Analgesia para trabajo de parto

EL PARTO puede dividirse en 3 estadios: Primer estadio: fase latente lenta y una fase activa rpidamente progresiva. Segundo estadio: dilatacin cervical completa a expulsin del producto. Tercer estadio: de la expulsin del producto a la expulsin de la placenta.

Alumbramiento

VIAS DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Plexo hipogstrico Hipogstrica derecha e izquierda Nervio hipogstrico superior Plexo artico Nervios ovricos

Plexo sacro

Analgesia para el trabajo de parto

REPERCUSIN MATERNO-FETAL DEL DOLOR

HIPERVENTILACIN MATERNA

VM (de 75% a 150% en 1 fase y de 150% a 300% en 2 fase) Hipocapnia y alcalosis respiratoria Aumenta pH y Disminuye pO2 fetal.
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aumento del GC (aumento de Psistlica y FC) trabajo del VI y > consumo de O2.
AUMENTO ACTIVIDAD ADRENRGICA

Descarga de catecolaminas endgenas (cortisol, ACTH).

 Pueden alterar el flujo sanguneo teroplacentario, incidiendo sobre el intercambio gaseoso, la oxigenacin fetal y del recin nacido. TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD UTERINA: disminucin de la actividad uterina, parto prolongado y trazados anormales de FCF.
ACTIVIDAD UTERINA Y PROGRESIN DEL PARTO

Prolongacin de 1 y 2 fase de parto (diferencia de 30 minutos entre ambos grupos) Necesidad de oxitcicos. Partos instrumentados. No diferencias en el porcentaje de cesreas.

COMIENZOS DE LA ANESTESIA-ANALGESIA OBSTTRICA

Professor James Young Simpson (1811 1870) "All pain is per se and especially in excess, destructive and ultimately fatal in its nature and effects." Pionero en el uso del TER para la analgesia obsttrica

John Snow (1813 - 1858) Parto de la Reina Victoria con CLOROFORMO en 1853.

Analgesia para el trabajo de parto

Caractersticas del analgsico ideal:
Seguridad materna y del feto Fcil administracin Inicio rpido y predecible Control materno en el trabajo de parto Analgesia en todas las etapas Mantener el esfuerzo materno Facilitar el nacimiento sin procedimiento invasivos

TECNICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR PRODUCIDO POR EL PARTO Tcnicas psicolgicas y no farmacolgicas. Anestesia inhalatoria. Anestesia sistmica. Anestesia local. Anestesia regional.

Analgesia para el trabajo de parto

Soporte durante trabajo de parto (Doula)

Cochrane: Disminucin de analgesia, partos instrumentados o cesreas, mejora de Apgar

TECNICAS PSICOLOGICAS Y NO FARMACOLOGICAS

Preparacin prenatal

Definir el rol de la madre en el trabajo de parto y ensearle a asumirlo

 Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)

Emite corrientes de bajo voltaje. Los pulsos elctricos estimulan las vas nerviosas en la mdula espinal las cuales bloquean la transmisin del dolor.

No diferencias en la intensidad del dolor y el uso de analgsicos

Analgesia para el trabajo de parto

Acupuntura

Nivel de relajacin y solicitud de epidural

Analgesia para el trabajo de parto

Aromaterapia

Analgesia inhalatoria
ON(50%) + O2 30- 40% alivio del dolor

Instruir a la mujer hacer inspiraciones lentas y profundas.

Retirar la mascarilla entre contracciones y alentar a la mujer a

respirar normalmente.

El mdico debe mantener contacto verbal con la paciente. Explicar de que el dolor posiblemente no se elimine, pero el gas debe proveer alivio.

Asegurar

acceso intravenoso, la oximetra del pulso

y la

recuperacin de los gases exhalados. Usar con precaucin despus de la administracin de opioides.

Analgesia sistmica
Opiodes
Atraviesan la placenta. Efecto depresor neonatal potenciado por la hipoxia. Efecto depresor fetal se potencia con:

Analgsicos Hipnticos y sedantes Hipotensin Parto prolongado Sufrimiento fetal

La eficacia depende de: Dosis. Momento y ritmo de administracin. Va de administracin.

No efecto depresor sobre la actividad uterina

Mayor efecto sobre primparas. Disminucin de la secrecin alfa adrenrgica.

Disminucin del trabajo de parto Meperidina Fentanyl PCA (analgesia controlada por el paciente) Remifentanyl

MEPERIDINA: Efectivo durante 1 fase de trabajo de parto Analgesia en 5-10 min IV (25-50 mg) o en 4050 min IM (50-100 mg) Duracin efecto analgsico de 3-4 horas Atraviesa barrera placentaria Su metabolito activo (normeperidina) atraviesa BP y tarda 62 h en eliminarse (depresin respiratoria fetal y alteracin de pruebas neuroconductuales en el RN)

FENTANILO: Alternativa en pacientes en que se contraindique la analgesia neuroaxial. Bolus de 25-100 g o PCA (> riesgo de acumulacin). No altera el estado clnico de RN, segn el Apgar, la gasometra arterial y las pruebas neuroconductuales. PCA Existen mdicos que recomiendan el uso de opioides con aparatos de analgesia controlados por la paciente.

REMIFENTANILO:
Agonista de vida1/2 corta que se metaboliza por esterasas plasmticas y tisulares Escasa transferencia placentaria (mnima exposicin fetal)

Estudios recientes demuestran resultados analgsicos

satisfactorios con mnimos efectos neonatales: Remifentanilo en PCA en bolos de 0.2-0.8 g/kg con cierre de 10

minutos.
Bolos de 0.4 g/kg con cierre de 1 minuto o PCA de 0.05 g/kg/min con bolos de 25 g y cierre de 5 minutos. Uso prolongado (durante 34 horas) en mujer en trabajo de parto.

INFILTRACION LOCAL DEL NERVIO PUDENDO

Analgesia regional

Utilizada ampliamente durante el trabajo de parto por las siguientes ventajas Mantenerse la paciente consciente, para cooperar activamente. No predispone a la broncoaspiracin materna ni a la depresin fetal.

Analgesia para el trabajo de parto

Analgesia regional
Indicaciones
Solicitud materna Desordenes hipertensivos Enfermedad medica preexistente Presentacin fetal anormal Cesrea previa Trabajo de parto prolongado Deterioro del estado fetal

Analgesia para el trabajo de parto

Analgesia regional
Contraindicaciones
Rechazo materno Coagulopata Infeccin local o sistmica Hipovolemia no corregida Falta de recursos

Analgesia para el trabajo de parto

Analgesia epidural Bloqueo sensitivo selectivo Epidural mvil Combinacin opioides Disminucin concentraciones de AL

ANALGESIA EPIDURAL:

Disminuye las concentraciones plasmticas de catecolaminas maternas. Mejora perfusin uteroplacentaria y la actividad uterina. Rompe el crculo hiperventilacin hipoventilacinsecundario al dolor. No aumenta la incidencia de cesreas.

ANALGESIA EPIDURAL: OP + AL: mejora la calidad y la duracin de la analgesia, sin incrementar efectos adversos fetales o en RN. Mantenimiento de la analgesia no hay diferencias en la eficacia analgsica de bajas concentraciones de AL + OP comparado con altas concentraciones de AL sin opioides. OP + AL: permite menores concentraciones de AL para proporcionar igual calidad analgsica. Menor incidencia de bloqueo motor que el uso de dosis elevadas de AL sin opioide.

ANALGESIA COMBINADA INTRADURAL-EPIDURAL:

Inicio de accin ms rpido. Mayor frecuencia de prurito. Inicio precoz de la analgesia comparada con la epidural. No aumenta el riesgo de efectos adversos fetales o neonatales. Se recomienda esta tcnica cuando se quiere lograr un rpido y efectivo inicio de la analgesia en el trabajo de parto.

ANESTESIA INTRADURAL DOSIS UNICAS DE OPIOIDES CON/SIN AL: Proporcionan analgesia efectiva sin aumentar las complicaciones neonatales Comparada con opiodes parenterales: Mejor analgesia No aumentan la duracin del trabajo de parto, ni disminuyen la probabilidad de parto espontneo ni aumentan efectos adversos fetales o neonatales No mayores efectos adversos maternos.

Mezcla AL+ OP:

Mejoran la analgesia

No disminuye la probabilidad de parto espontneo y no aumenta el riesgo fetal o neonatal El bloqueo motor es mayor si se aaden AL y no hay consenso en cuanto a si aumentan la duracin del trabajo de parto

ANALGESIA NEUROAXIAL
SUPERIOR AL RESTO DE LAS TCNICAS IV BENEFICIOS MATERNO-FETALES MENOS EFECTOS FETALES Y NEONATALES MAYOR SATISFACCIN MATERNA NO AUMENTA EL PORCENTAJE DE CESREAS PUEDE AYUDAR A ACELERAR EL PARTO.