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DENGUE
El dengue es un sndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales
ETIOLOGIA
El virus del Dengue es un arbovirus de la familia de los Flavivirus Trasmitido por mosquitos Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)
La infeccin viral puede producir 1.- cuadro asintomtico o fiebre indiferenciada 2.- Fiebre por Dengue (FD) 3.- Fiebre Hemorrgica por Dengue (FHD) 4.- Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).
VECTOR
Transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura del mosquito hembra
A. aegypti
A. albopictus
VECTOR
El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30 das, alimentndose aproximadamente cada tres. Se alimenta principalmente durante el da (amanecer y anochecer) Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio
Transmisin
Transmisin
El perodo de contagiosidad es desde un da previo al inicio de la fiebre, hasta un da despus de que esta cede. periodo de incubacin de cuatro a siete das (mnimo tres, mximo 14)
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Cuadro clnico
No hay datos patognomnicos Para establecer el diagnstico es til la secuencia con la que aparecen los signos y sntomas. As como es un padecimiento que debe considerarse en todo paciente que reside a haya estado en una zona endmica en las ltimas dos semanas.
cuadro febril, de inicio brusco (5-7 das) cefalea intensa mialgias, artralgias dolor retroocular Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, congestin farngea y conjuntivitis.
Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas.
Presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia de la FD.
Trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas. Hemoconcentracin: incremento del hematocrito 20% o ms en la fase aguda tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.) relacin hematocrito/hemoglobina: 3.5 o mayor
La hemorragia se presenta como epistaxis, gingivorragia, sangrado en los sitios de venopuncin, equimosis, petequias, hematomas, hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria, sangrado transvaginal, hemorragia parenquimatosa en sistema nerviosos central, parnquima pulmonar, a nivel renal, hemorragia conjuntival, etc
Los datos clnicos de extravasacin son derrame pleural y ascitis, puede haber derrame pericrdico edema perivesicular que pueden demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que se puede autolimitar en un perodo 48 hrs
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo Signos de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)
Disfuncin cardiovascular: llenado capilar lento, taquicardia, tensin arterial disminuida o imperceptible o bien reduccin de la tensin diferencial (sistlica/diastlica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rpido y dbil o imperceptible, oliguria; puede haber alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusin.
Diagnsticos diferenciales
leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, brucelosis, paludismo, prpura trombocitopenica, leucemia aguda, aplasia medular, sepsis, meningococcemia, influenza y sndrome de HELLP (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.
Caso sospechoso de Dengue Clsico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecfico o compatible con infeccin viral y que resida o proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad.
Caso probable de Dengue Clsico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.
Caso confirmado de Dengue Clsico: Todo caso probable en el que se confirme infeccin reciente por Denguevirus mediante tcnicas de laboratorio. Est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio.
Caso probable de Dengue Hemorrgico: Toda persona que, adems de un cuadro probable Dengue Clsico, desarrolle fiebre persistente y una o ms de las siguientes caractersticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia)
datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel Trombocitopenia menos de 100 mil plaquetas/ml hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos.
Hemoconcentracin: incremento del hematocrito 20% o ms en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% despus del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.), relacin hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor
Caso confirmado de Dengue Hemorrgico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio.
Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rpido y dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin mental); tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica menor a 20 mm/Hg, o bien estado de choque profundo.
Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio.
Tensin arterial Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratacin Evidencia de incremento en la permeabilidad vascular-derrame pleural, ascitis Prueba de torniquete
Se recomienda, con el propsito de tener una medicin basal, que a todos los pacientes que acuden por primera vez a consulta se les practique una biometra hemtica (hemoglobina y hematocrito) con cuenta plaquetaria
insuflado el manguillo a la media aritmtica de la TA (120/ 80 mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg) 5 minutos , considerndose positiva si presenta 20 petequias mas por pulgada cuadrada.
Al paciente con dengue clnico en reas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinacin de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con nfasis en el 3 y 5 da y complemetndola con la prueba del torniquete y valoracin clnica completa.
En pacientes con sospecha de dengue hemorrgico se debern de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemocentracin.
USG buscando derrame pericrdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la bsqueda intencionada de edema de la pared de la vescula biliar, crecimiento de los rganos abdominales como datos de congestin.
Datos de alarma:
Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomticos del cuadro al dato cardinal. Vmito persistente. Cada brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompaada de sudoracin, adinamia y lipotimias. Inquietud o somnolencia.
Nios, ancianos, embarazadas, inmunocomprometidos, diabetes, cardiopatas, EPOC y desnutricin, alcohlicos, asmticos, portadores de anemia drepanocitica y cirroticos, entre otros.
Diagnstico confirmatorio
Para la confirmacin por laboratorio en Mxico se utilizan la Tcnica de ELISA para la determinacin de anticuerpos IgM e IgG anti-dengue. Para la determinacin de IgM la recoleccin del suero deber ser del 7 al 12 da de haberse iniciado la fiebre.
Diagnstico confirmatorio
La determinacin de IgG se utiliza para la determinacin de la seroconversin y secuencia de las infecciones, se debern tomar dos muestras de suero (estril, fro o congelado) una despus del 7 da en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia con un intervalo de catorce das.
Diagnstico confirmatorio
El aislamiento viral se utiliza para obtener la tipificacin del dengue virus y requiere suero (estril, refrigerado o congelado) de una muestra obtenida del 1 al 5 da de iniciada la fiebre, preferentemente en los primeros 3 das.
Diagnstico confirmatorio
La tcnica de la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PRC) es un mtodo que se emplea para la rpida y confiable identificacin del virus y serotipo que este presente en una muestra srica (suero estril refrigerado o congelado) sospechosa de dengue y que se colecta entre 1 y 5 da de iniciada la fiebre
Diagnstico confirmatorio
La prueba rpida de inmunocromatografa (Panbio*) es una prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG con una sensibilidad del 95%, la especificidad del 90%. Seguir el procedimiento del fabricante, desde el sexto da hasta 60 das del inicio de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Tratamiento
Criterios de ingreso
El dengue clsico sin manifestaciones hemorrgicas puede ser manejado en forma ambulatoria Debe considerarse ingreso en los siguientes casos: desnutricin grave, cardipatas, diabticos, epilpticos, mayores de 60 aos y en los que no se puede asegurar una buena comunicacin.
CASO FEBRIL
GRUPO A
IDENTIFICACIN:
DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO
AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD PRESENCIA DEL VECTOR CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O CENTRO DE TRABAJO
DIAGNSTICO CLNICO:
DENGUE CLSICO EN ADULTOS Y NIOS: FIEBRE, MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIN FACIAL, VMITOS, DOLOR ABDOMINAL, MANIFESTACIONES RESPIRATORIA MNIMAS,
CASO FEBRIL
GRUPO A
LABORATORIO
BIOMETRA HEMTICA COMPLETA OBTENCIN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL Y/O SEROLOGA
UBICACIN
OBSERVACIN EN UNA UNIDAD DE DENGUE (NIVEL PRIMARIO) MANEJO AMBULATORIO
CASO FEBRIL
GRUPO A
TRATAMIENTO INMEDIATO
HIDRATACIN ORAL ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA NOTIFICACIN COMO CASO PRESUNTIVO DE DENGUE REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C)
GRUPO B
IDENTIFICACIN
CASO FEBRIL CON PETEQUIAS U OTRO SANGRADO ESPONTNEO( GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, METRORRAGIA, VMITOS CON ESTRIAS SANGUINOLENTAS, MELENA, ETC.) CASO FEBRIL CON PACIENTE + A LA PRUEBA DE TORNIQUETE
GRUPO B
UBICACIN
HOSPITALIZACIN EN UNIDAD DE DENGUE HOSPITALARIO HIDRATACIN ORAL O IV VIGILANCIA ESTRECHA
GRUPO B
TRATAMIENTO LOCAL COMPRESIVO SI HAY SANGRADO DE MUCOSAS HEMATOCRITO Y RECUENTO PLAQUETARIO SERIADO: BUSCAR HEMOCONCENTRACIN VIGILAR SANGRADOS MAYORES: HEMATEMESIS VIGILAR ASCITIS O HIDROTRAX (ULTRASONIDO O RX) VIGILAR SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C) Y SIGNOS DE CHOQUE (GRUPO D)
GRUPO C
IDENTIFICACIN
DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO VMITOS PERSISTENTES Y FRECUENTES DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA DERRAMES SEROSOS FRIALDAD DE LA PIEL O PIEL CONGESTIVA
NO TIENEN QUE ESTAR PRESENTES TODOS; UNO O MS SIGNOS ES SUFICIENTE. GENERALMENTE APARECEN EN PACIENTES QUE YA TIENEN PETEQUIAS O SANGRADOS , ASCITIS O HIDROTRAX, PERO PUEDEN FALTAR
GRUPO C
LABORATORIO
HEMATOCRITO: VIGILAR ELEVACIN PROGRESIVA (>20%) Y HEMOGLOBINA
RECUENTO PLAQUETARIO: VIGILAR DESCENSO PROGRESIVO BUSCAR ASCITIS E HIDROTRAX: CLNICA, ULTRASONIDO, RX
UBICACIN
HOSPITALIZACIN PARA TRATAMIENTO HIDRATANTE ORAL O IV CON VIGILANCIA ESTRECHA EN SALA DE TERAPIA INTERMEDIA O SALA DE DENGUE
GRUPO C
TRATAMIENTO INMEDIATO
INFUSIONES INTRAVENOSAS DE SOLUCIONES CRISTALOIDES MONITORIZACIN CLNICA CONTNUA MONITORIZACIN DE LABORATORIO
HEMATOCRITO PLAQUETAS
VIGILAR CIANOSIS: INICIAR OXIGENOTERAPIA VIGILAR SIGNOS TEMPRANOS DE CHOQUE, ESTRECHAMIENTO DE LA PRESIN DE PULSO
GRUPO D
IDENTIFICACIN
DIFERENCIAL DE LA TENSIN ARTERIAL < 20mm/hg TENSIN ARTERIAL SISTLICA < 60 mm/hg HIPOTENSIN ORTOSTTICA PALIDZ, FRIALDAD, SUDORACIN, CIANOSIS, TAQUICARDIA, OLIGURIA
GRUPO D
LABORATORIO
HEMATOCRITO GASOMETRA
UBICACIN
HOSPITALIZACIN INMEDIATA EN SALA DE CUIDADO DE PACIENTES CRTICOS,
TERAPIA INTENSIVA
GRUPO D
TRATAMIENTO INMEDIATO
CANALIZAR UNA O MS VENAS PERIFRICAS APORTE DE SOLUCIONES CRISTALOIDES CONTROL CON PVC OXIGENOTERAPIA VIGILAR HEMATEMSIS Y HEMORRGIA PULMONAR Y EN CASO DE ESTAR INDICADO ADMINISTRAR SANGRE FRESCA O CONCENTRADOS PLAQUETARIOS** VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA PREVENIR EL EDEMA PULMONAR: PERFUNDIR LQUIDOS Y SODIO SOLAMENTE PARA COMPENSAR EL CHOQUE, EVITAR SOBREHIDRATAR SI ES NECESARIO VENTILACIN MECNICA EVITAR PUNCIONES INNECESARIAS
GRUPO D
SI EL PACIENTE TIENE CHOQUE PERSISTENTE A PESAR DE SUMISTRO SUFICIENTE DE LIQUIDOS VALORE: SANGRADOS OCULTOS: TRAX, ABDOMEN, TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO INSUFICIENCIA CARDIACA: POR MIOCARDITIS O POR PERICARDITIS HEMORRGIA A SNC.
Criterios de egreso
Mejora clnica visible Afebril por ms de 24 horas Recuento plaquetario por arriba de 100,000 clulas por mm3 Relacin Hto/Hb menor de 3.5 Diuresis adecuada