INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

HERNANDEZ ORDUA HECTOR ADRIAN

 Las infecciones en el sistema nervioso central

(SNC) constituyen una emergencia mdica, pues su alta morbilidad y mortalidad requieren un diagnstico y tratamiento oportuno.

 Muchos factores se involucran en la severidad de

las infecciones del SNC

1. 2. 3. 4. 5.

Ubicacin anatmica Competencia inmunolgica de cada individuo Penetracin y concentracin de los agentes antimicrobianos Edad Dificultades diagnosticas

 El lquido cefalorraquideo (LCR) es el pilar

fundamental en el diagnstico de la mayora de las infecciones del SNC.

 Las caractersticas iniciales del anlisis

citoqumico pueden orientar a un diagnstico especfico aunque se requiere la confirmacin de ste por otros medios. Sin embargo una buena correlacin clnica inicial es suficiente para tomar una conducta teraputica.

MENIGITIS

 Se define meningitis como la presencia de

inflamacin menngea originada por la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno en el espacio subaracnoideo.
Es el sndrome infeccioso ms importante del

sistema nervioso central

 Los diferentes tipos de meningitis tienen

diferente origen y los patgenos responsables en la mayora de los casos son predecibles, lo cual permite en muchas situaciones clnicas el inicio de una terapia emprica mientras se obtiene la confirmacin del germen involucrado.

 Los diferentes tipos de meningitis se pueden

definir de acuerdo con el perfil clnico, hallazgos de LCR y la etiologa.

 Meningitis asptica:
Aquellos casos de meningitis en los cuales luego

de un estudio completo no se identifica una bacteria y los cultivos y las pruebas inmunolgicas deben ser negativos
Meningitis sptica:
Causada por una bacteria.

 La meningitis crnica:
Se define arbitrariamente como aquella con una

evolucin mayor de cuatro semanas luego de haberse documentado clnicamente, que el paciente no se encuentra en una fase de recuperacin de una meningitis aguda.
Meningitis recurrente:
Se refiere a aquellos casos que clnicamente

presenta dos o ms episodios de meningitis aguda.

MENINGITIS ASPTICA
Por lo general es de curso benigno y en la

mayora de los casos de etiologa viral.

Tiene un curso clnico bifsico.
Primero preceden a su aparicin los sntomas o

signos de una afeccin viral respiratoria, gastrointestinal o en la piel. Posteriormente la fase menngea con sntomas ms especficos como cefalea, fiebre y signos menngeos.

 Los enterovirus son los principales agentes

causales (entre 55-75%) de los casos de meningitis asptica y hasta en 95% de los casos cuando se identifica el patgeno.

 Los herpes virus raramente causan meningitis;

sin embargo el virus del herpes simple (VHS) es el responsable de 1 a 3% de todos los casos de meningitis asptica.
De los dos tipos de herpes simple (VHS 1 oral-

VHS 2 genital) el VHS 2 produce meningitis en 11% a 33 % de las personas en el momento de la infeccin genital primaria.

 La PCR es de gran utilidad con una especificidad

del 100% y el resultado es disponible en pocas horas.

No existen tratamientos especficos antivirales a

excepcin de los herpes virus y el VIH.

El manejo es prcticamente de soporte y de

alivio de los sntomas.

MENINGITIS SPTICA (MENINGITIS BACTERIANA)

Las meningitis bacterianas implican una mayor

morbi-mortalidad y requieren un rpido diagnstico y tratamiento para evitar una evolucin fatal o secuelas irreversibles, por lo tanto es una emergencia neurolgica.

 PRESENTACION CLINICA:
a) b) c) d)

e)

Cefalea Fiebre Escalofrios Alteracion de la esfera mental Presencia de meningismos

Estos sntomas pueden variar en los neonatos y en los ancianos.

 En los neonatos predominan los sntomas

inespecficos
a) b) c) d) e)

Irritabilidad Vmito letrgica Dificultad respiratoria Sntomas gastrointestinales

Siendo el meningismo poco frecuente.

 La meningitis por meningococo tiene

frecuentemente una presentacin dramtica y puede progresar como una enfermedad fulminante muriendo el paciente en pocas horas.
La prpura fulminante es una forma grave de

manifestacin de la sepsis por meningococo; es causada por coagulacin intravascular diseminada y en muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades.

 En general muchos sndromes neurolgicos

diferentes al meningismo pueden ser la forma de presentacin de las meningitis bacterianas.

Presencia de signos neurolgicos focales por:
Compromiso cerebrovascular Hipertensin endocraneana Alteracin en pares craneales

Crisis convulsivas y estado confusional

 Los estudios de poblacin de meningitis bacteriana

muestran un predominio del neumococo como principal germen causal seguido por la Neisseria meningitides y el estreptococo del grupo B

TRATAMIENTO
El tiempo del inicio del tratamiento de las

meningitis bacterianas influye significativamente en el pronstico.

El LCR es el principal soporte diagnstico en la

escogencia de la terapia adecuada, pero en muchas ocasiones la puncin lumbar debe diferirse en aquellos casos de pacientes en estupor o coma, con signos neurolgicos focales y ante la presencia de crisis convulsivas.

 Ante la sospecha diagnstica debe iniciarse una

terapia emprica mientras se realiza la puncin lumbar.

Luego, al obtener los resultados del cultivo con

las pruebas de sensibilidad antibitica se decidir el tratamiento definitivo.

 El Streptococcus pneumoniae (neumococo)

hoy por hoy es el principal germen patgeno en la meningitis bacteriana en cualquier grupo de edad, pues la aparicin de la vacuna contra el Haemophilus influenzae y la aparicin de cepas de neumococo resistentes a la penicilina han contribuido a esta situacin.

 El Haemophylus influenzae es un coco bacilo

gramnegativo. El nico husped natural de este germen es el humano y la transmisin personapersona ocurre por la va respiratoria.
El trauma de crneo reciente, la ciruga

neurolgica previa, las sinusitis paranasales, las otitis media y las fstulas del LCR son los factores de riesgo ms importantes en adultos para padecer una meningitis por H. influenzae.

MENINGITIS CRONICA
Se denominan meningitis crnicas (MC) a

aquellas meningoencefalitis con anormalidades en el LCR que tardan cuatro o ms semanas.

Las meningitis crnicas son aproximadamente

8% de todos los casos de meningitis, tienen una mortalidad cercana a 50% en general, pero en casos especficos como en TBC hasta de 50% si no reciben un tratamiento adecuado.

 Los sntomas de los pacientes con MC se

presentan y empeoran con un curso ms lento; permanecen estables un tiempo, y luego hay fluctuaciones en su estado durante la evolucin.

 No todas las meningitis crnicas son de carcter

infeccioso y por lo tanto no siempre requerirn tratamiento antimicrobiano.

 Las causas ms frecuentes de meningitis

crnicas son
Tuberculosis menngea b) La criptococosis menngea.
a)

Entre las causas no infecciosas ms frecuentes

estn
Las meningitis neoplasicas, b) La sarcoidosis c) Las vasculitis.
a)

 En muchas ocasiones un tratamiento emprico

debe iniciarse ante el deterioro clnico del paciente.

La terapia emprica se inicia con tratamientos de

menor toxicidad.

MENINGITIS TUBERCULOSA
Es la manifestacin ms frecuente de la

tuberculosis en el sistema nervioso.

Puede presentarse en muchos casos en forma

aislada sin compromiso extramenngeo.

 MANIFESTACIONES CLINICAS
a) Estadio uno: El paciente est consciente y no presenta signos neurolgicos focales. b) El estadio dos: El paciente est confuso pero no est en coma, y tiene signos neurolgicos focales como hemiparesia o parlisis de pares craneales.

c) Estadio tres: El paciente se encuentra en coma o en estupor; tiene compromiso mltiple de pares craneales, hemipleja o parapleja.

 DIAGNOSTICO
El diagnstico recae principalmente en el LCR.

 TRATAMIENTO El tratamiento va orientado a eliminar las formas

intra y extracelulares del bacilo. Resultan importantes dos factores para evitar la resistencia: el primero, utilizar mltiples frmacos y el segundo la adherencia al tratamiento.

 Se aceptan dos tipos de rgimen:

Uno corto de seis meses, con cuatro frmacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1,5 gr al da y estreptomicina 1g IM (500 mg en ancianos o con peso menor de 50 kg). Luego un periodo de cuatro meses con isoniacida y rifampicina dos veces por semana o diario. En los nios este segundo perodo debe ser de 10

meses.

MENINGITIS POR CRIPTOCOCO

En general todas las meningitis por hongos se

consideran que ocurren en pacientes inmunosuprimidos. La va de entrada en la mayora de los casos es a travs de las vas respiratorias superiores, ingresando en forma de levadura en el alvolo, Puede producir un proceso inflamatorio que puede ser completamente asintomtico o producir sntomas respiratorios leves y el sistema inmune puede terminar all todo el proceso; si esto no ocurre as, pasan a la circulacin sistmica.

 PRESENTACION CLINICA

la presentacin clnica de las meningitis por

hongos en general es insidiosa, de instauracin subaguda o crnica; se presenta:

Cefalea, fiebre, escalofros, alteracin del estado general

cambios mentales en un paciente

 TRATMIENTO El tratamiento de primera lnea para la meningitis

por criptococo es:

La anfotericina B a la dosis de 0,7 mg/kg/da ms 5

flucytocina a la dosis de 25 mg/kg cada seis horas por va oral hasta que los cultivos sean negativos o haya mejora clnica (entre cuatro a seis semanas).
Posteriormente se debe continuar una terapia de

mantenimiento con fluconazol por ocho o diez semanas

ENCEFALITIS

 La encefalitis es una infeccin aguda del

parnquima cerebral caracterizado clnicamente por fiebre, cefalea y alteracin del estado de conciencia.
Puede haber tambin alteraciones neurolgicas

focales o multifocales y crisis convulsivas focales o generalizadas.

 Es diferente de la meningitis, pero

frecuentemente coexisten sntomas y signos como fotofobia, cefalea o rigidez de nuca.

ENCEFALITIS HERPETICA
Las principales causas de encefalitis son el virus

herpes simple tipo 1 (VHS-1), herpes simple virus tipo 2 (VHS-2) en neonatos y los virus transmitidos por artrpodos

 PRESENTACION CLINICA
La encefalitis herptica debe ser considerada

siempre en los pacientes con encefalitis focal y aun en aquellos con una presentacin leve o atpica.
Los cambios de personalidad, las crisis

convulsivas, afasia, y dficit motores focales son las presentaciones clnicas que guardan mayor correlacin con resultados positivos de infeccin por VHS de la PCR y la biopsia.

 DIAGNOSTICO
El LCR por lo regular muestra presin alta,

pleocitosis a expensasde linfocitos (5 a 500 clulas/mm ) una leve a moderada elevacin de las protenas y una glucosa normal o ligeramente disminuda.
3

La PCR puede ser falsa negativa en las primeras

24 a 48 horas o despus de 10 a 14 das de sntomas.

 TRATAMIENTO
El tratamiento recomendado para la encefalitis

herptica es el aciclovir intravenoso a una dosis de 10-30 mg/kg/da por dos a tres semanas.
Debe utilizarse con precaucin en pacientes con

insuficiencia renal.