliaria. Contaminacin ambiental.

MEDICAMENTOS 1. AINES.

1. 2. 3. 4. 5.

OTROS

1. 2. 3. 4.

Ejercicio Aire Frio Infeccin Respiratoria Factores Psicologicos.

1. 2. 3.

DIAGNOSTICO

Los criterios diagnsticos para el asma bronquial son de dos tipos:

Clnicos Funcionales Debiendo ser complementados con otros exmenes para el diagnstico diferencial.

CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis: Tos. Sibilancias. Disnea. Sensacin de pecho apretado de diferente duracin. Historia familiar o personal de enfermedades atpicas
Hay nios en los cuales los sntomas de asma se pueden presentar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia de sibilancias.

Examen fsico pulmonar: Espiracin prolongada Polipnea Retraccin Hipersonoridad Ruidos cardacos apagados Roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable.

CRITERIOS FUNCIONALES
Flujometra

Severidad de la obstruccin: Se cuantifica mediante el valor del PEF, segn los siguientes criterios: Leve: valor de PEF mayor el 70% del valor terico. Moderada: PEF entre 60 y 70% del terico. Severa: valor del PEF menor 60% del terico. Respuesta a broncodilatadores en aerosol:. Se considera significativo, un incremento del PEF igual o superior a un 15%. Prueba de provocacin bronquial con ejercicio: Se considera significativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el ejercicio.

Espirometra basal y post broncodilatador: Habitualmente los asmticos tienen una espirometra de caractersticas obstructivas. Radiografa de trax: til en el diagnstico diferencial con otras patologas capaces de producir sntomas y signos similares. Exmenes de apoyo diagnstico: Se solicitan en el nivel secundario. Eosinfilos en sangre perifrica. Eosinfilos en expectoracin. Pruebas cutneas de atopia (Prick test). Prueba de histamina o metacolina.

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DEL ASMA

TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADOS DE SEVERIDAD

Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Durante el episodio Beta2 adrenrgico 2 puff cada 6 horas hasta que se controlen los sntomas.

Asma Moderada: Tratamiento indicado en atencin 2rio y controlado en AP. Durante el episodio Beta2 adrenrgico 2 puff cada 6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas. Tratamiento de mantencin: Segn decisin del nivel 2rio, en cada caso podr optarse por:

Beclometasona 250 g cada 12 horas, Budesonida 200 g cada 12 horas, Fluticasona 125 g cada 12 horas.

Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si no derivar al especialista.

Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Durante el episodio. Beta2 adrenrgico 2 puff cada 4-6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas. Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 hrs.

Tratamiento de mantencin.

Salmeterol 2 puff (50 g) cada 12 horas. Beclometasona 250-500 g cada 12 horas, o Budesonida 200-400 g cada 12 horas, o Fluticasona 250 g cada 12 horas.

Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoides orales: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal, en das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da.

CRITERIOS DE CONTROL ADECUADO Y SUSPENSIN DEL

TRATAMIENTO
Se considera bien controlado al paciente que:

No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos. No requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones. No requiere o requiere un mnimo de Beta2 agonistas. No tiene limitacin de actividad fsica. No ha faltado al colegio por su enfermedad. Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de 20%.

CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

Dificultades de diagnostico diferencial.

Asma moderada o severa segn evaluacin general. Asma de difcil manejo. Comorbilidades importantes (Cardiopatas, dao neurolgico) Neumona a repeticin. Sospecha de cuerpo extrao en va area. Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa.

Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses. (considerando poca del ao) se le puede suspender el tratamiento. El paciente con asma severa debe completar al menos un ao asintomtico. En todo nio en que se suspende el tratamiento y vuelve a requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces por semana, se debe reiniciar la terapia.

DEFINICIN

Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral. Agentes Etiolgicos:
VRS. Adems Influenza, Parainfluenza, ADV, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.

CUADRO CLNICO

Anamnesis: Tos de intensidad variable. Fiebre habitualmente moderada. Polipnea. Sibilancias audibles en los casos ms severos. Dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin.

En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: Espiracin prolongada, sibilancias y Roncus. Taquipnea. Hipersonoridad a la percusin Retraccin torcica. Palidez Cianosis. En los casos ms severos se encuentra Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Taquicardia, ruidos cardacos apagados. Descenso de hgado y bazo. Compromiso del estado general. Excitacin o depresin psicomotora.

PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO SCORE DE TAL Y COLS.

Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave.

LEVE : 0 5 MODERADO: 6 8 SEVERO: 9 - 12

HOSPITALIZACIN ABREVIADA

Laboratorio: No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona. Diagnostico Diferencial Neumona Insuficiencia cardaca. Cuerpo extrao endobronquial.

TRATAMIENTO
Medidas generales: Posicin semisentada Alimentacin fraccionada Ropa suelta Control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre).

Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial.

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administracin del beta2, con aereocamara.

a) Aerocmara de 450 ml. y 18 cm. b) Agitar el inhalador presurizado x 5 segundos. c) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado. d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. e) Retirar la aereocamara, esperar 1 minuto y repetir la operacin.

2. Indicacin de corticoides.

Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 12 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona). Pacientes enviados a su casa a la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la prednisona por 5 das.

3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: Lactante con signologa de hipersecrecin. Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. Las tcnicas kinesicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador (a): Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Cuidados generales. Volver a consultar en caso de:

Fiebre alta mantenida por ms de 24 horas. Aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica).

Complicaciones
Neumona

Atelectasia Neumotrax, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

Criterios de derivacin Segn diagrama de hospitalizacin abreviada

DEFINICIN

Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante el primer ao de vida. En la gran mayora de los casos, el lactante se comporta desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento como un nio asmtico. Menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Leve

Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de intensidad leve o moderada. Sin alteracin de la calidad de vida.

Moderado

Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que pueden requerir hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida.

CLASIFICACIN
Severo

Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de vida. Consultas frecuentes en urgencia o antecedente de hospitalizaciones. Hiperinsuflacion torcica.

TRATAMIENTO
Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas por 7 dias. Control ambiental estricto.
Moderado: Tratamiento indicado en atencin 2ria y controlado en AP. Tratamiento Sintomtico: Salbutamol durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico.

De mantencin: Corticoide inhalado en dosis equivalente a 200-400 g de beclometasona.

TRATAMIENTO
Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel 2rio. Tratamiento de mantencin Salbutamol + Bromuro de Ipratropio. Corticoide inhalado, en dosis equivalente a 400-800 g de beclometasona
Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fibrosis qustica. Secuelas de neumona grave por adenovirus. Displasia broncopulmonar. Malformaciones cardiopulmonares. Cuerpo extrao en va area. Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral. Estenosis post intubacin. Algunas inmunodeficiencias. Disquinesia ciliar.

El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal.

CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO

Estudio para diagnstico diferencial. SBO severo. SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica.

Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atencin:

SBOR moderado: Control en nivel primario c/2 3 meses. SBOR severo: Control en nivel primario mensual.