Hemoncol 2008

Malignidades del Tejido
Linfoide
Linfoma de Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Leucemias Linfoides
Mieloma Múltiple
Otras discrasias de células plasmáticas
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más frecuentes
Cáncer Casos / Casos / Casos / año Muertes / año Muertes /
año año Casos por
hombres mujeres año
Estómago 4453 3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79
Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 (6.5%) 3565 (10.7%) 0.89
Colon y recto 1618 1982 3600 (5.9%) 1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 (5.2%) 1898 (5.7%) 0.60
Leucemias 1092 1050 2142 (3.5%) 1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 (1.7%) 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Fuente: GLOBOCAN 2000 - http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
Definiciones
• Linfoma:
– Tumor maligno de tejidos linfoides
• Leucemia:
– “Sangre blanca” : Neoplasia maligna de la
célula madre hematopoyética que causa
proliferación de leucocitos
• Blastos – formas inmaduras (Aguda)
• Células de apariencia más diferenciada (Crónica)
• Granulocitos (mieloide)
• Linfocitos (linfoide)
Definiciones
• Leucemia aguda:
– Leucemia en donde el elemento celular que prolifera
es inmaduro (blastos).
– > 20% de blastos en la médula ósea.
• Mieloide
– si exhibe morfología o marcadores de granulocitos o sus
precursores
• Linfoide
– si exhibe morfología o marcadores de linfocitos o sus
precursores
• B ifenotípica
– si exhibe marcadores de ambas estirpes
Definiciones
• Leucemia crónica:
– Leucemia en donde el elemento celular que
prolifera exhibe diferenciación similar a la
normal.
• Linfoide
– Si la célula que domina es similar en apariencia y en
marcadores a los linfocitos maduros
• Mieloide
– Si las celulas que proliferan son similares a los
precursores de los granulocitos
• LLA / ALL
– Leucemia Linfoide Aguda
• LLC / CLL
– Leucemia Linfoide Crónica
• LMC / CML
– Leucemia Mieloide Crónica
• LMA / AML
– Leucemia Mieloide Aguda
Thomas Hodgkin
• Adenopatías
• Progresión
• Muerte
Célula de Reed-Sternberg
1898-1902
Desarrollo de los linfocitos B
CD5 – Célula B Plasmocitos
Manto
Centro germinal
Progenitores B Célula B naive
Células B memoria
Neoplasias de linfocitos B
Leucemia Linfoide Crónica Mieloma
CD5 – Célula B Plasmocitos
Linfoma del manto
Manto
Centro germinal
Leucemia Linfoide Aguda

Linfoma Linfoblástico
Células B memoria
Manto
Centro germinal
Células de memoria B
Burkitts Células B memoria
Leucemia Linfoide Crónica

Linfoma tipo MALT
Células Peludas
Leucemia prolinfocítica
Linfoma Difuso de Células B
Manto
Centro germinal
Centro Germinal
Linfoma de Hodgkin
Linfoma Folicular Células B memoria
Linfoma de Hodgkin
(Predominio linfocitario)
Linfomas
Generalidades
FRECUENCIA RELATIVA DE LAS NEOPLASIAS
LINFOIDES
Linfoma No Hodgkin: 5% de todas las
neoplasias
•Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30%
•Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%
•Linfoma Folicular: 20-30%
•Linfoma de células del manto: 5-10%
•Linfoma de Burkitt: 5%
•Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%

Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias
Mieloma Múltiple: 1% de todas las neoplasias
Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin
Diseminación ordenada, No contiguo, compromiso
contigua diseminado frecuente
Compromiso de ganglios Compromiso de ganglios
linfáticos centrales y linfáticos centrales y
axiales.
Compromiso mesentérico periféricos
Compromiso mesentérico
raro (o tardío) frecuente
Compromiso del círculo de Compromiso del círculo de
Waldeyer raro (o tardío) Waldeyer frecuente
Presentación extranodal Compromiso extranodal
rara frecuente
Linfoma de Hodgkin
Incidencia
Edad (años)
Linfoma No Hodgkin
Incidencia
Edad (años)
Maniobras de Estadificación
TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado
Médula ósea
Imagen de otros sitios afectados (si aplica)
Otros tests para valorar si el paciente puede

tolerar el tratamiento
Pruebas de función hepática, Renal

Química sanguínea
Ecocardiografía
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor
Estad Descripción (Simplificada)
íoI Compromiso ganglionar de un sitio o
II conglomerado
Compromiso ganglionar de más de un sitio del
mismo lado del diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y
abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
•Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por
infección.
•Sudoración nocturna profusa.
•Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS
Factor NO0HODGKIN 1
Edad < 60 años > 60 años
Estadío (Ann Estadíos I y II, Estadíos III y IV
Arbor)
Desempeño Desempeño bueno Desempeño pobre
(ECOG)
Niveles de (0 y 1)
Valores normales (2-4) mayores
Valores
LDH que el normal
Compromiso < o igual a 1 sitio 2 o más sitios
extranodal
ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE

LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS
Puntaje total Grupo de Riesgo Sobrevida a largo
de
0-1IPI Bajo plazo
73%
2 Bajo-Intermedio 51%
3 Alto-Intermedio 43%
4-5 Alto 26%
Biología molecular de los
Linfomas
Otras traslocaciones
• t(8;... 2, 14, 22): Burkitt (c-myc)
• t(14;18): Linfoma folicular / otros (bcl-2)
Mujer estudiante de Negocios
Internacionales del EAFIT - 17 años,
sin historia médica previa. Fue
evaluada por su tío especialista en
enfermedades infecciosas en Miami
porque tiene fiebre vespertina,
sudoración nocturna, pérdida
involuntaria de peso de 48 a 42 kg
en los últimos 6 meses. Con marcada
astenia, no ha podido continuar con
sus actividades en “El” club. Su tío le
palpa una masa en el cuello derecho
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
• Expansión ordenada – contigua

• Compromiso central y axial
• Raro compromiso del círculo de
Waldeyer o mesentérico
• Enfermedad extranodal rara
Célula de Reed-Sternberg
Epidemiología
5 veces menos común que los linfomas no
Hodgkin
Bimodal
15-35 años (Esclerosis Nodular)
> 50 años (Celularidad mixta)
Clasificación del Linfoma de Hodgkin
– REAL (Revised European American
Lymphoid
Predominio Neoplasms) – 1994
linfocitario
Celularidad mixta
Esclerosis nodular
Depleción linfocitaria
Rico en linfocitos-clásico (posiblemente se
trata de un linfoma no Hodgkin)
Clasificación del Linfoma de Hodgkin
– REAL (Revised European American
Lymphoid
Predominio Neoplasms) – 1994
linfocitario
CD 15 + (80%) (Leu M1)
Celularidad mixta CD 30 + (Ki-1)
Esclerosis nodular CD 45 – (LCA)
CD 20 – (Célula B)
Depleción linfocitaria
Rico en linfocitos-clásico (posiblemente se
trata de un linfoma no Hodgkin)CD 15 – (Leu M1)
CD 30 – (Ki-1)
CD 45 + (LCA)
CD 20 + (Célula B)
Linfoma de Hodgkin - Clásico
Tipo Histológico % Clínica
Mujeres
< 45 años
Esclerosis nodular 40-80% Estadío II
Mediastino
Curso indolente
Estadíos más avanzados
Celularidad mixta 20-40%
Curso agresivo
Curso largo e indolente
Predominio 10% evolucionan a linfoma no
2-10%
linfocitario nodular Hodgkin agresivo
Sobrevida larga
Depleción Curso AGRESIVO
Raro
linfocitaria Distinguir de otras neoplasias
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor
Estad Descripción (Simplificada)
íoI Compromiso ganglionar de un sitio o
II conglomerado
Compromiso ganglionar de más de un sitio del
mismo lado del diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y
abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
•Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por
infección.
•Sudoración nocturna profusa.
•Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
Linfoma de Hodgkin
Factores Pronósticos
Edad >= 45 años
Sexo masculino
Compromiso de medula ósea, hígado, pleura o
múltiples sitios extranodales
Síntomas B
Masa mediastinal voluminosa
Albúmina < 4 g/dl
Leucocitosis > 15kmm3
Linfopenia < 600/mm3
Incremento en la VSG
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE
LINFOMAS DE HODGKIN
Factor 0 1
Sexo Femenino Masculino
Estadío Estadíos I, II y Estadío IV
Niveles de > III
4 gr/dL < 4 gr/dL
albúmina
Leucocitosis < 15.000/mm3 > 15.000/mm3
Linfocitopenia >600/mm3 <600/mm3 (<8%
(>8% leucocitos)
leucocitos)
Categorización del pronóstico
Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un
puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los
pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo
de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la
sobrevida en 8%-9%.
Linfoma de
Hodgkin
Tratamiento del Linfoma de
Hodgkin
Radioterapia para Linfoma de
Hodgkin
• Manto
– Enfermedad arriba del diafragma
– Cubre
• Mediastino
• Ganglios supraclaviculares y cervicales
• Y invertida
– Enfermedad debajo del diafragma
– Cubre
• Ganglios periaórticos, inguinales
• Área esplénicos
Manto
Paraaórtico Irradiación
Bazo Nodal
subtotal
Irradiación
Pélvico
Nodal
Total
Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin

Quimioterapia – Linfoma de
Hodgkin
• ABVD
– Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina
• MOPP
– Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
• BEACOPP
– Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina,
Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
Tratamiento Linfoma de Hodgkin
Estadío IA Radioterapia
Quimioterapia
No Voluminoso campo
(ABVD) x 3-4 ciclos
(< 1/3 mediastino, < 10 cm) Comprometido
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia +/-
No Voluminoso Radioterapia
(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
(ABVD) x 6-8 ciclos
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia

Voluminoso Radioterapia
(> 1/3 mediastino, > 10 cm)
(ABVD) x 6-8 ciclos
Estadío III y IV Quimioterapia +/-

(ABVD) x 6-8 ciclos
Estadío III y IV Quimioterapia

(ABVD) x 6-8 ciclos
Quimioterapia +/-
Alto Riesgo BEACOPP Escalado Radioterapia
o Stanford V
Tratamiento Linfoma de Hodgkin
Recaida
Quimioterapia
De Salvamento
(ICE)
No Quimiosensible Quimiosensible
Trasplante de
Alotrasplante
células madres
Células madres
Hematopoyéticas
Hematopoyéticas
(Autólogo)
Toxicidades a largo plazo del
Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
• Quimioterapia
– Leucemias secundarias
– Infertilidad
– Lesión cardíaca
• Radioterapia
– Enfermedad coronaria acelerada
– Tumores sólidos (cáncer de mama) y otros
– Hipotiroidismo
– Infertilidad
LINFOMA DE HODGKIN
Frecuencia 1% de las neoplasias
Presentaci Linfadenopatía axial o central con
ón crecimiento contiguo con o sin síntomas
Inmunofen B
CD 30 positivo; CD 15 y CD 20
otipo
Pronóstico frecuentemente positivo
Curación del 45%-80% según el perfil de
riesgo al diagnóstico
Tratamient Quimioterapia combinada con ABVD o
o óptimo BEACOPP escalado según perfil de
riesgo con o sin radioterapia
Trasplante complementaria.
En recaida quimiosensible
autólogo
Trasplante En recaidas luego de trasplante
alogénico autólogo (Posiblemente)Creado por: Mauricio Lema Medina -
Linfomas No Hodgkin
y Enfermedades Afines
Linfomas No Hodgkin
• Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos

• Compromiso nodal, extranodal o ambos
• Usualmente es una enfermedad sistémica
• Fenotipo B o T (pero no ambos)
• Fenotipo B es más común (> 80%)
Epidemiología Linfomas No Hodgkin
• Quinta neoplasia más común

• Duplicado su incidencia de 1973 – 2003
– SIDA ?
• Más común en hombres
• Más común en > 50 años
Factores Predisponentes para Linfoma No
Wiskott-Aldrich
Hodgkin
Ataxia telangiectasia
Genéticos Inmunodeficiencia combinada severa
Klinefelter
Chediak-Higashi
Químicos o Fenitoina
Dioxina, Fenoxiherbicidas
Medicament Radiación
os Quimioterapia antineoplásica previa
Epstein-Barr: Burkitt, Postrasplante, Primario del sisteman nervioso
central, Linfoma de Hodgkin, Algunos linfomas de células T
HTLV-I: Leucemia linfoma C. T del Adulto
Virus HIV: Linfoma difuso de células grandes, Linfoma tipo Burkitt
HCV: Linfoma linfoplasmocítico
Herpesvirus Humano 8: Linfoma primario de cavidades, Enfermedad
de Castleman multicéntrica
Bacteria Helicobacter pylori: MALT estómago
Tiroiditis de Hashimoto
Sindrome de Sjogren
Autoinmune
Sprue Celíaco
s Artritis reumatoidea
Lupus eritamatoso sistémico
SIDA
Inmunosupr
Inmunosupresión post-trasplante
esión Inmunosupresión congénita
Clasificación de las Neoplasias Linfoides de
la Organización Mundial de la Salud (WHO)
– Histología
– Inmunofenotipos
– Citogenética
– Marcadores moleculares
– Aspectos Clínicos
Linfoma No Hodgkin – Células B
Precursores •Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma
de células B Linfoblástico (Pre B) crónica (Célula B) /
•Leucemia Linfocítica
Linfoma linfocítico pequeño
•Leucemia prolinfocítica célula B
•Linfoma Linfoplasmocítico
•Linfoma de células B de la zona marginal
esplénica (con o sin linfocitos vellosos)
•Tricoleucemia
Neoplasias •Mieloma de células plasmáticas /
de células B Plasmocitoma
maduras •Linfoma de células B de la zona marginal
(Periféricas) extranodal tipo MALT
•Linfoma de las células del manto
•Linfoma Folicular
•Linfoma de células B de la zona marginal nodal
(con o sin células B monocitoides)
•Linfoma difuso de células B grandes
•Linfoma de Burkitt / Leucemia
Creado por:de célula
Mauricio de
Lema Medina -
Burkitt LemaTeachFiles© - 2004

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS
MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
% Estadío % Puntaje
E % Ann-Arbor % % de IPI OS5
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
Linfocítico 8 1 3 5
65 53 4 5 8 33 72 23 64 13 51
pequeño 3
1 7
Linfoplasmocítico 63 53 7 7 13 73 16 69 15 59
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
Extranodal MALT 9 8 1
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5
Folicular 59 42 28 42 45 48 7 72
8 5 6 1
1 7
Manto 63 74 7 9 28 64 23 54 23 27
3 1
Difuso de célula B 2 2 1 3
64 55 33 16 35 46 19 46
grande 5 9 3 3
Mediastinal de 1 5 3
37 34 3 38 3 52 37 11 50
células B grande 0 6 1
3 2 3
Burkitt 31 89 0 22 33 57 29 14 44
7 5 8
1 1 7
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 33 41 26 26
1 4 5
Anaplásico Células 1 3 1 3
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
Células T Periférico 61 55 8 50 36 17 52 31 25
2 5 5
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años.
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L
Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Linfoma No Hodgkin – Indolentes
•Curso largo •Leucemia Linfocítica crónica (Célula
(años) B) / Linfoma linfocítico pequeño
•Linfoma Linfoplasmocítico
•No curables •Linfoma de células B de la zona marginal
esplénica (con o sin linfocitos vellosos)
•El tratamiento •Linfoma de células B de la zona
tiene como marginal extranodal tipo MALT
objetivo la •Linfoma Folicular
paliación •Linfoma de células B de la zona marginal
nodal (con o sin células B monocitoides)
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan los
Tipo C s linfocitos
CD C B maduros
C C C F CD10 CD11
D10 mIg 5+ D43 D22 D23 D25 MC7 3 - c
LLC - + +
Inmunocit - ++ + - + -
oma
L.Prolinfoc ++ + + - + - -
ítica
L.C. - ++ - + + - + + + +
Vellosas
LELV ++ + + +
L. - ++ - - + -
Marginal
L. del ++ + + - - - -
Manto
L. ++ - - + - -
Folicular
Todos expresan marcadores Pan-B como CD19 y CD20, HLD DR Clase II, smIg: Inmunoglobulina en membrana.
LLC: Leucemia linfoide crónica, LELV: Linfoma esplénico con linfocitos vellosos. Los campos vacíos significa
que la expresión es variable
Linfoma Folicular
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
65 53 4 5 8 33 72 23 64 13 51
pequeño 3
1 7
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5 4 4
Folicular 59 42 28 42 7 72
8
1 5 6 1
7 5 8
Manto 63 74 7 9 28 64 23 54 23 27
3 1
64 55 33 16 35 46 19 46
grande 5 9 3 3
37 34 3 38 3 52 37 11 50
3 2 3
Burkitt 31 89 0 22 33 57 29 14 44
7 5 8
1 1 7
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 33 41 26 26
1 4 5
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
2 5 5
LINFOMA FOLICULAR
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin,
Aproximadamente 1% de las
Grupo neoplasias
Ejemplo de linfoma de bajo grado
Presentaci Linfadenopatía, megalias, citopenias,
ón
Inmunofen síntomas
Varía peroBexhibe CD 20
otipo
Pronóstico No es curable. Sobrevidas largas.
Tratamient Quimioterapia con CHOP +/-
o óptimo radioterapia
Trasplante Rituximab en recaida.
Controvertido. No estándar
autólogo
Trasplante Situaciones individualizadas
alogénico
Linfoma Folicular - Mixto de células
Linfoma No Hodgkin
Grandes – Agresivos y Muy Agresivos
Agresivos
(Muerte rápida Linfoma difuso de células B grandes y sus
sin tratamiento) variantes
Potencialmente
curables Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma
Linfoblástico (Pre B)
Tratamiento con
el fin de CURAR
Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de
Burkitt
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS
Factor NO0HODGKIN 1
Estadío (Ann Estadíos I y II, Estadíos III y IV
Arbor)
Desempeño Desempeño bueno Desempeño pobre
(ECOG)
Niveles de (0 y 1)
Valores normales (2-4) mayores
Valores
LDH que el normal
Compromiso < o igual a 1 sitio 2 o más sitios
extranodal
ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE

LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS
Puntaje total Grupo de Riesgo Sobrevida a largo
de
0-1IPI Bajo plazo
73%
2 Bajo-Intermedio 51%
3 Alto-Intermedio 43%
4-5 Alto 26%
Linfoma difuso de Células B
Grandes
Diffuse Large B-Cell Lymphoma
DLBCL
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
65 53 4 5 8 33 72 23 64 13 51
pequeño 3
1 7
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5
Folicular 59 42 28 42 45 48 7 72
8 5 6 1
1 7
Manto 63 74 7 9 28 64 23 54 23 27
3 1
Difuso de
2 2 1 3 3 4 1
célula B 64 55 33 16 46
5 9 3 3 5 6 9
grande
37 34 3 38 3 52 37 11 50
3 2 3
Burkitt 31 89 0 22 33 57 29 14 44
7 5 8
1 1 7
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 33 41 26 26
1 4 5
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
2 5 5
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas,
CreadoInpor:
Cecil Textbook
Mauricio ofMedina
Lema Medicine,
- L
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin,
Aproximadamente 1% de las neoplasias
Grupo Ejemplo clásico del linfoma Agresivo
Presentaci Linfadenopatía, megalias, citopenias,
ón
Inmunofen síntomas
Varía peroBexhibe CD 20
otipo
Pronóstico Curación en el 30%
Tratamient Quimioterapia con CHOP +/-
o óptimo radioterapia +/- Rituximab
Quimioterapia y trasplante autólogo en
recaida quimiosensible
Trasplante En recaida quimiosensible.
autólogo Posiblemente como parte del
Trasplante tratamiento inicial
Situaciones individualizadas
alogénico Creado por: Mauricio Lema Medina -
Tratamiento de Linfoma
Difuso de Células B Grandes
CHOP
Riesgo de mielosupresión - neutropenia
Hemograma / Toxicidad
Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina

50 mg/m2 + Vincristina 2 mg +
Prednisolona 100 mg QD x5 Creado por: Mauricio Lema Medina -
Mortalidad de 25-55% a largo
plazo
Terapia Biológica en Linfomas
No Hodgkin
Rituximab en Linfoma Difuso de
Células B Grandes
Rituximab
Anticuerpo monoclonal
humanizado contra el CD 20
Linfoma Difuso de Células B Grandes
Estadío IA Radioterapia
Quimioterapia
No Voluminoso campo
(CHOP-R) x 3-4 ciclos
(< 1/3 mediastino, < 10 cm) Comprometido
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia +/-
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia

Estadío III y IV Quimioterapia +/-

Estadío III y IV Quimioterapia

Quimioterapia +/-
Alto Riesgo o Radioterapia
Trasplante Autólogo
Recaida de Linfoma difuso de células B grandes
Recaida
Quimioterapia
De Salvamento
(ICE)
No Quimiosensible Quimiosensible
Trasplante de
Alotrasplante
células madres
Células madres
Hematopoyéticas
Hematopoyéticas
(Autólogo)
Linfoma tipo Burkitt /
Leucemia tipo Burkitt
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
65 53 4 5 8 33 72 23 64 13 51
pequeño 3
1 7
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5
Folicular 59 42 28 42 45 48 7 72
8 5 6 1
1 7
Manto 63 74 7 9 28 64 23 54 23 27
3 1
64 55 33 16 35 46 19 46
grande 5 9 3 3
37 34 3 38 3 52 37 11 50
3 2 3 5 2 1
Burkitt 31 89 0 22 33 44
7 5
1 1 8
7 7 9 4
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 33 41 26 26
1 4 5
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
2 5 5
LINFOMA TIPO BURKITT
Frecuencia 5% de los linfomas no Hodgkin
Grupo Ejemplo clásico del linfoma Muy
Presentaci Agresivo
Masa nodal o extranodal de
ón
Inmunofen crecimiento explosivo
Varía pero exhibe CD 20
otipo
Pronóstico Curación en el aproximadamente el
50% con quimioterapia intensiva
Tratamient Regimenes de quimioterapia intensivas
o óptimo similares a linfomas linfoblásticos y
leucemias linfoides agudas. Profilaxis al
Trasplante sistema nervioso
En recaida central requerida
quimiosensible
autólogo
Trasplante Situaciones individualizadas
alogénico
Linfomas especiales
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
65 53 4 5 8 33 72 23 64 13 51
pequeño 3
1 7
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5
Folicular 59 42 28 42 45 48 7 72
8 5 6 1
1 7 2 5 2
Manto 63 74 7 9 28 64 27
Difuso de célula B 3
2 2 1 1
3 3 4 3
64 55 33 16 35 46 19 46
grande 5 9 3 3
37 34 3 38 3 52 37 11 50
3 2 3
Burkitt 31 89 0 22 33 57 29 14 44
7 5 8
1 1 7
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 33 41 26 26
1 4 5
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
2 5 5
Linfoma del Manto
• 5-10% de los linfomas
• Adultos mayores
• Estadío avanzado con compromiso de la médula ósea
• Translocación t(11;14): Ciclina D1
• Fase leucémica en 20%
• Compromiso extranodal
• Pobre sobrevida
• Incurable con la tecnología contemporánea
• CD 5 positivo (CD 43 positivo)
Linfomas de Células T
Leucemias Linfoides
Mujer de 73 años, sin antecedentes médicos
de importancia excepto por hipotiroidismo
crónico. Consultó a su médico por nódulos
en el cuello que han ido creciendo a través
de los años por insistencia de una amiga
del club de bridge quien le contó una
historia horripilante de otra anciana a la
que le aparecieron las mismas lesiones en
el cuello y tres meses después estaba
muerta. La paciente en cuestión es
asintomática. El examen físico no muestra
otras anormalidades. El hemograma
muestra unos leucocitos de 30k / ul con
96% linfocitos – de apariencia normal. El
Continuo de las neoplasias
linfoides
Linfoma Linfocítico Pequeño Leucemia Linfoide Crónica
Compromiso de médula
Ósea
Ganglios Linfáticos
Hepatomegalia
Linfocitosis
Esplenomegalia
Disregulación humoral
Dos presentaciones de la misma entidad

La amiga de la amiga del club de
bridge… 75 años, sin antecedentes
médicos de importancia. Presentó
con cuadro de fiebre, debilidad,
linfadenopatías en el cuello y axilas
de crecimiento rápido. Al examen
físico se encontraron unas
adenopatías de 3 cm en el cuello y
de 2 cm ambas axilas. El hemograma
mostró unos leucocitos de 98k/ul,
hematocrito 30%, plaquetas de
30k/ul. El extendido de sangre
periférica no pudo ser interpretado
por la bacterióloga porque tenía un
Continuo de las neoplasias
linfoides
Linfoma Linfoblástico Leucemia Linfoide Aguda
Compromiso de médula
Ganglios Linfáticos
Ósea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfocitosis
Dos presentaciones de la misma entidad

Leucemia Linfocítica Crónica /
Linfoma Linfocítico Pequeño
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
Linfocítico 8 2
1 6
3 1
5
65 53 4 5 8 33 72 51
pequeño 1 3
7 3 4 3
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5
Folicular 59 42 28 42 45 48 7 72
8 5 6 1
1 7
Manto 63 74 7 9 28 64 23 54 23 27
3 1
64 55 33 16 35 46 19 46
grande 5 9 3 3
37 34 3 38 3 52 37 11 50
3 2 3
Burkitt 31 89 0 22 33 57 29 14 44
7 5 8
1 1 7
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 33 41 26 26
1 4 5
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
2 5 5
LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE
Frecuencia CRÓNICA
20-30% de las Neoplasias linfoides, Más
común por larga sobrevida
Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado
Presentació Varía desde linfocitosis asintomática hasta
n linfadenopatías y megalias
Inmunofenot Marcadores de células B como CD 20. Exhibe
ipo
Pronóstico CD5
No sepositivo
cura con la tecnología contemporánea
Tratamiento Observación en pacientes asintomáticos y sin
óptimo citopenias. Quimioterapia de intensidad
variable en pacientes con anormalidades
reales o inminentes: miniCHOP, Fludarabina
Trasplante sóla o enindicado
No está combinación
autólogo
Trasplante Pacientes cuidadosamente seleccionados
alogénico
Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica -
Estad Descripción Rai Sobrevid
ío a
0 Linfocitosis sóla mediana
14 años
I Linfocitosis y linfadenopatía
II Linfocitosis con esplenomegalia o 7.5 años
hepatomegalia (o ambas)
III Linfocitosis y anemia 2.5 años
IV (Hemoglobina < 11 gr/dL
Linfocitosis y trombocitopenia
(Plaquetas < 100.000/mm3
Leucemia Linfoide Aguda /
Linfoma Linfoblástico
Tipo de linfoma
dad ♂ B MO %
1 2 3 4 0/ 2/ 4/
65 53 4 5 8 33 72 23 64 13 51
pequeño 3
1 7
3 3
Marginal 3 2 3
60 48 2 19 14 44 48 8 74
1 1 3 4
Marginal Nodal 58 42 37 32 60 27 13 57
3 3 4 0
1 1 1 5
Folicular 59 42 28 42 45 48 7 72
8 5 6 1
1 7
Manto 63 74 7 9 28 64 23 54 23 27
3 1
64 55 33 16 35 46 19 46
grande 5 9 3 3
37 34 3 38 3 52 37 11 50
3 2 3
Burkitt 31 89 0 22 33 57 29 14 44
7 5 8
1 1 7 3 4 2
Linfoblástico T 28 64 0 21 50 26
1 4 5 3 1 6
34 69 53 13 61 18 21 77
grandes T 9 2 0 9
1 1 6
2 5 5
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy común
Presentación en niñosequimosis, petequias, palidez, fatiga y
Fiebre,
sangrado espontáneo, linfadenopatías
Inmunofenoti Varía – marcadores de células B con
po
Pronóstico marcadores de inmadurez
Curable en 20-40% según las diferentes series
Tratamiento Quimioterapia de combinación compleja que
óptimo incluye varias fases. Profilaxis del sistema
nervioso central con radioterapia y
quimioterapia intratecal. Requiere de
Trasplante quimioterapia de mantenimiento por varios
No está indicado
autólogo años
Trasplante Situaciones selectas
alogénico
FACTORES PRONÓSTICOS EN
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN
EdadADULTOS
< 60 años
Leucocitos < 30.000/mm3
Fenotipo T
Hiperdiploidía
Masa mediastinal (Usualmente células T)
Ausencia de t(9;22) o t(4;11) o t(8;14)
Varón de 63 años, constructor, casado y
con 3 hijos, con historia de hipertensión
arterial. Consulta por dolor lumbar
progresivo de 4 meses de evolución,
fatigabilidad, confusión, náuseas, y
constipación. El hemograma muestra un
hematocrito de 22% con una velocidad de
sedimentación globular de 112 mm / hora.
El recuento de plaquetas es normal, al
igual que el leucograma. El calcio sérico
es 14 mg/dL, La creatinina es 2.1 mg/dL
Mieloma múltiple y otras
discrasias de células plasmáticas
Paraproteinemias
Definición de una paraproteina
Una inmunoglobulina o cadena liviana
producida por la proliferación CLONAL de
células plasmáticas o linfocitos B
(Sinónimos: Banda M, pico M, banda

monoclonal, pico monoclonal, proteina
monoclonal)
Identificación de paraproteinas
• Electroforesis de proteinas séricas

• Inmunofijación
• Electroforesis de proteinas en la orina
Entidades con paraproteinas
- las 3 principales -
• Gammapatía monoclonal de significancia

incierta (MGUS – por su sigla en inglés)
• Mieloma múltiple
• Macroglobulinemia de Waldenstrom
Mieloma Múltiple
Mieloma Múltiple
Neoplasia de células plasmáticas
Paraprotinemia
Efectos Tumorales
Falla renal
Lesiones óseas
Hiperviscosidad
Falla medular
Amiloidosis
Plasmocitoma
Inmunosupresión
Célula Plasmática
Rouleaux
Extendido de sangre periférica en Mieloma avanzado

Plasmocitos
Aspirado de medula ósea en mieloma múltiple

Lesiones en sacabocados en el cráneo (líticas)
Fractura
en cuña de
vértebra
dorsal
Mieloma Múltiple
• Incidencia
– 3-6/100,000
– Edad mediana 60: M=F: Negros : Blancos 2:1
• Causa
– Desconocida
• Presentación
– Dolor óseo 60% Anemia 15% Renal 10% Azar
10% Otros 5%.
• Diagnosis
– 2 de (a) paraproteina (b) lesiones óseas (c)
Infiltrado plasmocitario en la medula ósea
Mieloma Múltiple
• Diagnóstico y Estadificación
– Electroforesis de proteinas plasmáticas, orina
– Inmunoglobulinas cuantitativas
– Calcio
– Hemograma
– Creatinina
– Serie ósea (Cráneo, columna, húmeros,
fémures y pelvis)
– Médula ósea
Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL
en la orina Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un
criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2
en paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Estadificación de Mieloma Múltiple – Salmon
Estadí Descripción Durie
o
I 1.Bajo nivel de proteinas M: IgG < 5 gramos/dL, IgA <
3 gramos/dL, Proteinas de Bence Jones en 24 horas <
4 gramos/dL
2.Lesiones óseas líticas ausentes o solitarias
II 3.Niveles
Intermedionormales
entre I yde
III hemoglobina, Calcio,
Inmunoglobulina (no M)
III Cualquiera de las siguientes:
•Alto nivel de proteinas M: IgG > 7 gramos/dL, IgA >
5 gramos/dL, Proteinas de Bence Jones en 24 horas >
12 gramos/dL.
•Múltiples lesiones líticas.
A • Hemoglobina
Creatinina < 8.5
sérica < de gramos/dL,
2 mg/dL Calcio sérico > 12
mg/dL
B Creatinina sérica > de 2 mg/dL
MIELOMA MÚLTIPLE
Presentació Dolor óseo, anemia, fracturas patológicas,
n
Inmunofenot hipercalcemia
Marcadores Kappa, Lambda. Pico monoclonal
ipo
Pronóstico M
No es curable. Sobrevida mediana varía
según estadío al diagnóstico y respuesta al
Tratamiento tratamiento
Quimioterapia con VAD seguido por
óptimo trasplante autólogo luego de altas dosis de
melfalán (único o doble), uso temprano y
prolongado de bisfosfonatos (Pamidronato,
Trasplante Zoledronato o Clodronato)
Parte del tratamiento inicial
autólogo
Trasplante No está indicado
alogénico
Mieloma Múltiple - Terapia
• Atacar la neoplasia
– quimio, trasplante
• Preservar los huesos
– bifosfonatos
• Tratar los problemas:
– huesos, anemia, infección, riñón, sangrado,
hiperviscosidad
• Prognosis:
– Incurable: Sobrevida mediana 30 meses
El riñón y el mieloma múltiple
• Obstrucción de los túbulos por las
cadenas livianas
• Daño de las células tubulares por las
cadenas livianas
• Depósitos de cadenas livianas
• Amiloidosis
• Hipercalcemia
Macroglobulinemia de Waldenstrom
(Paraproteinemia IgM)
Neoplasia linfoplasmocitoide
Efectos Tumorales
Paraprotinemia
Linfadenopatía
Hiperviscosidad
Esplenomegalia
Neuropatía
Falla medular
Macroglobulinemia de
Waldenstrom
• Incidencia:
– Cerca de 10% MM
– Ancianos
– Hombres / Mujeres: 2 / 2
• Síntomas:
– Hiperviscosidad, Sangrado, Neuropatía, Fatiga, Síntomas
visuales, Fenómeno de Raynaud
• Diagnóstico:
– Paraproteinemia IgM, Infiltrado linfoplasmocitoide
• Terapia:
– Hiperviscosidad, Quimioterapia
• Prognosis:
– Sobrevida larga si se trata la hiperviscosidad
Cuándo sospechar una
paraproteinemia?
• Falla medular
• Fracturas patológicas
• Hipercalcemia
• Dolor óseo
• Falla renal
• Linfomas plasmocitoides
• Sindrome de hiperviscosidad
Gammapatía monoclonal de
significancia incierta (MGUS)
• Paraproteina estable a concentraciones bajas

• No asociada a falla medular
• No causa inmunosupresión
• No asociada a lesiones óseas
• Recuento de plasmocitos en la médula ósea es
normal
Qué hacer si una paraproteina es
detectada?
• Manejo expectante si:
– El paciente es asintomático
– No hay linfadenopatía
– No hay esplenomegalia
– Hemograma normal
– Función renal normal
– Calcio sérico normal
– No elevada paraproteinemia
• Diagnóstico provisional de MGUS
– Reevalúe en unos meses
Leucemias
Leucemias Crónicas
Leucemias Crónicas
• Significado de la terminología
• Patología de la leucemia linfocítica crónica
• Características clínicas de la LLC
• Patología de la leucemia mieloide crónica
• Características clínicas de la LMC
• Casos clínicos
Qué son las leucemias?
• Cánceres de los leucocitos o sus
precursores
• Acumulación de las células malignas en la
médula ósea
• La leucocitosis puede ocurrir (o no)
Tipos de Leucemias
Aguda Crónica
no maduración más maduración más allá
allá de blastos de blastos
Linfocítica LLA LLC

ToB
Mieloide LMA LMC

Granulocitos, monocitos, eritrocitos,
plaquetas
Las Leucemias
• Leucemia linfoide crónica (CLL/LLC)
• Leucemia mieloide crónica
(CML,CGL/LMC)
• Leucemia mieloide aguda (AML/LMA)
• Leucemia linfoide aguda (ALL/LLA)
EL RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LEUCEMIAS
Recuento Diferencial
de
Glóbulos
Aguda Blancos Si recuento alto,
Bajo,
Normal o predominan las formas
Alto inmaduras (blastos). Si
normal o bajo, el
Crónica Alto recuento
Predminan delas
blastos
células
puede ser muymadura
de apariencia bajo
– blastos constituyen
menos del 10%
Leucemia Linfoide Crónica
•La leucemia más común en

adultos
•No afecta a niños
•Constituye aproximadamente
25% de las leucemias
Patología de la LLC
• Cambio genético en un clon de células B

• Falla en la apoptosis
• Acumulación de células neoplásicas
B B
B apoptosis
B B
HSC
B apoptosis
B
Patología de la LLC
• Acumulación de las células B

neoplásicas
– Linfocitosis
– Falla de la medula ósea
– Linfadenopatía
– Esplenomegalia
LLC – Aspectos Clínicos
• Hallazgo fortuito
• Falla medular
• Síntomas
– Pérdida de peso
– Sudoración nocturna
– Fiebre
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia y
hepatomegalia Creado por: Mauricio Lema Medina -
LLC - Diagnóstico
• Incremento en los linfocitos sanguíneos

• Demostrar un clon de células B con el
inmunofenotipo apropiado
– Análisis de los marcadores de membrana
– Estudios de genéticos de
inmunoglobulinas
Hemograma de LLC
WBC x 109/L 150.0 [4-11]
Hb g/L 98 [120-160]
MCV fl 87 [79-98]
Platelets x 109/L 48 [150-450]
Neuts x 109/L 1.5 [2-7.5]

Lymphs x 109/L 130.0 [1.5-4]
Monos x 109/L 0.5 [0.2-0.8]
Eos x 109/L - [0-0.7]
Basos x 109/L - [0-0.1]
Smudge cells x109 /L 28.0 [0]
Film Comment: appearances suggest CLL

Linfocitos
Smudge cells
Linfocitos
Inmunofenotipo
• Normal • CLL
– CD3 85% – CD3 10%
– CD5 84% – CD5 100%
– CD19 15% – CD19 90%
– kappa 9% – kappa 87%
– lambda 6% – lambda 3%
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan
los linfocitos B maduros
Tipo C s CD C C C C F C C
LLC D10
- mI 5+ D43
+ D22 D23
+ D25 MC7 D10
- D11
g 3 c
Inmunocito - ++ + - + -
ma
L.Prolinfocí ++ + + - + - -
tica
L.C. - ++ - + + - + + + +
Vellosas
LELV ++ + + +
L. Marginal - ++ - - + -
L. del ++ + + - - - -
Manto
L. Folicular ++ - - + - -
Todos expresan marcadores Pan-B como CD19 y CD20, HLD DR Clase II, smIg: Inmunoglobulina en
membrana. LLC: Leucemia linfoide crónica, LELV: Linfoma esplénico con linfocitos vellosos. Los campos
vacíos significa que la expresión es variable
Genes de inmunoglobulina
• El clon puede ser demostrado por

– Southern blotting
– PCR
LLC - Complicaciones
• Falla en la inmunidad celular y humoral
– Infecciones oportunistas
• eg herpes, pneumocystis, bacteria, fungi
• Enfermedad autoinmune
– Anemia Hemolítica autoinmune
(anticuerpos Ig G)
– Trombocitopenia Inmune
– Aplasia pura de células rojas
LLC – Principios de tratamiento
• Incurable
• No requiere tratamiento en pacientes
sin síntomas y sin falla medular
• Control de la enfermedad con
quimioterapia es el objetivo en
pacientes sintomáticos
Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica -
Estadí Descripción Rai Sobrevi
o da
0 Linfocitosis sóla median
14 años
a
I Linfocitosis y linfadenopatía
II Linfocitosis con esplenomegalia o 7.5 años
hepatomegalia (o ambas)
III Linfocitosis y anemia 2.5 años
IV (Hemoglobina < 11 gr/dL
Linfocitosis y trombocitopenia
(Plaquetas < 100.000/mm3
LLC – Sobrevida mediana
(años)
• Temprana – Linfocitosis (> 10)

• Intermedio - Con linfadenopatía, o
hepatoesplenomegalia (7)
• Avanzada – falla medular (2.5)
LLC – Causas de la muerte
• No relacionado
• Infección
• Falla medular
• Transformación
LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE
Frecuencia CRÓNICA
30% de las Neoplasias linfoides, Más común
por larga sobrevida
Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado
Presentació Varía desde linfocitosis asintomática hasta
n linfadenopatías y megalias
Inmunofenot Marcadores de células B como CD 20. Exhibe
ipo
Pronóstico CD5
No sepositivo
cura con la tecnología contemporánea
Tratamiento Observación en pacientes asintomáticos y sin
óptimo citopenias. Quimioterapia de intensidad
variable en pacientes con anormalidades
reales o inminentes: miniCHOP, Fludarabina
Trasplante sóla o enindicado
No está combinación
autólogo
Trasplante Pacientes cuidadosamente seleccionados
alogénico
Leucemias Mieloides Crónicas
Una neoplasia de las células madres.

Una enfermedad de 2 fases
B
LSC
bcr/abl
T
G
HSC
MSC
P
Patología de la LMC
• Fase Crónica
– Acumulación de células mieloides
• Médula ósea
• Sangre periférica
• Bazo e hígado
• En otras partes
• Fase Acelerada
– Cambios genéticos adicionales en las
células madres que llevan a una
transformación aguda (LMA)
CML – Recuento Sanguíneo
WBC x109/L 122.0 [4-11]
Hbg/L 98.5 [120-160]
MCVfl 87 [79-98]
Platelets x 109/L 843 [150-450]
Neuts x 109/L 80.0 [2-7.5]

Lymphs x 109/L 2.0 [1.5-4]
Monos x109/L 2.0 [0.2-0.8]
Eos x 109/L 1.0 [0-0.7]
Basos x109/L 5.0 [0-0.1]
Blasts x 109/L 2.0 [0]

Promyelocytes x109/L 4.0 [0]
Myelocytes x 109/L 20.0 [0]
Metamyelocytes x109/L 4.0 [0]
Nucleated RBC x 109/L 2.0 [0]
FilmComment: appearances suggest CML

neutrófilo
basófilo
mielocitos
metamielocitos
Peter Nowell
The Philadelphia Chromosome
The findings suggest a causal
relationship between the chromosome
abnormality observed and chronic
granulocytic leukemia
1960
The Philadelphia Chromosome
1973
Janet Rowley
abl probe
LMC – Características
Clínicas
• 20-40 años de edad

• Pérdida de peso, sudoración
• Esplenomegalia
• Gota
• Hallazgo aleatorio
Diagnóstico de LMC
• Recuento de blancos
• Esplenomegalia
• Análisis genético
LMC – Análisis Genético
• Estudio de bcr/abl fusion mRNA (RT-PCR)

• Citogenética clásica en la medula ósea
LMC – Fase acelerada
• Inevitable
• Ocurre con una mediana de 3 años
después del diagnóstico
• Crisis blástica (2/3 mieloblástica, 1/3
linfoblástica)
• Rápidamente fatal a pesar del tratamiento
LMC – Principios de tratamiento
• Controlar y prolongar la fase crónica

– alpha interferon + quimioterapia
– imatinib mesylate
– quimioterapia (hydroxyurea)
• Erradicar el clon maligno (curativo)
– Alotrasplante
– alpha interferon ?
– imatinib mesylate ?
Imatinib mesylate
(Gleevec – STI-571)
H H
N
N N N
N
N O
A 2-phenylaminopyrimidine
N
Pronóstico - LMC
(Sobrevida Mediana en Años)
• Sin tratamiento (3)

• Quimioterapia supresora (4)
• Interferon + quimioterapia (6)
• Trasplante (5+)
• Imatinib mesylate ?
Stem Cell Transplantation in CML
Hansen JA, N Engl J Med 1998;338:962-8

Survival of Patients with CML Treated with
Interferon Alfa-2a or Conventional
Chemotherapy (Hydroxyurea or Busulfan)
The Italian Study; NEJM, 1994 -- Vol. 330, No. 12

The ‘French Study’ - Interferon Alfa-2b Combined with
Cytarabine versus Interferon Alone in CML
N Engl J Med 1997;337:223-9

IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Frecuenci 0.5% de las neoplasias
a
Presentaci Esplenomegalia, hiperviscosidad,
ón incidental en un hemograma
Citogenéti Cromosoma Philadelphia positivo
ca t(9;22), bcr-abl expresado
Pronóstico Posiblemente se cura con trasplante
alogénico. No se sabe si se cura o no
Tratamien con imatinib con diferentes agentes.
Citoreducción
to óptimo Posteriormente considerar trasplante
alogénico, imatinib o interferon +
Trasplante citarabina
No está indicado
autólogo
Trasplante Como parte del tratamiento inicial si
alogénico es posible Creado por: Mauricio Lema Medina -
Leucemias Aguda
• Acumulación de blastos en la medula ósea
Significado de leucemia aguda
en adultos
• Una urgencias hematológica
• Usualmente fatal en semanas o meses sin
quimioterapia
• Alta mortalidad por el tratamiento o por la
enfermedad
• Interconsulta a hematología si se
sospecha leucemia aguda
LMA vs LMC
• Extendido de sangre periférica

Mieloides LMC LMA normal
blastos 
promielocitos
mielocitos
metamielocitos
bandas
neutrofilos  
Clasificacion de Leucemias
Agudas
LLA LMA
• Niños • > Adultos
• M>F • M>F
• Curación en el 70%
en niños • Curable en 30%
• Curación en adultos
<30%
Principios de Leucemogénesis
• Multiples pasos
• La células neoplasica es una células madre
multipotencial o precursor mieloide temprano
• Disregulación del crecimiento y diferenciación
celular
• Proliferación de un clon maligno en estadío
temprano y con bloqueo en la maduración
Causas de leucemia aguda
• Idiopatica (la mayoría)
• Enfermedades hematológicas de base
• Drogas y químicos
• Radiación ionizante
• Virus
• Factores hereditarios y genéticos
Manifestaciones Clínicas
• Síntomas debido a:
– Falla medular
– Infiltración tisular
– Leucostasis
– Síntomas constitucionales
– Otros (CID)
• Duración corta de síntomas
Falla medular
• neutropenia:
– Infecciones y sepsis
• anemia:
– fatigue, palidez
• trombocitopenia:
– Sangrado
Infiltración de tejidos y órganos
• Bazo, hígado y GL agrandados
• Hipertrofia gingival
• Dolor óseo
• Otros órganos: CNS, piel, testiculo
Leucostasis
• Acumulación de blastos en la
microcirculación afectando la
microcirculación
• Pulmones: hipoxemia, infiltrados
pulmonares
• SNC: stroke
• WBC > 50 x 109/L
Síntomas Constitucionales
• Fiebre y sudoración (Común)
• Pérdida de peso (menos común)
Características de laboratorio
• WBC usualmente elevado pero puede ser
normal o bajo
• Blastos en sangre periférica
• Anemia normocítica
• Trombocitopenia
• CID
• > 20% de blastos en MO
Médula Ósea en Leucemia
Aguda
• Necesaria para el diagnóstico

• Útil para determinar el tipo
• Útil para el pronóstico
Distinción de LMA de LLA
• Microscopía de luz
– LMA: Auer, gránulos citoplásmicos
– LLA: no Auer rods ni granulos.
• Tinciones especiales (cytochemistry)
• Citometría de flujo
LMA
Bastones de Auer en LMA
LLA
TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA
FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN
Nombre de la LEUCEMIAS
Tipo de Leucemia
tinción
Mieloperoxidasa Células Mielomonocíticas
(MPO)B (SBB)
Sudán Negro Células Mielomonocíticas
Esterasa de Células Granulocíticas y sus
cloroacetato (SE)
Esterasa alpha blastos
Células Monocíticas
naftilbutirato (NSE)
PAS en bloques Linfoblastos, eritroblastos
PAS en parches Células Mieloides
TdT La mayoría de los linfoblastos,
algunos mieloblastos
Fosfatasa ácida Leucemia de Células Vellosas
resistente a tartrato
Fosfatasa alcalina Baja en leucemia mieloide crónica
leucocitaria
Azul de prusia Anemia refractaria con
sideroblastosLemaTeachFiles©
en anillo - 2004
CORRELACIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL
INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS
Inmunohistoquímica Inmunofenotipo
Clasificació
n del FAB
M0 MPO-, SBB-, SE-, NSE- CD13, CD33, HLA DR,
M1 MPO+, SBB+, SE+, NSE- icMPO, TdT+/-HLA DR,
CD13, CD33,
M2 MPO+, SBB+, SE+, NSE- icMPO
CD13, CD33, HLA DR,
M3 MPO+, SBB+, SE+, NSE- icMPO
CD13, CD33, icMPO
M4 MPO+, SBB+, SE+, NSE+ CD13, CD33, HLA DR,
M5 MPO+/-, SBB+, SE-, NSE+ icMPO, CD14 HLA DR,
CD13, CD33,
M6 MPO+, SBB+, PAS+ icMPO, CD14
CD13+/-, CD33+/-, icMPO,
M7 MPO-, SBB+/-, PAS+ Glicoforina
CD33, CD41, CD61, icMPO
L1, L2 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, CD10+/-, sIg-
L3 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, sIg+, Kappa o Lamda
LLA de células MPO-, SBB-, PAS+ CD3+/-, icCD3+
T
Abreviaturas: MPO: Mieloperoxidasa, SBB: Sudán negro B, SE: Esterasa específica, NSE:
Esterasa no específica, PAS: Periodic Acid-Shiff, ic: Intracelular
Tratamiento de las leucemias
El tratamiento es dictado por:
• Tipo (LAM vs LLA)
• Edad
• Intención curativa vs paliativa
Principios de tratamiento
• Quimioterapia de combinación
– El primer objetivo es remisión completa
– Tratamiento subsiguiente es para evitar
recaidas
• Terapia médica de soporte
– Transfusiones, antibióticos, nutrición
• Apoyo psicosocial
– Paciente y familia
Quimioterapia para leucemias agudas
• Fases del tratamiento del LLA

– Inducción
– Intensificacion
– Profilaxias del SNC
– Mantenimiento
• Tratamiento del LMA
– Inducción
– Consolidación
Trasplante de Médula Ósea
• Permite el “rescate” de terapia por lo
demás demasiado tóxica
• Ventaja adicional del efecto injerto contra
leucemia en trasplantes alogéneicos
• El trasplante alogénico es más eficaz pero
más tóxico
LMA
< 55 años
Donante + Donante -
Inducción 7 + 3 Inducción 7 + 3
+ / - HiDAC x1
+ / - HiDAC x1 HiDAC x 4
Alotrasplante Autotrasplante
LMA
> 55 años
Inducción con Citarabina

Daunorubicina – Idarubicina - Mitoxantrona
55 – 69 años > 69 años
+ / - HiDAC x1 HiDAC x 1-2 HiDAC x 1-2

(1.5 g/m2 cada 12 h (1.5 g/m2 cada 12 h
x 6 días ) x 6 dosis )
Autotrasplante
Categorías Pronósticas en
LMA
Dastague N, Payen C, Lafage-Pochitaloff M, et al.
Prognostic significance of karyotype in de novo adult acute
myeloid leukemia. The BGMT group.
Leukemia 1995;9:1491–8.
Eficacia del alotrasplante de CMH por grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo bajo:
– Alotrasplante no incrementa la sobrevida comparada con

quimioterapia consolidativa
– t(8:21), inv 16
• No ventajas con el alotrasplante
– APL
• Alotrasplante inferior a quimioterapia
de riesgo en LMA
• Riesgo estándar:
– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre de

enfermedad en los pacientes con riesgo estándar tratados con
alotrasplante, pero no incremento en la sobrevida global.
– Recomendaciones de alotrasplante no claramente definidas en

este grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo alto:
– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre de

enfermedad en los pacientes con riesgo estándar tratados con
alotrasplante con un incremento en la sobrevida
– La quimioterapia consolidativa y el trasplante autólogo son

generalmente poco eficaces en este grupo de pacientes
Citogenética Conocida / < 55 años
Donante +
Quimioterapia de inducción
Riesgo Riesgo Riesgo

Bajo estándar Alto
Quimioterapia ... AloTCMH

Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al. Karyotypic analysis predicts outcome
of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a
Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood.
2000;96:4075-4083.
Pronóstico
LMA adulto
Edad CR DFS
<60 75% 30%
>60 50% 5%
LLA adulto
similar o peor que LMA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y
sangrado espontáneo
Inmunofenot MPO positiva, CD 33 positiva, CD 13 positiva
ipo
Pronóstico Curable en un 30% de los casos. Pronóstico
depende de la citogenética
Tratamiento Quimioterapia de inducción con 7+3 seguida
óptimo por trasplante autólogo si tiene donante
histocompatible. Quimioterapia con 7+3
seguida por quimioterapia con citarabina de
altas dosis x 4 seguida por recolección de
Trasplante células madreseficaz
Posiblemente hematopoyéticas en primera
luego de segunda
autólogo remisión
remisión en casos seleccionados
Trasplante Como parte del tratamiento inicial o luego de
alogénico primera recaida cuando es posible
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy
Presentació común
Fiebre, en niños
equimosis, petequias, palidez, fatiga y
n sangrado espontáneo, linfadenopatías
Inmunofenot Varía – marcadores de células B con
ipo
Pronóstico marcadores de inmadurez
Curable en 20-40% según las diferentes
Tratamiento series
Quimioterapia de combinación compleja que
óptimo incluye varias fases. Profilaxis del sistema
nervioso central con radioterapia y
quimioterapia intratecal. Requiere de
Trasplante quimioterapia de mantenimiento por varios
En casos seleccionados
autólogo años
Trasplante En casos seleccionados
alogénico
4 mensajes:
• Leucemia aguda = Demasiados blastos
en la médula ósea
• 2 categorías principales: LMA vs LLA
• Urgencia hematológica
• Pronóstico pobre en adultos pero bueno
en niños

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Malignidades del Tejido

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Progenitores B Célula B naive

Linfoma del manto

Progenitores B Célula B naive

Leucemia Linfoide Aguda

Progenitores B Célula B naive

Burkitts Células B memoria

Leucemia Linfoide Crónica

Progenitores B Célula B naive

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•Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%

•Linfoma Folicular: 20-30%

•Linfoma de células del manto: 5-10%

•Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%

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Imagen de otros sitios afectados (si aplica)

Otros tests para valorar si el paciente puede

Pruebas de función hepática, Renal

ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• t(14;18): Linfoma folicular / otros (bcl-2)

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• Expansión ordenada – contigua

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Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin

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Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia

Estadío III y IV Quimioterapia +/-

Estadío III y IV Quimioterapia

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• Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos

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• Quinta neoplasia más común

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Burkitt LemaTeachFiles© - 2004

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ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE

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Riesgo de mielosupresión - neutropenia

Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina

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Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia